不同心血管疾病風(fēng)險積分系統(tǒng)預(yù)測老年人群10年期心血管疾病風(fēng)險的差異

施美芳， 沈逸楓， 沈雋霏， 王蓓麗， 郭 瑋， 李 鋼， 潘柏申

（1.上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科，上海 201900；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海 200032）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的報道，心血管疾病目前居全球死因的首位，2012年全球約有1 750萬人死于心血管疾病，占全球死亡總數(shù)的31%[1]。在我國，目前估計全國有心血管疾病患者2.9億，而且心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段；在老年人群中，心血管疾病的發(fā)病率更高；2014年農(nóng)村、城市的心血管疾病死亡率分別為295.63/100萬和261.99/100萬；農(nóng)村居民心血管疾病死亡數(shù)占疾病死亡總數(shù)的44.6%，城市居民占42.5%[2]。由此可見，心血管疾病對人類的健康有著極大的威脅，尤其對于老年人。

由于心血管疾病的風(fēng)險因素十分復(fù)雜，同時心血管疾病發(fā)病過程緩慢，潛伏期較長。因此需要有方法對心血管疾病的風(fēng)險進(jìn)行評估，再進(jìn)行合理干預(yù)，以達(dá)到預(yù)防心血管事件發(fā)生的目的。從20世紀(jì)70年代開始，多個國家和地區(qū)開展了大規(guī)模的心血管疾病風(fēng)險因素的研究，并先后推出了多個心血管疾病風(fēng)險評估系統(tǒng)，如Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)[3]、Reynolds風(fēng)險積分系統(tǒng)[4-5]、SCORE風(fēng)險積分系統(tǒng)[6]、QRISK2風(fēng)險積分系統(tǒng)[7]等。隨著研究的深入，這些風(fēng)險評估方法也在逐步完善。在我國，雖然“十二五”期間建立了中國人群缺血性心血管疾?。╥schemic cerebral vascular disease，ICVD）簡易評估工具[8]，但其年齡適用范圍較窄（35～59歲），并不適用于60歲以上老年人的心血管疾病風(fēng)險評估?！吨袊扇搜惓７乐沃改希?016年修訂版）》中的動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）風(fēng)險分層建議基本沿用了2007版的分層方案[9]，但納入了更多的風(fēng)險因子，同時也提供了更易定量的危險分層彩圖。

本研究選取上海市寶山區(qū)友誼社區(qū)（簡稱友誼社區(qū)）60歲以上老年人作為調(diào)查對象，旨在調(diào)查上海市社區(qū)老年人群的心血管疾病流行病學(xué)特點，評估不同心血管疾病風(fēng)險評估系統(tǒng)對于該社區(qū)老年人群心血管疾病風(fēng)險預(yù)期是否存在差異。

1 材料和方法

1.1 研究對象

本課題組于2014年建立了由6 120名60歲以上老年人組成的上海市寶山區(qū)友誼社區(qū)隨訪隊列，共計9個調(diào)查點。使用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，獲取其年齡、性別、吸煙情況、糖尿病史以及心血管疾病發(fā)病情況等基礎(chǔ)信息；同時測量入組人群的身高、體重、腰圍、臀圍、收縮壓。以坐姿方式采集所有對象空腹（禁食12 h以上）靜脈血，以1 760×g離心分離血清，凍存于-80 ℃。本研究隨機(jī)抽取了9個調(diào)查點中的2個調(diào)查點，共入組1 983名老年人，其中男824名、女1 159名，年齡60～93歲。

1.2 實驗室檢測

采用cobas C702全自動生化分析系統(tǒng)（瑞士羅氏公司）及配套試劑、校準(zhǔn)品檢測血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、高敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。質(zhì)控品由美國伯樂公司提供。檢測前保證質(zhì)控結(jié)果在控（Westgard多規(guī)則：13s和22s）。

1.3 方法

1.3.1 統(tǒng)計基線情況 匯總各項流行病學(xué)調(diào)查資料及生化指標(biāo)檢測結(jié)果，對友誼社區(qū)老年人群的基線心血管疾病發(fā)病情況及各主要傳統(tǒng)風(fēng)險因子水平作描述。

1.3.2 計算并比較各心血管風(fēng)險評估系統(tǒng)間的差異 （1）Reynolds風(fēng)險積分系統(tǒng)計算公式[3-4]：Reynolds風(fēng)險積分（女性）=[1-0.986 34exp（B-22.325）]×100%，B=0.079 9×年齡+3.137×ln（收縮壓）+0.180×ln（hs-CRP）+1.382×ln（TC×38.67）-1.172×ln（HDL-C×3 8.6 7）+0.8 1 8×（若吸煙為1，若不吸煙為0）；R e y n o l d s風(fēng)險積分（男性）=[1-0.8 9 9 0e x p（B-33.097）]×1 0 0%，B=4.385×ln（年齡）+2.607×ln（收縮壓）+0.102×ln（hs-CRP）+0.963×ln（TC×38.67）-0.7 7 2×l n（H D L-C×3 8.6 7）+0.4 0 5×（若吸煙為1，若不吸煙為0）。（2）Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)計算公式[5]：Framingham風(fēng)險積分（男性）（%）=[1-0.889 36exp（B-23.9802）]×100%，B=3.061 17×ln（年齡）+1.1 2 3 7×l n（T C×3 8.6 7）-0.932 63×ln（HDL-C×38.67）+0.654 51×（若吸煙為1，若不吸煙為0）+0.5 7 3 6 7×（患糖尿病為1，無糖尿病為0）+[1.933 03（未治療）或1.998 81（治療）]×ln（收縮壓）；Framingham風(fēng)險積分（女性）=[1-0.950 12exp（B-26.1931）]×100%，B=2.328 88×ln（年齡）+1.209 04×ln（TC×38.67）-0.708 33×ln（HDL-C×38.67）+0.528 73×（若吸煙為1，若不吸煙為0）+0.691 54×（若糖尿病為1，無糖尿病為0）+[2.761 57（未治療）或2.822 63（治療）]×ln（收縮壓）。（3）SCORE風(fēng)險積分系統(tǒng)[6]：根據(jù)《2012年歐洲心血管病防治指南》，查表求得風(fēng)險比。（4）《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》：《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中的ASCVD風(fēng)險分層建議根據(jù)指南附錄中的危險分層彩圖得出風(fēng)險比[9]。因Reynolds風(fēng)險積分系統(tǒng)和Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)中TC和HDL-C的單位需由mmol/L轉(zhuǎn)換為mg/dL，所以需乘上系數(shù)38.67。收縮壓單位為mmHg。在進(jìn)行風(fēng)險積分運(yùn)算時剔除已發(fā)心血管疾?。ú话ǜ哐獕海┮约拔戳羧⊙鍣z測TC、HDL-C項目而影響風(fēng)險積分計算的個體，對1 665名受試者進(jìn)行風(fēng)險積分計算。

1.3.3 各人群心血管疾病主要風(fēng)險因子比較 將Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)[3]、Reynolds風(fēng)險積分系統(tǒng)（女性[4]、男性[5]）、SCORE風(fēng)險積分系統(tǒng)[6]、ICVD簡易評估工具[8]、QRISK2風(fēng)險積分系統(tǒng)（QRISK2-2016）[7]建立隊列的基線資料與友誼社區(qū)老年人群的資料進(jìn)行比較，主要比較年齡、收縮壓、TC、HDL-C、吸煙史、糖尿病史這些心血管疾病風(fēng)險因子的基線水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Shapiro-Wilk檢驗與Q-Q圖對數(shù)據(jù)作正態(tài)性檢驗，結(jié)果顯示連續(xù)計量資料呈正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗。分類計量資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 友誼社區(qū)老年人群心腦血管疾病基線發(fā)病情況

在1 983名受試者中，有心腦血管疾病病史的共88例，其中32例（1.61%）發(fā)生腦血管疾病事件[缺血性卒中30例（1.51%）、腦出血1例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例]、56例（2.82%）發(fā)生心臟疾病事件[心肌梗死2例、心絞痛3例、其他冠心病事件（冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈支架植入、冠狀動脈血運(yùn)重建等）19例（1.21%）、其他心臟?。ò惭b心臟起搏器、瓣膜置換手術(shù)、心律不齊等）32例]。

2.2 主要風(fēng)險因素水平

友誼社區(qū)老年人群由于年齡基線水平較高，因此與年齡相關(guān)的風(fēng)險因子的基線水平處于一個較高的水平，如收縮壓、糖尿病患病率等。該人群女性吸煙率明顯低于男性（P＜0.05）。友誼社區(qū)老年人群基線入組人數(shù)及各主要心血管危險因素水平見表1、表2。

表1 友誼社區(qū)老年人群主要心血管疾病風(fēng)險因素流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 [例（%）]

表2 友誼社區(qū)老年人群主要心血管疾病風(fēng)險因素基線水平 （±s）

表2 友誼社區(qū)老年人群主要心血管疾病風(fēng)險因素基線水平 （±s）

性別 例數(shù) 年齡（歲） 收縮壓（kPa） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） 體重指數(shù)（kg/m2）男性 824 72.07±6.15 19.21±2.57 5.29±1.11 1.43±0.42 24.54±3.31女性 1 159 70.43±7.64 18.71±2.50 5.88±1.16 1.58±0.46 24.55±3.61合計 1 983 71.11±7.10 18.92±2.54 5.63±1.14 1.52±0.45 24.55±3.49

2.3 友誼社區(qū)老年人群與各風(fēng)險積分系統(tǒng)建立隊列心血管疾病風(fēng)險因子基線水平比較

友誼社區(qū)老年人群相對于各個風(fēng)險積分系統(tǒng)建立隊列來說，平均年齡處于一個非常高的水平，因而平均收縮壓、糖尿病發(fā)病率等可能受年齡影響的風(fēng)險因子也處于一個較高的水平，其HDL-C水平也略高于其他風(fēng)險積分系統(tǒng)的建立隊列。但友誼社區(qū)老年人群的吸煙率則相對較低，尤其女性吸煙率接近于0。友誼社區(qū)老年人群與各風(fēng)險積分系統(tǒng)建立隊列的主要風(fēng)險因子基線水平比較見圖1、圖2。

2.4 心血管疾病風(fēng)險評估

在1 983名受試者中有部分受試者未留取血清樣本或流行病學(xué)資料不完整。剔除資料不全者以及已發(fā)生缺血性卒中及冠心病事件（已診斷的冠心病，包括心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈支架植入、冠狀動脈血運(yùn)重建等，但不包括高血壓）的受試者后，對1 665名受試者進(jìn)行風(fēng)險積分計算。各風(fēng)險積分系統(tǒng)預(yù)期的10年期發(fā)生心血管疾病的平均概率見表3。

圖1 友誼社區(qū)女性老年人群與各積分系統(tǒng)建立隊列（女性）的主要風(fēng)險因子水平比較

圖2 友誼社區(qū)男性老年人群與各風(fēng)險積分系統(tǒng)建立隊列（男性）的主要風(fēng)險因子水平比較

參考《2012歐洲心血管病防治指南》，將SCORE風(fēng)險積分系統(tǒng)計算結(jié)果（包括高危地區(qū)與低危地區(qū)）按“＜1%”、“≥1%且＜5%”、“≥5%且＜10%”、“≥10%”分為4組（低危組、中危組、高危組、極高危組）；Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)與Reynolds風(fēng)險積分系統(tǒng)的計算結(jié)果也分別參考其分層建議[3-5]按“＜10%”、“≥10%且＜20%”、“≥20%且＜30%”、“≥30%”分為4組（低危組、中危組、高危組、極高危組）。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中的ASCVD風(fēng)險分層按“＜5%”、“5%且＜10%”、“≥10%”分為低危組、中危組、高危組。各組受試者分布見表4，按各風(fēng)險積分系統(tǒng)計算結(jié)果進(jìn)行分組的情況見圖3。

根據(jù)不同心血管風(fēng)險積分系統(tǒng)分層，F(xiàn)ramingham、Reynolds、SCORE（高危地區(qū)）3種風(fēng)險積分系統(tǒng)分層均為低危組的有15例、均為中危組的有34例、均為高危組的有10例、均為極高危組的有129例。3種風(fēng)險積分系統(tǒng)在對友誼社區(qū)老年人群進(jìn)行評估時僅有11.29%的受試者分組相同，其余88.71%在分組上存在差異。以Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)的極高危組為例，在648例受試者中，采用Reynolds風(fēng)險積分系統(tǒng)重新進(jìn)行分層，181例仍為極高危組、193例為高危組、221例為中危組、53例為低危組。

表3 各積分系統(tǒng)預(yù)測友誼社區(qū)人群發(fā)生10年期心血管疾病的平均風(fēng)險比 （%）

表4 各風(fēng)險積分系統(tǒng)分組后受試者分布 [例（%）]

圖3 各風(fēng)險積分系統(tǒng)風(fēng)險組別分布情況比較

由于《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的心血管疾病風(fēng)險分層為低危組、中危組和高危組，因此無法與Framingham、Reynolds、SCORE 3種風(fēng)險積分系統(tǒng)的分層進(jìn)行比較。《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》分層分為高危組的共1 337例，采用Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)重新分層，其中分組仍在高危組、極高危組的受試者為946例，364例分為中危組，27例分為低危組。

3 討論

有研究表明，美國Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)研究隊列中冠心病的發(fā)病風(fēng)險是我國的5倍[10]，而在我國，腦卒中的發(fā)病率是冠心病的3～5倍，其中2/3的腦卒中為缺血性腦卒中[11]。通過友誼社區(qū)老年人群基線的發(fā)病率可以看出，缺血性卒中的發(fā)病率要高于冠心病。在以北京和廣州的工人、農(nóng)民為調(diào)查人群的中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究隊列中，缺血性卒中的發(fā)病率也遠(yuǎn)高于冠心病[8]，而以Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)研究隊列為代表的絕大部分歐美人群冠心病的發(fā)病率都要高于缺血性卒中。通過比較各主要風(fēng)險積分系統(tǒng)推導(dǎo)隊列的主要風(fēng)險因子基線水平可以看出，友誼社區(qū)老年人群與歐美人群存在很大的差異。

本研究采用SCORE、Framingham、Reynolds 3種風(fēng)險積分系統(tǒng)評估友誼社區(qū)老年人群10年期心血管疾病風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)不同的風(fēng)險積分系統(tǒng)用于該社區(qū)人群存在非常大的差異。

中國11個省市隊列人群心血管病發(fā)病前瞻性研究中上海隊列20年期的ICVD累計發(fā)病率為8.2%[12]。而根據(jù)本研究Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)10年期心血管疾病風(fēng)險預(yù)期計算結(jié)果，友誼社區(qū)老年人群中約有38%的受試者為心血管疾病極高危人群，但心血管疾病發(fā)病率低于預(yù)期的發(fā)病風(fēng)險。國外研究也顯示，不同的風(fēng)險積分系統(tǒng)評估同一人群的10年期心血管疾病風(fēng)險存在明顯的差異[13-15]。因此，要評估各風(fēng)險積分系統(tǒng)用于評估友誼社區(qū)人群心血管疾病預(yù)期風(fēng)險的準(zhǔn)確性還需要進(jìn)一步隨訪研究。

雖然ICVD簡易評分工具用于上海人群比Framingham風(fēng)險積分系統(tǒng)有更好的性能[12]，但由于其適用年齡僅為35～59歲，與友誼社區(qū)老年人群的基線年齡不符，因此未進(jìn)行計算。QRISK2風(fēng)險積分系統(tǒng)納入風(fēng)險因子較為復(fù)雜，包括慢性腎病分期、心血管疾病家族史、是否患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、是否有房顫等[16]，由于本研究的受試者上述資料不完整，因此未采用QRISK2風(fēng)險積分系統(tǒng)進(jìn)行計算。

隨著近年來對于心血管疾病病理生理學(xué)研究的不斷深入，更多新的心血管風(fēng)險因子被納入心血管疾病的評估中，如載脂蛋白（apolipoprotein，apo）A1、apo B、hs-CRP、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白、血清肌酐、同型半胱氨酸等[17]。雖然國外開展的大人群前瞻性研究結(jié)果顯示，apo A1、apo B及apo A1/apo B比值在預(yù)測房室管缺損（atrioventricular canal defect，AVCD）和冠狀動脈事件時優(yōu)于傳統(tǒng)的TC、甘油三酯、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇等血脂指標(biāo)[18]，但是它們?nèi)詿o法取代TC和HDL-C等傳統(tǒng)指標(biāo)在心血管疾病風(fēng)險評估中的地位。同時，有研究指出，舒張壓、ASCVD家族史、慢性腎病、體重指數(shù)等風(fēng)險因素在加入后并不能明顯有效地預(yù)測10年期ASCVD事件風(fēng)險[19-21]。由此可見，不僅僅是風(fēng)險因素越來越多樣化，隨著生活環(huán)境、生活質(zhì)量以及生活方式的改變，人群的流行病學(xué)特點也在發(fā)生動態(tài)變化。我國的心血管疾病發(fā)病率及死亡率正逐年上升，而美國的心血管疾病死亡率則在逐年下降。不僅是發(fā)病率，各風(fēng)險因子總體水平也在不斷變化，以英國QRESEARCH研究隊列為例，2008年建立QRISK2風(fēng)險積分系統(tǒng)，至2015年，人群總體肥胖率升高，吸煙率下降，因此對心血管疾病風(fēng)險的預(yù)期公式也不能一成不變。

總而言之，上海市寶山區(qū)友誼社區(qū)老年人群是心血管疾病高危人群，F(xiàn)ramingham、Reynolds、SCORE 3種風(fēng)險積分系統(tǒng)及《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中的ASCVD風(fēng)險分層預(yù)測該社區(qū)人群的10年期心血管疾病風(fēng)險存在明顯差異。量化心血管疾病風(fēng)險預(yù)期既要做到適用范圍廣，又要做到個體化的準(zhǔn)確評估，任重而道遠(yuǎn)。

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