寰樞椎脫位合并頸椎后縱韌帶骨化癥的手術(shù)療效分析

李 浩，陳 剛，李方財，陳其昕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院脊柱外科，浙江 310009

寰樞椎脫位是指創(chuàng)傷、先天畸形、退行性變、炎癥或手術(shù)等多種因素造成的寰樞椎骨關(guān)節(jié)失去正常對合關(guān)系而引起的關(guān)節(jié)功能或/和神經(jīng)功能障礙［1］。由于寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有許多重要神經(jīng)和血管，該部位的手術(shù)治療難度大、風(fēng)險高。頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是指以頸椎后縱韌帶異位骨化并壓迫脊髓而引起臨床癥狀為特點的一種疾?。?］。2012年5月—2015年10月，本院手術(shù)治療寰樞椎脫位合并頸椎OPLL患者10例?，F(xiàn)對其臨床資料及隨訪結(jié)果進行回顧性分析，探討其臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012年5月—2015年10月，本院共收治需手術(shù)治療的頸椎OPLL患者352例，通過以下納入、排除標準選取本研究病例。納入標準：①病史詳細，體格檢查及頸椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查明確診斷為頸椎OPLL；②頸椎側(cè)位X線片或CT測量寰齒前間隙＞ 4 mm，或頸椎過伸過屈位X線片計算寰樞椎不穩(wěn)定指數(shù)≥40%；③術(shù)后隨訪＞18個月。排除標準：①既往有頸部、枕頸部外傷或手術(shù)史；②缺少術(shù)前、術(shù)后及隨訪期頸椎X線片、CT和MRI等影像學(xué)資料；③患者無法耐受牽引。

根據(jù)上述標準，共納入患者10例，男8例，女2例；年齡34～76歲，平均52.3歲。2例合并高血壓，2例合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例合并2型糖尿病。本組患者出現(xiàn)臨床癥狀至確診時間為1～72個月，平均30.2個月。所有患者均有不同程度的頸部疼痛及肌張力增高、肌力減退、反射亢進、病理征陽性等脊髓壓迫表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前頸椎過伸過屈位X線片示寰樞椎解剖復(fù)位，將患者定義為易復(fù)型寰樞椎脫位［3-4］。不能復(fù)位者術(shù)前采用氣管插管全身麻醉后安裝頭顱牽引弓，取俯臥頭高腳低30°位，神經(jīng)電生理監(jiān)測下行顱骨牽引（起始質(zhì)量為3 kg）。透視了解寰樞椎復(fù)位情況，根據(jù)復(fù)位情況逐漸增加牽引質(zhì)量，最大牽引質(zhì)量為10 kg。如寰樞椎解剖復(fù)位，定義為難復(fù)型寰樞椎脫位，不能復(fù)位則定義為不可復(fù)型寰樞椎脫位。對易復(fù)型寰樞椎脫位患者在俯臥位下行寰樞椎后路固定融合并頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)；對難復(fù)型和不可復(fù)型脫位患者，先在仰臥位行經(jīng)口咽入路寰樞椎松解，后在俯臥位下行枕頸固定融合并頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)。

寰樞椎后路椎弓根螺釘固定融合術(shù)：患者取俯臥位，頭部置于Mayfield頭架上，頭頸部略屈曲，常規(guī)消毒鋪巾。取后正中入路，顯露枕骨鱗部、樞椎椎弓，暴露寰椎后結(jié)節(jié)中線外20 mm，暴露樞椎峽部上緣和內(nèi)側(cè)緣。用神經(jīng)剝離子將C2神經(jīng)根和靜脈叢挑起，顯露樞椎椎弓峽上面，在樞椎下關(guān)節(jié)突中心點選定穿刺點。用高速磨磚開口，探路錐緩慢進入至椎體前緣，但不穿透前方皮質(zhì)。確定釘?shù)郎疃燃胺较驘o誤后置入長度合適的萬向螺釘。安裝預(yù)彎連接棒復(fù)位寰樞椎，取自體髂骨剪成顆粒狀，處理植骨床后植骨。

經(jīng)口咽入路寰樞關(guān)節(jié)松解：患者取仰臥位持續(xù)顱骨牽引，用0.5%碘伏棉球擦拭口腔和鼻腔并消毒面部，用Codeman口腔撐開器撐開口腔及咽皺襞、軟腭，用紗布填塞會咽部。再次用碘伏沖洗口腔和鼻咽腔，通過兩側(cè)鼻孔插入細硅膠導(dǎo)尿管，將軟腭及懸雍垂縫于導(dǎo)尿管上，向內(nèi)上翻卷懸吊，充分顯露咽后壁。取咽后壁正中切口，顯露寰椎前弓和樞椎側(cè)塊的前外緣，將前縱韌帶和兩側(cè)頭長肌、頸長肌沿寰椎前弓下緣橫斷，用刮勺和椎板咬骨鉗去除側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連組織，切除阻礙齒突復(fù)位的攣縮或異常骨化組織，借助于牽引和撬撥的力量使寰樞椎復(fù)位，逐層嚴密縫合。經(jīng)鼻留置胃管，作術(shù)后鼻飼用，改為俯臥位進行后路手術(shù)。

枕頸固定融合術(shù)：患者取俯臥頭高腳低位，繼續(xù)顱骨牽引，做枕頸部正中縱行切口，顯露枕骨鱗部、樞椎椎弓及枕骨大孔后緣。以與寰樞側(cè)塊釘板固定術(shù)相同的方法在樞椎椎弓峽部安置椎弓根螺釘，如樞椎峽部細小置釘困難則行C3椎弓根螺釘固定。顯露側(cè)塊，取側(cè)塊的外上象限中點作為進針點，用高速磨磚開口，探路錐緩慢進入至椎體前緣。選長度合適的枕頸固定板預(yù)彎成一定的曲度，將尾端的橢圓形孔套入椎弓根釘末端的螺桿，將固定板弧形的頭端用三枚短螺釘固定于枕骨鱗部。將螺母旋入椎弓根釘末端螺桿，在旋緊螺母的過程中利用固定板的預(yù)彎曲度使枕骨連同寰椎向后上方移位，使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位。取自體髂骨剪成顆粒狀，處理植骨床后植骨。

頸椎后路單開門術(shù)：患者取俯臥位，逐層切開皮膚、皮下脂肪及項韌帶，沿棘突剝離椎旁肌暴露C3～7棘突、椎板及側(cè)塊，咬除棘突。于左側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突交界處縱行開骨槽、保留內(nèi)板作為“門軸”側(cè)；于右側(cè)椎板外緣全層咬開椎板，小心剪開黃韌帶及兩端棘間韌帶作為“開門”側(cè)；由開門側(cè)向門軸側(cè)（左側(cè)）小心行椎板開門擴大椎管，開門角度60°～ 80°，采用神經(jīng)剝離子解除束帶狀硬膜壓迫。選取3塊大小合適的鈦板間隔放置于開門側(cè)椎板與側(cè)塊間，螺釘固定。沖洗切口，徹底止血，放置1根負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d預(yù)防感染，引流管24 h引流量＜ 50 mL或48 h后拔除，術(shù)后第2天佩戴硬頸托開始下床活動。經(jīng)口咽入路患者術(shù)后1 d拔除氣管導(dǎo)管，鼻飼營養(yǎng)7 d，術(shù)后口腔清洗護理。所有患者術(shù)后硬頸托固定1個月，術(shù)后每月復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片，顯示融合骨橋時去除頸托，逐步行頸部屈伸功能鍛煉。

1.4 療效評價

采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［5］評估患者術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時神經(jīng)功能。JOA評分改善率（%）=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。療效評價：JOA評分改善率≥75%為優(yōu)，JOA評分改善率＜ 75%且≥50%為良，JOA評分改善率＜ 50%且≥25%為可，JOA評分改善率＜ 25%為差。術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時測量頸椎曲度，即頸椎側(cè)位X線片上C2～7Cobb角（C2椎體下緣延長線與C7椎體下緣延長線夾角）［1］；測量頸椎活動度（ROM），即頸椎過伸過屈側(cè)位X線片上C2～7Cobb 角變化［1］。術(shù)前和術(shù)后在頸椎矢狀位CT或MRI上分別測量椎管矢狀徑，矢狀位CT上最狹窄水平為脊髓有效空間（SAC），并計算頸椎椎管狹窄率［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

患者術(shù)后、末次隨訪各統(tǒng)計指標與術(shù)前比較采用配對t檢驗。采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

8例患者（陳舊性齒突骨折3例、寰椎枕骨化3例和先天性游離齒突2例）為易復(fù)型寰樞椎脫位并OPLL，2例患者（枕頸交界區(qū)畸形）為不可復(fù)型寰樞椎脫位并OPLL。

所有手術(shù)順利完成。手術(shù)時間為1.5～4.0 h，平均2.3 h，術(shù)中出血量為100～200 mL，平均135 mL。10例患者術(shù)后隨訪18～42個月，平均27.3個月。術(shù)后和末次隨訪時頸椎JOA評分較術(shù)前明顯增加（表1），其中JOA改善率優(yōu)5例，良3例，可2例，優(yōu)良率為80.0%；術(shù)后及末次隨訪時，頸椎Cobb角及ROM下降（表1）；術(shù)后SAC較術(shù)前明顯增加，椎管狹窄率較術(shù)前明顯降低（表1），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)中、術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，1例患者發(fā)生術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹，1例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，經(jīng)非手術(shù)治療均痊愈。隨訪過程中無頸椎不穩(wěn)、內(nèi)固定松動或斷釘現(xiàn)象發(fā)生，末次隨訪時所有患者均獲得骨性融合。典型病例影像學(xué)資料見圖1，2。

10例患者術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏、肺栓塞、血管神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，未發(fā)生內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥。1例患者發(fā)生術(shù)后單側(cè)C5神經(jīng)根麻痹，經(jīng)非手術(shù)治療術(shù)后5個月痊愈。1例患者出現(xiàn)后路切口感染，經(jīng)傷口換藥后愈合。所有患者均在術(shù)后6個月內(nèi)獲得骨性融合，未見上頸椎失穩(wěn)及復(fù)位丟失。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時間點JOA評分、C2～7 Cobb角、C2～7 ROM、SAC和椎管狹窄率Tab. 1 JOA score，C2-7 Cobb’s angle，C2-7 ROM，SAC and C2-7 ROM at before and all time points after operation N=10，±s

表1 術(shù)前及術(shù)后各時間點JOA評分、C2～7 Cobb角、C2～7 ROM、SAC和椎管狹窄率Tab. 1 JOA score，C2-7 Cobb’s angle，C2-7 ROM，SAC and C2-7 ROM at before and all time points after operation N=10，±s

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation

末次隨訪Final follow-up JOA評分JOA score 10.1±2.2 12.2±2.5* 14.5±2.2*項目Item術(shù)前Pre-operation術(shù)后1 d Postoperative 1 d C2～7 Cobb角/（°）C2-7 Cobb’s angle/（°）14.7±4.19.5±4.7*9.8±2.5*C2-7 ROM/（°）33.5±13.721.9±5.0*18.5±9.8*SAC/mm 6.1±2.4 12.2±2.4* -椎管狹窄率（%）Spinal stenosis rate（%） 50.2±16.9 27.0±6.6*-

圖1 易復(fù)型寰樞椎脫位合并頸椎OPLL病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case of reducible atlantoaxial dislocation combined with cervical OPLL

圖2 不可復(fù)型寰樞椎脫位合并頸椎OPLL病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case of irreducible atlantoaxial dislocation combined with cervical OPLL

3 討 論

寰樞椎脫位合并頸椎OPLL臨床少見，截止目前該類疾病的手術(shù)療效仍不清楚［7-9］。本研究根據(jù)寰樞椎脫位可復(fù)性將病例分類，并采用聯(lián)合技術(shù)進行手術(shù)治療，結(jié)果顯示近期療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3.1 寰樞椎脫位合并頸椎OPLL的病因及發(fā)生機制

目前寰樞椎脫位合并頸椎OPLL的病因及發(fā)生機制尚不清楚，許多學(xué)者曾提出不同的假說解釋該少見疾病。Kawabori等［7］報道1例寰椎后弓發(fā)育不良導(dǎo)致寰樞椎脫位合并C2～4OPLL患者，認為C2～4連續(xù)型OPLL導(dǎo)致該節(jié)段頸椎ROM下降，而寰樞關(guān)節(jié)ROM相對增大，寰樞關(guān)節(jié)過度活動造成寰樞關(guān)節(jié)和連接的韌帶進一步損傷，最終導(dǎo)致寰樞椎脫位而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。Takasita等［8］報道2例寰樞椎半脫位合并頸椎OPLL患者，同樣認為頸椎OPLL可改變頸椎的生物力學(xué)特性，限制中下段頸椎活動，造成寰樞關(guān)節(jié)應(yīng)力集中，進而引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位。亦有學(xué)者認為寰樞椎脫位合并頸椎OPLL僅為2種疾病同時發(fā)生在同一患者身上的少見現(xiàn)象。Shirado等［9］報道了1例寰樞椎脫位合并頸椎OPLL患者，認為該病的發(fā)生機制為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致患者寰樞椎脫位，進而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；而該患者同時合并了頸椎OPLL，兩者的同時出現(xiàn)為偶然現(xiàn)象。寰樞椎脫位與頸椎OPLL兩者之間是否存在聯(lián)系仍有待進一步研究。

3.2 寰樞椎脫位合并頸椎OPLL的手術(shù)策略

寰樞椎的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有許多重要神經(jīng)和血管，故該部位的手術(shù)治療難度大、風(fēng)險高。對于寰樞椎脫位患者，目前外科治療的目的是重新恢復(fù)寰樞椎正常解剖關(guān)系、脊髓減壓、恢復(fù)其穩(wěn)定性［10］。應(yīng)依據(jù)術(shù)前頸椎過伸過屈位X線片及術(shù)中全麻下大質(zhì)量顱骨牽引復(fù)位情況對寰樞椎脫位進行臨床分類，并采取相應(yīng)的治療策略［3，11-13］。既往大部分文獻報道寰樞椎脫位患者的顱骨牽引是在術(shù)前患者清醒的情況下進行，但清醒牽引往往引起枕頸部疼痛、頸部活動受限、頸部肌肉緊張等癥狀，影響寰樞椎復(fù)位。本組病例首先在術(shù)前完善頸椎過伸過屈位X線檢查，顯示不能復(fù)位者在全身麻醉并使用肌松劑后采用大質(zhì)量顱骨牽引；牽引同時進行術(shù)中電生理監(jiān)測，透視確定寰樞椎復(fù)位情況。筆者認為該方法安全、有效，可提高患者的滿意度。

目前認為，對于易復(fù)型寰樞椎脫位可行前路或后路固定融合術(shù)；難復(fù)型寰樞椎脫位則可在口咽復(fù)位后行后路固定融合術(shù)；不可復(fù)型寰樞關(guān)節(jié)脫位大多數(shù)為寰椎前脫位，影響復(fù)位的解剖結(jié)構(gòu)有前縱韌帶、椎前肌、攣縮的側(cè)塊關(guān)節(jié)囊和骨贅組織，可將這些結(jié)構(gòu)切斷，在顱骨牽引和器械撬撥下獲得寰樞椎復(fù)位，然后行后路寰樞椎或枕頸固定融合術(shù)［14-16］。

頸椎OPLL的手術(shù)策略應(yīng)根據(jù)頸椎的曲度、OPLL的類型、骨化物的大小以及椎管的狹窄程度來制定。手術(shù)入路包括前路、后路和前后路聯(lián)合入路。多數(shù)學(xué)者認為，前路手術(shù)具有直接脊髓腹側(cè)減壓、可行植骨融合、有效恢復(fù)頸椎曲度等優(yōu)勢；但前路手術(shù)難度大，風(fēng)險性高，容易發(fā)生各種嚴重手術(shù)并發(fā)癥，而且當手術(shù)節(jié)段＞ 3個時，單純前路手術(shù)易出現(xiàn)植骨不融合、內(nèi)固定失敗等問題［17］。后路手術(shù)相對安全、手術(shù)并發(fā)癥少，但不能完全解除脊髓腹側(cè)壓迫，且術(shù)后可能出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)、后凸畸形，進一步導(dǎo)致脊髓損傷［18］。前后聯(lián)合入路手術(shù)可用于治療脊髓前后方均受嚴重壓迫、嚴重椎管狹窄合并OPLL和頸椎多節(jié)段OPLL合并頸椎曲度異常的患者。

既往文獻報道的寰樞椎脫位合并頸椎OPLL病例均采用后路聯(lián)合手術(shù)，即上頸椎手術(shù)聯(lián)合后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)。本組病例同樣采用后路手術(shù)，盡量采用單一入路進行手術(shù)，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷。對不可復(fù)型脫位患者，則先行經(jīng)口咽入路寰樞椎松解，再行后路枕頸固定融合并頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)。在手術(shù)策略制定過程中，應(yīng)考慮這幾點：①術(shù)前常規(guī)行椎動脈造影檢查，了解有無椎動脈走行畸形，確定術(shù)中如何避免損傷。②術(shù)前完善頸椎CT和MRI等檢查，嚴格體格檢查，選取合理的單開門減壓節(jié)段。③對于易復(fù)型寰樞椎脫位，前路減壓相對困難，操作復(fù)雜，而且多數(shù)患者頸椎OPLL節(jié)段＞ 3個，后路單一入路即可完成神經(jīng)系統(tǒng)的減壓、復(fù)位、植骨固定融合，椎板單開門時，應(yīng)盡量采用單一切口，減小創(chuàng)傷。④寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位后，需要堅固內(nèi)固定，最終通過植骨融合獲得三維穩(wěn)定。對于寰樞椎固定融合和枕頸固定融合的選擇，應(yīng)首選寰樞椎固定融合，因枕頸固定融合犧牲了寰枕關(guān)節(jié)活動功能，患者術(shù)后頸椎活動功能減少得更多，勢必對其生活質(zhì)量造成更大程度的影響。但當寰椎椎弓根置釘困難或無法置釘時，應(yīng)選擇枕頸固定融合來獲得三維穩(wěn)定，必要時加C3側(cè)塊或椎弓根螺釘固定。

3.3 寰樞椎脫位合并頸椎OPLL的手術(shù)療效

目前多數(shù)文獻報道寰樞椎脫位合并頸椎OPLL的近期手術(shù)效果滿意。Takasita等［8］采用后路枕頸固定融合聯(lián)合C3～7椎板成形術(shù)治療寰樞椎脫位合并頸椎OPLL患者2例，術(shù)后隨訪示預(yù)后良好，神經(jīng)功能改善明顯。Kawabori等［7］報道1例寰椎后弓發(fā)育不良導(dǎo)致寰樞椎脫位合并C2～4OPLL患者，采用后路C1～3椎板切除減壓術(shù)治療，減壓效果良好，預(yù)后滿意。本研究所有患者術(shù)后隨訪＞ 18個月，10例患者術(shù)后頸椎JOA評分均提高，療效優(yōu)良率為80.0%。此外，所有患者未出現(xiàn)明顯頸椎后凸和OPLL進展。

綜上所述，手術(shù)治療寰樞椎脫位合并頸椎OPLL近期療效滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低。但本研究為小樣本回顧性研究，隨訪時間短，且未設(shè)置非手術(shù)治療對照組，因此仍需大樣本、長時間隨訪研究以驗證其遠期療效。

參 考 文 獻

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