延續(xù)性護理對肺癌病人干預(yù)效果的Meta分析

， ，，

肺癌是威脅人類健康和生命的惡性腫瘤之一[1]，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：近年來，全球肺癌發(fā)病率及死亡率居高不下，由于長期大量吸煙，有地區(qū)肺癌發(fā)生呈年輕化趨勢[2]。放射性治療及化學治療是治療晚期肺癌的主要方式，但其嚴重的不良反應(yīng)往往會引起病人焦慮、恐懼等負性情緒，進而影響治療效果及病人生存質(zhì)量[3]。延續(xù)性護理是通過電話、網(wǎng)絡(luò)、實地造訪等形式維護病人院后健康的一種新型護理模式，它通過一系列的行動設(shè)計，確保病人從住院期間的不同科室到回歸家庭的過程中均能得到良好的協(xié)作性與連續(xù)性護理，其內(nèi)容包括住院期間由住院護士制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診以及病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪和健康指導(dǎo)[4]。近年來，延續(xù)性護理模式在臨床護理中廣泛應(yīng)用[5-8]，但應(yīng)用效果未得到系統(tǒng)評價。本研究采用Meta分析方法對延續(xù)性護理在肺癌病人中的干預(yù)效果進行評價，旨在為進一步開展肺癌病人的延續(xù)性護理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 研究類型

國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)延續(xù)性護理對肺癌病人干預(yù)效果的隨機對照試驗(RCT)，基礎(chǔ)治療措施、常規(guī)護理和延續(xù)性護理的內(nèi)容、持續(xù)時間不限,無論是否采用盲法或分配隱藏。

1.1.2 研究對象

所有研究對象經(jīng)病理學和細胞學確診為肺癌[2]。

1.1.3 干預(yù)措施

在接受常規(guī)治療如手術(shù)、化療等的基礎(chǔ)上，試驗組采用延續(xù)性護理，對照組采用常規(guī)護理。

1.1.4 結(jié)局指標

以病人生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、生存質(zhì)量、焦慮、抑郁、遵醫(yī)用藥率、合理生活方式率、并發(fā)癥發(fā)生率作為評價指標。①生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況均采用肺癌患者生存質(zhì)量調(diào)查測定量表(Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung，F(xiàn)ACT-L)子量表進行評估。FACT-L量表共包括5個維度、36個條目。各條目均采用Likert 5級評分法，得分越高，表明病人生存質(zhì)量越好[9]。②生存質(zhì)量采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)進行評估，量表由歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)，已進行中文版修訂，且具有較好的信度、效度及反應(yīng)度[5]，量表共30個條目，包括5個功能領(lǐng)域(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能及社會功能)、3個癥狀領(lǐng)域(疲乏、疼痛及惡心嘔吐)、1個總體健康狀況和6個單一條目(氣促、食欲喪失、失眠、便秘、腹瀉及經(jīng)濟困難)?？傮w健康狀況的回答選項分為7個等級，1級代表極差，7級代表極好，分別計為1分～7分；其他條目的回答選項采用4級分類法計為1分～4分。功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分越高，表明功能狀況和生存質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域和各單一條目得分越高，表明癥狀或問題越多，生命質(zhì)量越差[9]。

1.1.5 排除標準

①兩組間均衡性差、無可比性、自身對照、歷史對照研究；②綜述、質(zhì)性研究、動物性實驗、藥理性研究；③研究對象除肺癌基礎(chǔ)性疾病外伴有惡性腫瘤、明顯精神病史及其他器質(zhì)性病變；④不能提供有效結(jié)局指標或數(shù)據(jù)錯誤、統(tǒng)計方法有誤的文獻；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻；⑥低質(zhì)量文獻。

1.2 檢索策略

以延續(xù)性護理、延續(xù)護理、延續(xù)性護理模式、連續(xù)護理、連續(xù)性護理、護理干預(yù)、肺癌、干預(yù)效果為檢索詞檢索維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)；以continuous nursing intervention、continuous nursing、transitional care、continuing care、lung cancer、lung carcinoma為檢索詞檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library。檢索時間均為建庫至2017年1月。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名評價員以互盲的形式獨立瀏覽標題、摘要，選取符合本研究主題的文獻,意見產(chǎn)生分歧時討論或征求第3方意見解決。采用統(tǒng)一表格提取納入文獻的研究數(shù)據(jù)，包括：作者、發(fā)表時間、樣本量、年齡、分組方法、肺癌類別、干預(yù)方法、干預(yù)時間、結(jié)局指標。

1.4 質(zhì)量評價

使用改良后的JADAD量表進行質(zhì)量評價。最高分為7分，最低分為0分。1分～3分為低質(zhì)量，4分～7分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3.1統(tǒng)計軟件將資料進行定量綜合。計數(shù)資料采用相對危險度(risk ratio，RR)表示；計量資料單位一致時采用加權(quán)均方差(mean difference，MD)表示，單位不一致時采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD)表示。區(qū)間估計用95%置信區(qū)間(CI)表示。各研究間進行異質(zhì)性檢驗，P>0.1，I2≤50%時，認為研究結(jié)果異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；P≤0.1，I2>50%時，認為研究結(jié)果異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。若無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。整合結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。本研究采用漏斗圖粗檢發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到相關(guān)文獻201篇，剔除重復(fù)文獻后獲得107篇，閱讀主題和摘要后，納入文獻57篇。仔細依照納入標準和剔除標準最終納入RCT文獻13篇[5-8,10-18],共1 161例病人被納入Meta分析，其中試驗組583例，對照組578例，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的文獻質(zhì)量評價

較高質(zhì)量文獻5篇，較低質(zhì)量文獻8篇，見表2。文獻風險偏倚檢驗結(jié)果見圖2。

表2 納入研究的文獻質(zhì)量評價

圖2 文獻風險偏倚檢驗

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 生理狀況

8項研究[7-8，10,12,14-15,17-18]報道了生理狀況得分,研究間異質(zhì)性較大(χ2=126.81,I2=94%,P<0.000 01)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人生理狀況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.98,95%CI(1.20,2.76),P<0.000 01]，但由于研究間異質(zhì)性較大，應(yīng)謹慎看待結(jié)果，見圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖3 生理狀況得分的Meta分析

2.3.2 社會/家庭狀況

6項研究[8，10,12,14,17-18]報道了社會/家庭狀況得分,研究間存在異質(zhì)性(χ2=11.16,P=0.05，I2=55%),采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人社會/家庭狀況得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.04,95%CI(0.76,1.32),P<0.000 01]，見圖4。

圖4 社會/家庭狀況得分的Meta分析

2.3.3 情感狀況

6項研究[8,10,12,14,17-18]報道了情感狀況得分，研究間異質(zhì)性較大(χ2=63.87,P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人情感狀況得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.36,95%CI(0.67,2.05),P<0.000 1]，見圖5。

圖5 情感狀況得分的Meta分析

2.3.4 生存質(zhì)量

5項研究[8,10,16-18]報道了生存質(zhì)量得分，研究間存在異質(zhì)性(χ2=9.96,P=0.04,I2=60%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人生存質(zhì)量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義[MD=11.85,95%CI(7.82,15.87),P<0.000 01]，見圖6。

圖6 生存質(zhì)量得分的Meta分析

2.3.5 焦慮

3項研究[5,11,16]報道了焦慮自評量表得分，研究間異質(zhì)性(χ2=1.14,P=0.57，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計學意義[MD=-5.91，95%CI(-6.77,-5.05),P<0.000 01]，見圖7。

圖7 焦慮自評量表得分的Meta分析

2.3.6 抑郁

3項研究[5,11,16]報道了抑郁自評量表得分，研究間存在異質(zhì)性(χ2=6.18,P=0.05,I2=68%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：試驗組病人抑郁狀況輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義[MD=-5.50，95%CI(-7.23,-3.78),P<0.000 01]，見圖8。

圖8 抑郁自評量表得分的Meta分析

2.3.7 遵醫(yī)用藥率

4項研究[5-6,13,17]報道了遵醫(yī)用藥率，研究間異質(zhì)性(χ2=1.38,P=0.71，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.18，95%CI(1.07,1.30),P=0.001]，見圖9。

圖9 遵醫(yī)用藥率的Meta分析

2.3.8 合理生活方式率

3項研究[5-6,13]報道了合理生活方式率，研究間存在異質(zhì)性(χ2=4.89,P=0.09，I2=59%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：兩組病人合理生活方式率差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.20,95%CI(0.93,1.56),P=0.15]，見圖10。

圖10 合理生活方式率的Meta分析

2.3.9 并發(fā)癥發(fā)生率

3項研究[6,12,17]報道了并發(fā)癥發(fā)生率，研究間存在同質(zhì)性(χ2=2.28,P=0.32，I2=12%)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：兩組差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.50，95%CI(0.37,0.67),P<0.000 01]，見圖11。

圖11 并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

3 討論

延續(xù)性護理作為一種為提早出院的易感病人提供的家庭隨訪服務(wù)，能夠提高癌癥病人自我管理水平[13]，改善疾病預(yù)后，已在多個國家和地區(qū)推廣應(yīng)用[17]。我國延續(xù)性護理研究處于初級階段，延續(xù)性護理內(nèi)容具有自身特點，既包含了國外延續(xù)性護理模式內(nèi)容，如組建干預(yù)與質(zhì)控小組、制定延續(xù)性護理計劃、電話隨訪、家庭實地探訪、門診復(fù)查、24 h輪班制服務(wù)、定期開展肺癌專題講座等，又增加了本土創(chuàng)新，如微信、QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺的應(yīng)用[13]，提高了我國各類疾病病人的出院后護理效果，促進了病人康復(fù)。本研究對肺癌病人的延續(xù)性護理干預(yù)效果進行Meta分析，結(jié)果表明:延續(xù)性護理有利于改善病人生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、生存質(zhì)量，減輕病人焦慮、抑郁情緒，提高病人遵醫(yī)用藥率，降低肺癌病人并發(fā)癥發(fā)生率。生存質(zhì)量是國際腫瘤學界公認的腫瘤臨床治療的最終目標之一[11]，有研究指出：肺癌病人治療后的生活質(zhì)量是病人能否長期生存的預(yù)測因子[19],因此提高生活質(zhì)量是肺癌病人臨床護理工作的重要目的[20]。延續(xù)性護理可以通過電話、網(wǎng)絡(luò)、短信等渠道與廣大肺癌病人進行溝通，為病人及時提供合理化的護理指導(dǎo)，從而提高肺癌病人出院后的生活質(zhì)量和軀體功能狀態(tài)。此外，肺癌病人受機體狀況、社會、家庭、經(jīng)濟壓力等方面的影響，往往會產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，從而影響對治療的耐受力，阻礙病人治療后的順利恢復(fù)。而延續(xù)性護理則可以通過護患之間的有效交流,使廣大肺癌病人在接受治療后最大程度上敞開心扉,幫助病人有效緩解壓力，緩解病人焦慮、抑郁等負性情緒，改善病人心理狀況。

4 研究的局限性

①本研究納入的13篇文獻中,只有5篇文獻明確描述了分組方法,其余8篇雖提出“隨機”,但具體抽樣方法未報道。所有文獻均未報道退出、失訪情況以及基線資料的可比性。文獻的方法學質(zhì)量不高。②文獻報道中陰性結(jié)果較少,存在一定的發(fā)表偏倚。③延續(xù)性護理干預(yù)時間不等，各研究使用的量表不統(tǒng)一，評價指標不夠精準和全面，缺乏肺功能、康復(fù)鍛煉等重要觀察指標。④國外文獻數(shù)據(jù)多因不能轉(zhuǎn)化而被排除[21-26]，且多項結(jié)局指標合并后異質(zhì)性較大，導(dǎo)致本研究有效性與可靠性受限。

5 小結(jié)

本研究提示，延續(xù)性護理能改善病人生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、生存質(zhì)量，減輕病人焦慮、抑郁情緒，提高病人遵醫(yī)用藥率，降低肺癌病人并發(fā)癥發(fā)生率。未來仍需開展大樣本、多中心的臨床RCT研究，以進一步驗證肺癌病人延續(xù)性護理模式干預(yù)效果。

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