多發(fā)性骨髓瘤引起假性高膽紅素血癥1例報(bào)道

丁 慧， 盛慧明， 孫致信， 左雪梅， 黃忠華

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200336；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院血液科，上海 200336）

M蛋白是漿細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞單克隆大量增殖時(shí)產(chǎn)生的異常球蛋白，其氨基酸組成及排列順序均一，空間構(gòu)象、電泳特征完全相同，本質(zhì)為免疫球蛋白或其片段（輕鏈、重鏈等）。由于M蛋白產(chǎn)生于單一克隆，因此常出現(xiàn)于多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）、巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）患者的血或尿中。這些M蛋白大多無(wú)抗體活性，所以又稱為副蛋白。近年來(lái)，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道M蛋白能干擾生化項(xiàng)目檢測(cè)，涉及不同樣本（血清或血漿） 、不同儀器以及不同的檢測(cè)方法[1]。我們近期發(fā)現(xiàn)了1例MM患者血清樣本引起假性總膽紅素（total bilirubin，TB）增高，對(duì)此本研究分別采用傳統(tǒng)稀釋方法和干片化學(xué)法進(jìn)行糾正和確認(rèn)。

1 病例描述

病例女，65歲，就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院血液科，主訴血中球蛋白異常升高3個(gè)月，尿隱血陽(yáng)性1個(gè)月。血清蛋白電泳檢測(cè)結(jié)果顯示在γ區(qū)可見(jiàn)M峰，即M蛋白，比例為43.33%，水平高達(dá)62.7 g/L，見(jiàn)圖1。血免疫固定電泳檢測(cè)結(jié)果顯示為IgG、κ型。尿液中檢出本周氏蛋白，尿免疫固定電泳為κ型，κ輕鏈為10.7 g/L，λ輕鏈＜0.05 g/L，κ/λ比值為267.5。初步診斷為MM，隨后收治入院?；颊哓氀?，無(wú)黃疸，體格檢查顯示無(wú)臟器擴(kuò)大。磁共振成像平掃顯示雙側(cè)髂骨及骶骨多發(fā)異常信號(hào)影，下腰椎、諸腰椎及骶椎異常信號(hào)改變。骨髓涂片顯示部分成熟紅細(xì)胞呈緡錢樣排列，漿細(xì)胞比例占4%。骨髓活檢、免疫組化結(jié)果示增生不成熟漿細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的80%，確診為MM。

圖1 本例患者血清蛋白電泳圖譜

采用Modular DPP全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及原裝配套試劑檢測(cè)鉀、鈉、氯、尿素、肌酐、TB、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、總蛋白、白蛋白、球蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）。各項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。患者TB明顯升高，達(dá)138.0 μmol/L，但DBil正常（4.1 μmol/L）；球蛋白、ALT、AST、GGT和LDH檢測(cè)結(jié)果均升高。肉眼觀察血清無(wú)黃疸。隨后將樣本稀釋5倍后復(fù)測(cè)，TB結(jié)果依然高達(dá)120 μmol/L。

2 原因分析

觀察本例患者TB項(xiàng)目的反應(yīng)曲線（圖2），并與正常樣本（TB為100 μmol/L）的反應(yīng)曲線（圖3）作比較。結(jié)果顯示本例患者的樣本加入試劑1后吸光度（A）值即開(kāi)始上升，而正常樣本在加入試劑1后A值無(wú)變化，直到加入試劑2后A值才發(fā)生變化。采用Vitros 5600干式生化分析儀（干片化學(xué)法，美國(guó)強(qiáng)生公司）重測(cè)TB，結(jié)果為8.6 μmol/L，DBil為4.0 μmol/L。

表1 本例患者常規(guī)生化項(xiàng)目檢測(cè)

圖2 本例患者TB項(xiàng)目的反應(yīng)曲線

圖3 正常樣本TB項(xiàng)目的反應(yīng)曲線

在隨后的治療過(guò)程中，共檢測(cè)3次κ輕鏈，隨著血液中κ輕鏈水平的降低，TB的檢測(cè)結(jié)果也逐漸降低，見(jiàn)表3。由此可以得出，當(dāng)采用Modular DPP全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TB時(shí)，樣本中的κ型M蛋白對(duì)TB檢測(cè)產(chǎn)生了干擾。

表3 本例患者不同時(shí)期κ輕鏈水平與TB檢測(cè)結(jié)果的變化

3 討論

MM是漿細(xì)胞株異常增生，產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或片段（也稱M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。有研究顯示，MM患者的某些生化指標(biāo)，包括TB、DBil、白蛋白、肌酐、磷、鈣、鐵和高密度脂蛋白膽固醇等檢測(cè)均會(huì)受M蛋白的干擾[2-10]。參考Roche試劑說(shuō)明書，某些多發(fā)性骨髓瘤患者的結(jié)果可能出現(xiàn)正偏差。本研究中TB的檢測(cè)方法是重氮法，反應(yīng)類型為兩點(diǎn)終點(diǎn)法。在正常情況下，加入試劑1后A值應(yīng)無(wú)變化（圖3），而本例患者的樣本在加入試劑1后A值即開(kāi)始上升。DUTTA[10]的研究結(jié)果顯示，M蛋白可能與TB項(xiàng)目試劑1中的增溶劑發(fā)生反應(yīng)，形成沉淀物，當(dāng)加入試劑2時(shí)，M蛋白還繼續(xù)與試劑1中的增溶劑反應(yīng)（圖2），使A值明顯升高，導(dǎo)致儀器計(jì)算出的TB結(jié)果明顯升高，即TB檢測(cè)結(jié)果假性升高。而采用干片化學(xué)法檢測(cè)此樣本時(shí)，由于干片試劑采用多涂層薄膜干片技術(shù)，共4層，樣本到達(dá)反應(yīng)層前必須先穿過(guò)擴(kuò)散層[1]，擴(kuò)散層是由TiO2、BaSO4和醋酸纖維素構(gòu)成的100～300 μm的多空聚合物，聚合物的孔徑為1.5～30.0 μm，擴(kuò)散層不僅可阻留細(xì)胞、結(jié)晶和其他小顆粒，也可以讓大分子，如蛋白質(zhì)等滯留，因此本例患者樣本中的κ型M蛋白被滯留于擴(kuò)散層，所以不會(huì)對(duì)TB的檢測(cè)產(chǎn)生干擾。另外，沈敏娜等[1]的研究結(jié)果顯示，使用生理鹽水稀釋7例M蛋白干擾C反應(yīng)蛋白和高密度脂蛋白膽固醇檢測(cè)的樣本，得到了較理想的結(jié)果。但本研究?jī)H對(duì)樣本進(jìn)行了5倍稀釋，并未做進(jìn)一步的稀釋試驗(yàn)驗(yàn)證稀釋是否可以去除M蛋白對(duì)TB檢測(cè)的干擾，因此稀釋是否能去除M蛋白干擾還有待進(jìn)一步研究。

并不是每個(gè)MM患者都發(fā)生M蛋白干擾TB檢測(cè)的情況，只是個(gè)別病例會(huì)發(fā)生，而且不同病例偏差程度也可能不同。本例患者的情況提示：血清樣本是否有黃疸可以用肉眼判斷，如果樣本上流水線檢測(cè)，就需要對(duì)高TB水平的樣本設(shè)定血清黃疸指數(shù)；一旦發(fā)現(xiàn)TB結(jié)果與血清黃疸指數(shù)或肉眼觀察不符，需結(jié)合臨床診斷，考慮樣本中是否存在干擾物質(zhì)。一旦確定有干擾物質(zhì)應(yīng)想辦法去除或更換檢測(cè)方法，以免影響臨床診斷。

[1] 沈敏娜，吳炯，郭瑋，等. M蛋白干擾對(duì)血清樣本常規(guī)生化檢測(cè)項(xiàng)目的影響[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，26（11）：730-735.

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