兩種支架封堵支氣管殘端瘺口的臨床應(yīng)用效果研究

麻恒翔,李 玲,李海明,張華茹,代向黨

(河南省駐馬店市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 463000)

支氣管殘端瘺(BPF)是指支氣管殘端與胸膜腔相通形成的病理性竇道[1]。近年來，BPF的發(fā)生率有下降趨勢，發(fā)生率為0.5%～7.6%[2]。肺葉切除術(shù)后如發(fā)生BPF,應(yīng)積極治療，早期行胸腔閉式引流持續(xù)負(fù)壓吸引，應(yīng)用抗生素，預(yù)防吸入性肺炎，但絕大多數(shù)瘺口愈合困難，患者病死率高達(dá)16%～72%[3]。目前治療BPF的原則為及時有效地促使瘺口愈合，早期控制感染、充分引流，加強(qiáng)營養(yǎng)管理[4-5]。外科治療BPF，適應(yīng)證窄，對患者要求高，創(chuàng)傷大，失敗率高。隨著介入技術(shù)普及及發(fā)展，氣道內(nèi)支架置入治療BPF的療效已獲得臨床廣泛認(rèn)可。但目前對選取何種支架封堵還無定論，鑒于此，本研究回顧性分析應(yīng)用Y型分支單子彈頭覆膜支架和L型分支一體化覆膜支架治療的短殘端BPF患者的臨床資料，分析對比兩種支架的應(yīng)用價值，旨在為臨床治療BPF提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年6月至2016年6月本院收治的56例行介入治療BPF患者的臨床資料。采用Y型分支單子彈頭覆膜支架置入者(Y型支架組)25例，其中男21例，女4例，年齡26～74歲，中位年齡57歲；采用L型分支一體化覆膜支架置入者(L型支架組)21例，其中男18例，女3例，年齡48～66歲，中位年齡56歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：BPF診斷符合WHO相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；支氣管殘端長度小于或等于20 mm；BPF為左、右主支氣管殘端瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：對造影劑過敏；支氣管殘端長度大于20 mm；合并嚴(yán)重器官病變，不能耐受手術(shù)；有凝血功能障礙；非主支氣管殘端瘺；有認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1選擇和定制支架 主支氣管殘端長度約20 mm，采用Y型分支單子彈頭覆膜內(nèi)支架。主支氣管殘端小于15 mm的患者,采用L型分支一體化覆膜內(nèi)支架。術(shù)前均常規(guī)行胸部多層CT(MSCT)檢查，于橫斷面圖像的縱隔窗分別測量氣管、支氣管的直徑，支氣管殘端的長度、直徑，隆凸到右、左上葉支氣管的間距。必要時行氣道造影，根據(jù)具體情況個體化定制支架。

1.2.2氣道內(nèi)支架的置入技術(shù)

1.2.2.1Y型分支單子彈頭覆膜內(nèi)支架置入技術(shù) 患者仰臥位，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，備負(fù)壓吸引器。先行氣道造影，明確病變。在透視下將導(dǎo)絲送至健側(cè)下葉支氣管內(nèi)，固定；利多卡因麻醉；將水膜超滑加透視野，將支氣管樹均置于有效視野內(nèi)。分別沿水膜超滑加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)子彈頭部、綠色加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)分支部，完全暴露支架的分支部和子彈頭部。將 Y型內(nèi)支架的分支部引入健側(cè)支氣管，子彈頭部引入殘端支氣管內(nèi)，完全釋放Y型內(nèi)支架。固定導(dǎo)絲,緩慢退出支架輸送系統(tǒng)。復(fù)查氣道造影，證實瘺口完全封堵后再撤出導(dǎo)管。

1.2.2.2L型分支一體化覆膜內(nèi)支架置入技術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備同Y型組，墊高肩部，右側(cè)臥約40°。在透視下，將導(dǎo)管頭端送至健側(cè)支氣管內(nèi)，應(yīng)用利多卡因麻醉。麻醉滿意后，將導(dǎo)管頭送入支氣管殘端內(nèi)，用數(shù)字減影血管造影X線機(jī)(DSA)采集圖像，經(jīng)導(dǎo)管推注碘海醇3～5 mL行氣道造影，再次證實支氣管殘端瘺口的部位和大小等情況。后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入L型覆膜支架釋放系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后釋放支架，待支架完全膨脹后，復(fù)查氣道造影，證實瘺口完全封堵后，撤出導(dǎo)絲導(dǎo)管。成功置入支架后，于患側(cè)鎖骨中線第2、3肋間置入8.5 F的引流管。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)支架置入成功率：支架順利送入預(yù)定位置并成功展開的患者所占比例。(2)瘺口即刻封堵成功率：支架經(jīng)造影證實瘺口完全封堵的患者的比例。(3)BPF的治愈率：患者支架封堵成功且取出支架時支氣管殘端瘺口愈合無需繼續(xù)引流的比例。(4)BPF的臨床有效率；臨床治愈者和雖取出支架，引流管無膿液引出，感染已控制但仍需行持續(xù)胸腔負(fù)壓引流者所占比例。(5)兩種支架置入后總體并發(fā)癥的發(fā)生率,并發(fā)癥包括胸痛、痰液潴留、氣道內(nèi)異物感、支架移位、肉芽組織增生等。

1.2.4隨訪 采用門診或電話隨訪3-36周。術(shù)后1周所有患者均行胸部MSCT檢查和氣道造影，觀察患者健肺感染控制情況和瘺口封堵情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 Y型支架組肺癌22例，毀損肺1例，結(jié)核2例；右肺全切19例，左肺全切6例。成功置入支架25枚，一次性置入成功率100%，瘺口即刻封堵成功率100%。無手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。1例患者在置入支架7 d后復(fù)查造影，發(fā)現(xiàn)支架移位，考慮支架直徑偏小，致使瘺口封堵不嚴(yán)，給予更換合適的新支架。L型支架組肺癌21例，原發(fā)病均為右肺癌，行右肺全切術(shù)；成功置入支架21枚，一次性置入成功率100%，瘺口即刻封堵成功率100%。無手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.2兩組患者治愈率及臨床有效率比較 Y型支架組有1例患者因嚴(yán)重感染引發(fā)多器官功能衰竭，于術(shù)后3周死亡。8例患者治愈，9例患者臨床治療有效。Y型支架組治愈率為32.0%，有效率68.0%。L型支架組6例患者治愈，9例患者臨床治療有效。L型支架組治愈率為28.6%，有效率71.4%，兩組患者的治愈率及臨床有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.514、3.275，P>0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.883,P>0.05)；胸痛、氣道內(nèi)異物感、支架移位及肉芽組織增生等并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Y型支架組痰液潴留的發(fā)生率高于L型支架組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.815,P=0.036)，見表1。

3 討 論

BPF是外科肺葉切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致殘率及病死率極高，無論內(nèi)科保守治療或外科再次手術(shù)都效果不佳，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。如何降低BPF的發(fā)生率是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問題之一。國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報道右側(cè)全肺切除術(shù)后BPF的發(fā)生率高于左側(cè)單肺切除及肺葉切除術(shù)后[6-9]，考慮原因為支氣管殘端的血供差，缺少周圍組織包繞所致。本研究發(fā)現(xiàn)右肺全切術(shù)后BPF的發(fā)生率明顯高于左肺全切的患者，這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致。

BPF目前常用的治療方法主要有外科治療、內(nèi)鏡治療及介入治療等。而傳統(tǒng)外科手術(shù)治療對患者的一般情況要求高，創(chuàng)傷大,且術(shù)后病死率相對較高。目前文獻(xiàn)報道的關(guān)于內(nèi)鏡治療BPF的方法有多種，如內(nèi)鏡下注入纖維蛋白膠、N-氰基丙烯酸正丁酯(NCBA)、石碳酸等，多適用于小于5 mm的小瘺口[10-12]。隨著治療經(jīng)驗的積累和介入材料的研究和創(chuàng)新，采用介入治療的BPF患者越來越多，目前臨床通常采用置入覆膜氣道內(nèi)支架隔絕瘺口，同時進(jìn)行持續(xù)有效的負(fù)壓引流。正確選擇合適的支架對BPF治療起著關(guān)鍵作用。若患者主支氣管殘端瘺支氣管殘端小于15 mm，采用Y型單子彈頭覆膜支架封堵容易導(dǎo)致殘端瘺口處張力大，不利于瘺口愈合。所以采用L型子彈頭覆膜氣道內(nèi)支架封堵支氣管殘端入口，將瘺口曠置，聯(lián)合負(fù)壓引流使其愈合。Y型覆膜支架適合封堵支氣管殘端20 mm左右的支氣管殘端瘺[13-14]。因患者瘺口部位及支氣管殘端長度各不相同，需要根據(jù)具體情況個體化定制支架、選擇不同方案封堵瘺口。本研究共納入56例患者，以原發(fā)性右側(cè)肺癌為主，肺結(jié)核2例及毀損肺1例；本研究根據(jù)患者病變的特點(diǎn)及不同支架的特點(diǎn)，對支氣管殘端小于15 mm的患者，采用L型單子彈頭覆膜氣道內(nèi)支架封堵；而對支氣管殘端在20 mm左右的支氣管殘端瘺患者采用Y 型子彈頭覆膜支架封堵。

支氣管胸膜瘺患者常合并肺部及殘腔感染，多數(shù)死于持續(xù)感染所致的重度消耗和呼吸衰竭[15-16]。本研究采用氣管內(nèi)支架封堵殘端瘺口能夠有效隔絕殘腔與氣道，同時聯(lián)合應(yīng)用的抗生素能控制感染及持續(xù)引流膿液，這些措施均能促進(jìn)支氣管胸膜瘺愈合。然而置入支架也會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率雖均較高，但無明顯差異，且均為輕微并發(fā)癥，無嚴(yán)重并發(fā)癥，這與DELANOTE等[17]報道的結(jié)果具有一致性。以上結(jié)果說明覆膜支架治療BPF臨床有效率尚可，且無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

綜上所述，Y型分支單子彈頭覆膜內(nèi)支架、L型分支一體化覆膜內(nèi)支架均可有效封堵較短的支氣管殘端瘺口，安全性高，相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥低。Y型支架組的患者較置入L型支架組的患者更易出現(xiàn)痰液潴留。但本研究是一個回顧性分析研究，且納入樣本數(shù)量較少，尚需擴(kuò)大樣本數(shù)量作更深入的研究分析。

[1]金星，陳勇兵，楊文濤，等．全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的治療[J]．江蘇醫(yī)藥，2013，39(3)：358-359．

[2]姜永能，易根發(fā)，陳敏，等．一體化覆膜氣管支架治療支氣管胸膜瘺8例[J]．介入放射學(xué)雜志，2016，25(1)：48-50．

[3]李洋，佟倜，張衛(wèi)海．老年全肺切除術(shù)后早期支氣管胸膜瘺的治療[J]．中國老年學(xué)雜志，2006，26(3)：321-323．

[4]KLOTZ L V,GESIERICH W,SCHOTT-HILDEBRAND S,et al.Endobronchial closure of bronchopleural fistula using Amplatzer device[J].J Thorac Dis,2015,7(8):1478-1482.

[5]王洪武，李冬妹，張楠，等．氣管內(nèi)覆膜金屬支架置入治療食管氣管瘺[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(5)：390-392．

[6]ZANOTTI G,MITCHELL J D.Bronchopleural fistula and empyema after anatomic lung resection[J].Thorac Surg Clin,2015,25(4):421-427.

[7]PARK J S,EOM J S,CHOI S H,et al.Use of a serratus anterior musculocutaneous flap for surgical obliteration of a bronchopleural fistula[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,20(5):569-574.

[8]向述天，湯秋月，曾俊仁，等．全麻下單導(dǎo)絲引導(dǎo)Y型氣道支架置入術(shù)治療復(fù)雜氣管疾病6例[J]．介入放射學(xué)雜志，2015,24(6):505-508．

[9]VANNUCCI J,SCARNECCHIA E,CAGINI L,et al.Pneumoperitoneum as a valuable option in the treatment of post lower lobectomy bronchopleural fistula[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,21(1):121-123.

[10]趙弘卿，唐劍英．經(jīng)纖支鏡注入醫(yī)用膠聯(lián)合凝膠海綿治療支氣管胸膜瘺1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(4)：446-448．

[11]盧春來，袁云鋒，葛棣，等．纖維支氣管鏡下“三明治”療法治療肺手術(shù)后支氣管胸膜瘺(BPF)[J]．復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，42(2)：187-190．

[12]SHRESTHA P,SAFDAR S A,JAWAD S A,et al.Successful closure of a bronchopleuralfistula by intrapleural administration of fibrin sealant:a case report with review of literature[J].N Am J Med Sci,2014,6(9):487-490.

[13]李宗明，吳剛，韓新巍，等．氣道Y型單子彈頭一體化自膨式金屬覆膜支架治療右主支氣管殘端瘺17例分析[J]．介入放射學(xué)雜志，2013，22(1)：46-49．

[14]CARDILLO G,CARBONE L,CARLEO F,et al.The rationale for treatment of postresectional bronchopleural fistula:analysis of 52 patients[J].Ann Thorac Surg,2015,100(1):251-257.

[15]勞妙嬋，高興林，李靜，等．獲得性呼吸道瘺的介入治療進(jìn)展[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(3)：221-223．

[16]胡學(xué)飛，姜格寧，陳昶，等．建立非小細(xì)胞肺癌全肺切除術(shù)后早期支氣管胸膜瘺臨床風(fēng)險模型[J]．中華胸心血管外科雜志，2013，29(8)：463-465．

[17]DELANOTE I,BUDTS W,DE LEYN P,et al.Large bronchopleural fistula after surgical resection:secret to success[J].J Thorac Oncol,2016,11(2):268-269.