下頜角不能準確定位頸椎節(jié)段：影像學研究

侯黎升，白雪東，李歡迎，葛 豐，何 勍*，阮狄克，程 實，莊 嚴，魏 冰，劉 婭

1. 海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048

2. 海軍總醫(yī)院放射科，北京 100048

3. 海軍總醫(yī)院計算機管理中心，北京 100048

4. 海軍總醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100048

頸椎前路手術時，如有頸椎節(jié)段的準確體表標志幫助確定切口部位，可避免不必要的延長切口，有助于手術野理想顯露和操作，切口美觀［1］。頸椎節(jié)段的體表標志有多種，如舌骨、環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨、頸動脈結節(jié)等［2］，但都只是大致定位，并不精準。近年有報道下頜角（MDA）恒定指向C2/C3椎間隙，且不因性別、頸部屈伸而變化，提出MDA可作為頸椎節(jié)段的準確體表標志［3］。也有報道指出頸部屈伸變化時83.3%的病例MDA相對C2上下移動≤1個椎體［4］。本研究對57例男性及66例女性頸椎的影像學資料進行測量，以核實上述觀點的可信性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2014年2月—2017年1月，選取在本院行頸椎正側、雙斜、過伸過屈位數(shù)字攝影（DR）檢查且排除骨性畸形的123例患者的影像學資料。其中，男57例，年齡12～84（45.9±15.0）歲 ；女66例，年齡21～81（49.0±15.4）歲。男女間年齡差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。選取站立標準側位（中立位）、過伸及過屈位DR圖像進行測量。

1.2 攝片要求

中立位：站立右側位，上下齒咬合，右肩緊靠影像接收器，頸椎正中矢狀面平行于接收器，瞳間線垂直于接收器，雙眼平視正前方，頭、頸和軀干正中矢狀面重合。源像距100～120 cm，照射野含全部頸椎及下頜骨。曝光條件65～75 kV，自動曝光控制。攝片時患者呼氣后摒氣，肩部向下放松，以助顯露C7。過伸、過屈位側立同前，自然用力頭頸屈、伸至極限位攝片。

1.3 圖像處理

原始圖像在工作屏幕上觀察，照射野含全部頸椎及下頜骨者以dicom格式存盤。測量前在Image Viewer軟件中打開，選擇目標區(qū)域，另存為jpg格式（圖1）［5］。將jpg圖像以光柵圖像在AutoCAD 2007中打開。標記MDA，經(jīng)MDA下緣畫MDA的水平線，上頸椎角（AUCS），全頸椎角（ACS），C2椎體后緣線，C6椎體后緣線，頦隆突底，連接MDA下緣與頦隆突下界的下頜底線［6］（圖2）。

圖1 在ImageViewer中打開源圖像Fig. 1 Raw images opened at ImageViewer interface

圖2 在AutoCAD中打開頸椎側位DR圖像Fig. 2 Lateral DR images of cervical spine opened at AutoCAD interface

1.4 指標測量

半定量測量過屈位、中立位、過伸位下MDA與頸椎節(jié)段的對應關系。以MDA水平線與椎體前緣的交叉點為依據(jù)，將頸椎節(jié)段數(shù)字化，0代表C2/C3椎間隙，每往上1/2個椎體或1個椎間隙則減1，反之則加 1（圖 3）。

圖3 頸椎節(jié)段及其對應值Fig. 3 Cervical spinal level and its assigned number

測量不同體位下AUCS及ACS角度。AUCS即下頜底線與C2椎體后緣的夾角；ACS即下頜底線與C6椎體后緣的夾角（因為部分C7椎體顯示不清，難以測得下頜底線與C7椎體后緣夾角）。利用AutoCAD 2007標注菜單中的“角度測量”功能，精度為0.1°（圖 4）。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。不同性別間MDA對應的頸椎節(jié)段比較采用2個獨立樣本t檢驗，不同體位下MDA對應的頸椎節(jié)段比較采用多個相關樣本t檢驗。AUCS及ACS在性別間比較采用獨立樣本t檢驗；不同體位下AUCS及ACS比較采用隨機單位組設計資料的方差分析，AUCS與ACS的比較采用配對t檢驗。數(shù)據(jù)采用x±s表示，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計意義。

圖4 利用AutoCAD 2007完成數(shù)據(jù)測量Fig. 4 Data measurement based on AutoCAD 2007 interface

2 結 果

2.1 MDA對應的頸椎節(jié)段

不同體位下MDA對應的頸椎節(jié)段見表1。中立位時，女性MDA可對應范圍為C2椎體上部至C3/C4椎間隙，男性為C2椎體下部至C3/C4椎間隙，中位數(shù)波動于C2/C3椎間隙及C3椎體上部（表1）。從過屈位到中立位（男98.2%，女95.5%）、中立位到過伸位（男93.0%，女92.4%）及過屈位到過伸位（男45.6%，女50.0%）大部分MDA上下移動≤1個椎體。1例男性和7例女性過屈位時MDA平行C2椎體下部（圖5）；4例男性和5例女性過伸位時MDA低于C2/C3椎間隙（圖6）；統(tǒng)計結果見表2。不同性別間比較，過屈位及中立位MDA對應的頸椎節(jié)段差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；過伸位時女性MDA對應的頸椎節(jié)段高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。MDA對應的頸椎節(jié)段在過屈位最低，隨著向中立位及過伸位變化，MDA對應的頸椎節(jié)段逐漸升高。

表1 不同體位下MDA對應的頸椎節(jié)段例數(shù)Tab. 1 Samples of corresponding cervical spine level parallel to MDA at different postures

圖5 過屈位時MDA平行于C2椎體上部Fig. 5 MDA is parallel to inferior portion of C2 at hyper fl exion posture

圖6 過伸位時MDA仍低于C2/C3水平Fig. 6 MDA is lower than C2/C3 level at hyperextension posture

表2 不同體位下MDA對應的頸椎水平Tab. 2 MDA and corresponding cervical spinal level at different postures

2.2 角度測量

同體位下，AUCS及ACS各自在不同性別間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；同性別同體位下，AUCS與ACS間比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；同性別下，AUCS及ACS各自在不同體位下比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），結果見表3。過屈位向中立位及過伸位變換過程中，AUCS及ACS的角度變化見表4。AUCS總的變化趨勢和ACS一樣，逐漸增大，但個別病例減?。▓D7）。過屈位到中立位時AUCS及ACS的平均角度變化均小于中立位到過伸位的角度變化。頸椎體位變化時，AUCS的角度變化不及ACS角度變化的一半，且不同體位間變換時占比不一（表5）。

表3 不同體位下角度測量Tab. 3 Angle measurement at different postures±s，（°）

表3 不同體位下角度測量Tab. 3 Angle measurement at different postures±s，（°）

注：*與中立位相比，P ＜ 0.05；△與過伸位相比，P ＜ 0.05；#與ACS相比，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with neutral；△P ＜ 0.05，compared with hyperextension ；# P ＜ 0.05，compared with ACS

Gender n 體位Posture AUCS ACS性別過屈Hyperflexion 68.4±7.0*△# 56.3±10.7*△Male 57男中立Neutral 76.9±9.5△# 81.8±13.0△過伸Hyperextension 90.6±9.4*# 115.2±13.0*過屈Hyperflexion 61.6±8.2*△# 49.3±9.9*△Female 66女中立Neutral 69.3±8.3△# 74.1±11.8△過伸Hyperextension 84.9±9.1*# 113.4±15.9*

表4 不同體位下角度變化Tab. 4 Angle change range when posture changed±s，（°）

表4 不同體位下角度變化Tab. 4 Angle change range when posture changed±s，（°）

Gender n 部位Position性別 過屈至中立Hyperflexion to neutral中立至過伸Neutral to hyperextension過屈至過伸Hyperflexion to hyperextension Male 57男AUCS 8.5±8.5 13.7±9.8 22.2±9.3 ACS 25.5±11.3 33.3±13.8 58.9±15.0 Female66女AUCS 7.7±7.2 15.6±8.2 23.3±8.2 ACS 24.8±9.5 39.3±16.9 64.2±18.4

圖7 中立位時AUCS角度較過屈位時減小Fig. 7 AUCS decreased when posture of neck changed to neutralization from hyper fl exion posture

表5 不同體位變化中AUCS變化占ACS變化的比率Tab. 5 Ratio of AUCS to ACS when posture changed±s，（%）

表5 不同體位變化中AUCS變化占ACS變化的比率Tab. 5 Ratio of AUCS to ACS when posture changed±s，（%）

性別Gender n過屈至中立Hyperflexion to neutral中立至過伸Neutral to hyperextension過屈至過伸Hyperflexion to hyperextension男Male 57 23.5±54.5 41.7±29.2 39.0±18.2 Female 66 28.3±23.9 41.7±24.1 37.4±13.5女

3 討 論

3.1 頸椎前路手術的體表解剖標志

普遍認為，頸椎前方的體表解剖標志多屬大致判定［1-2］。環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨及下頜骨下界等在頸部屈伸時位置會變化［1］。C6橫突為頸動脈結節(jié)，位置恒定但深在，依靠術前透視及觸摸頸動脈結節(jié)定位亦可能出現(xiàn)偏差［1］。根據(jù)頸動脈結節(jié)定位C6椎體及其緊鄰的上下椎間隙準確性尚可，但如手術節(jié)段距C6較遠，仍可能出現(xiàn)偏差；這是頸椎曲度多樣性及解剖變異等的緣故，與術者經(jīng)驗亦有關。術前透視定位，受透視角度與切口方向的影響，到達椎體前緣時亦可能出現(xiàn)偏差。Liu等［3］解剖6例男性和4例女性尸體，報道MDA恒定對應C2/C3椎間隙，且不受頸部屈伸變化的干擾。亦有報道稱MDA隨頸椎屈伸可有上下≤1個椎體的變化［4］。本研究結果顯示上述結論可信性欠佳，MDA不能作為準確判定頸椎節(jié)段的恒定體表標志。

3.2 MDA不能作為準確定位頸椎節(jié)段的恒定體表標志

本研究結果顯示，中立位時，女性MDA可對應范圍為C2椎體上部至C3/C4椎間隙，男性為C2椎體下部至C3/C4椎間隙，中位數(shù)波動于C2/C3椎間隙及C3椎體上部。中立位向過屈位變換時，男性MDA對應的頸椎節(jié)段會下降1.0～1.5個椎體高度，女性下降0～2.0個椎體高度；中立位向過伸位變換時，男性及女性均上升0～1.5個椎體高度。分析其機制如下。

中立位時MDA對應的頸椎節(jié)段波動來自個體差異，由于大多MDA對應C2/C3椎間隙或C3椎體上部，觀察例數(shù)少時，MDA偏上或下的情形不易被捕捉到，可能造成MDA恒定對應C2/C3椎間隙的錯覺。Liu等［3］僅觀察了10例尸體標本，可能出現(xiàn)偏倚。

ACS由AUCS與C2～6成角共同形成。C2～6成角是4個椎間隙夾角的疊加［7］。頸椎屈伸時決定MDA位置的是MDA圍繞AUCS旋轉(zhuǎn)中心發(fā)生的角度變化。如MDA緊鄰C2/C3椎間隙前緣，AUCS與MDA旋轉(zhuǎn)中心重合，二者旋轉(zhuǎn)半徑相等，MDA與頸椎節(jié)段的對應關系則較為恒定。但實際上MDA與AUCS的旋轉(zhuǎn)中心不重合，旋轉(zhuǎn)半徑亦不等，過屈位時MDA靠近頸椎前緣，過伸位時遠離，旋轉(zhuǎn)中心在變動（圖2），且屈伸伴位移變化［8］，MDA很難維持與C2/C3椎間隙的對應位置（圖2）。屈伸活動后頸椎中立位置也可能變化［9］，有頸部疾病的患者經(jīng)過治療后頸椎屈伸范圍也可能變化［10］，因此MDA對應的頸椎節(jié)段還可能變化。

Auerbach等［2］報道，用MDA判定頸椎節(jié)段比觸摸頸動脈結節(jié)準確，且術前標準側位與術中仰臥側位時MDA對應的頸椎節(jié)段吻合。本研究未行該方面對比研究，在理論上分析，MDA與頸椎節(jié)段的對應關系隨頸椎屈伸而變化，只有當站立標準側位時與仰臥側位時的頭頸位置完全一致，MDA對應的頸椎節(jié)段才會吻合。為求術前定位盡量準確，本研究組建議在麻醉完畢、體位不再變動時先行透視定位（鋪單完畢透視最佳），確定切口部位；手術暴露到椎體前緣插入定位針后再次透視核實，方可確保定位無誤。

張口時旋轉(zhuǎn)中心與AUCS旋轉(zhuǎn)中心又不一致，MDA位置變動又趨復雜，頦隆突下降亦影響術野（圖8），因此本研究組建議術中經(jīng)鼻插管麻醉，否則需將頭部向一側旋轉(zhuǎn)，會影響側方減壓范圍的判定［11］。

3.3 頸椎屈伸是否主要發(fā)生在AUCS

專業(yè)書籍指出頸椎屈伸主要發(fā)生在寰枕關節(jié)，旋轉(zhuǎn)主要發(fā)生于寰樞關節(jié)。后者為臨床所證實［11］，前者說法受到質(zhì)疑。Park等［12］報道，頸椎屈伸時AUCS與C2～7節(jié)段的活動范圍并無區(qū)別。Wang等［13］報道，頸椎屈伸時上下頸椎各自角度變化并不同步，ACS增加時，部分病例AUCS反減小。本研究發(fā)現(xiàn)頸椎體位變換時，AUCS角度變化只占ACS變化的23.5%～41.7%，不同體位間變換占比不一，提示頸椎屈伸并不主要發(fā)生在寰枕關節(jié)；從中立位到過伸位時AUCS角度變化占比加大，也提示AUCS與ACS角度變化不同步。同樣，部分病例在ACS由屈向伸轉(zhuǎn)變時，AUCS角反而減小，需C2～6成角加大補償，顯示出頸椎運動的復雜性（圖7）。

圖8 張口導致MDA位置下降Fig. 8 Opened mouth led to MDA location descended

4 結 論

頸椎中立時，MDA并非恒定對應于C2/C3椎間隙，而是在C2椎體上部與C3/C4椎間隙間波動。頸椎屈伸時，MDA與頸椎節(jié)段的對應關系會發(fā)生波動，且不一定局限于1個椎體高度。頸椎屈伸運動并非主要發(fā)生在上頸椎。頸椎中立位并非頸椎屈伸運動的中點。綜上所述，MDA不能作為頸椎體表定位的恒定參考。

參 考 文 獻

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