肌酐檢測(cè)方法及常見藥物對(duì)肌酐檢測(cè)干擾的研究進(jìn)展

王正印， 尹 元， 王偉靈

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200082）

血液中的肌酐水平反映了腎小球的濾過功能，是衡量腎功能的重要指標(biāo)之一[1]。然而，臨床上常發(fā)現(xiàn)血肌酐的檢測(cè)結(jié)果與患者的臨床表現(xiàn)不符，這令許多臨床醫(yī)生和患者感到困惑和不解。究其原因，可能與血肌酐的檢測(cè)結(jié)果會(huì)受很多因素，特別是藥物的干擾，且不同藥物對(duì)不同檢測(cè)方法的干擾方向也不同有關(guān)[2]。目前，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肌酐的常規(guī)方法有多種，這些方法都會(huì)受到藥物的干擾。因此，本文就肌酐的檢測(cè)方法及臨床上常見藥物對(duì)肌酐檢測(cè)結(jié)果的干擾作用作一綜述。

1 肌酐的檢測(cè)方法

1.1 堿性苦味酸法

堿性苦味酸法是檢測(cè)肌酐最經(jīng)典的方法，由Jaffé最先發(fā)現(xiàn)這種反應(yīng)過程，故又稱Jaffé法[3]。其原理是在堿性條件下肌酐與苦味酸反應(yīng)生成橙紅色結(jié)合物，在505～520 nm波長(zhǎng)處測(cè)其吸光度（A）值來(lái)反映肌酐的水平。這種方法的特異性不強(qiáng)，抗干擾能力差，易受血中很多“假肌酐”的干擾，如丙酮酸、膽紅素、乙酰乙酸鹽等，這些“假肌酐”也會(huì)與苦味酸發(fā)生有色反應(yīng)，從而影響肌酐的檢測(cè)結(jié)果[4-5]。室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，堿性苦味酸法變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）范圍為1.03%～18.23%，其中 BECKMANCOULTER檢測(cè)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室間的變異情況優(yōu)于其他檢測(cè)系統(tǒng)，BECKMAN-COULTER UniCel系列檢測(cè)系統(tǒng)的CV范圍為3.13%～4.90%[6]。此外，該方法易出現(xiàn)交叉污染。但由于該方法成本低，故很多臨床實(shí)驗(yàn)室仍一直在使用。雖然有些臨床實(shí)驗(yàn)室使用經(jīng)過改良的堿性苦味酸法，但均或多或少地存在各種問題。因此，肌酐檢測(cè)的干擾問題未從根本上得到解決。

1.2 酶法

酶法包括肌氨酸氧化酶法與肌酐亞胺水解酶法。肌氨酸氧化酶法的原理是通過肌酐酶的作用使體內(nèi)的肌酐水解成肌酸和尿素，肌酸又可經(jīng)一系列反應(yīng)生成H2O2，生成的H2O2偶聯(lián)Trinder反應(yīng)，再通過比色法測(cè)定肌酐水平。有很多研究表明該法的準(zhǔn)確度優(yōu)于堿性苦味酸法，抗干擾能力相對(duì)較好且交叉污染相對(duì)較少，但肌酸、血紅蛋白、維生素C和膽紅素等對(duì)該方法的干擾作用較強(qiáng)[7]。室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，酶法的CV范圍為1.50%～8.08%，其中日立系列（日立儀器+羅氏試劑）檢測(cè)系統(tǒng)的變異情況（CV為1.50%～3.00%）優(yōu)于其他檢測(cè)系統(tǒng)[6]。肌酐亞胺水解酶法是通過肌酐亞氨基水解酶將肌酐水解，經(jīng)一系列反應(yīng)生成谷氨酸，通過測(cè)定340 nm處的A值降低速率計(jì)算肌酐水平。與肌氨酸氧化酶法相比，該方法穩(wěn)定性更好，不易受血紅蛋白、維生素C和膽紅素等物質(zhì)的影響，但由于試劑的穩(wěn)定性較差，而且價(jià)格較高，故使用該方法的實(shí)驗(yàn)室并不多[8]。雖然現(xiàn)在酶法因其較高的穩(wěn)定性和特異性而受到越來(lái)越多臨床實(shí)驗(yàn)室的青睞，但仍有很多因素可干擾該方法的檢測(cè)結(jié)果[9]。

1.3 放射性核素稀釋質(zhì)譜法（isotope dilutionmass spectrometry，ID-MS）

ID-MS的原理是將已知豐度與重量的放射性核素稀釋劑與樣本混合，用質(zhì)譜檢測(cè)混合前后樣本豐度的變化，求得樣本中某種元素水平的方法。ID-MS具有很高的特異性，而且精密度與準(zhǔn)確度也非常好，不產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，是檢驗(yàn)臨床指標(biāo)量值最常用的參考方法，但由于該方法的檢測(cè)成本較高，目前還未能在臨床上普遍使用。

1.3.1 放射性核素稀釋氣相色譜質(zhì)譜法（isotope dilution-gas chromatography mass spectrometry，ID-GC-MS）

ID-GC-MS以13C和15N2作為標(biāo)記物，在酸性環(huán)境中通過陽(yáng)離子交換柱提純樣本中的肌酐，采用三氟乙酸衍生后再用氣相色譜質(zhì)譜法（gas chromatography mass spectrometry，GC-MS）檢測(cè)。該方法的準(zhǔn)確度較高，但檢測(cè)前需要將樣本進(jìn)行一系列較為復(fù)雜的處理，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，不適用于臨床樣本的檢測(cè)，所以又促使人們研究出了另一種檢測(cè)方法——同位素稀釋液相色譜質(zhì)譜法（isotope dilution-liquid chromatography mass spectrometry，ID-LC-MS）。

1.3.2 ID-LC-MS

ID-LC-MS不需要像ID-GC-MS一樣進(jìn)行復(fù)雜的樣本預(yù)處理，只要將樣本進(jìn)行簡(jiǎn)單的離心、沉淀蛋白質(zhì)并過濾，便可直接進(jìn)行檢測(cè)，而且檢測(cè)的準(zhǔn)確度高、特異性強(qiáng)。目前，國(guó)際上已把此方法作為多種臨床指標(biāo)定值的參考方法[7]。

1.4 高效液相色譜法（high-performance liquid chromatography，HPLC）

HPLC通過陽(yáng)離子交換層析柱將肌酐分離出來(lái)，再測(cè)得其在233 nm處的A值，從而檢測(cè)出血肌酐水平。該方法的精密度和準(zhǔn)確度高于常規(guī)使用的堿性苦味酸法和酶法，但檢測(cè)過程比較繁瑣，用時(shí)較長(zhǎng)，并不適合用于臨床大批量樣本的檢測(cè)。

1.5 毛細(xì)管電泳法

毛細(xì)管電泳法是通過毛細(xì)管電泳將血清中的肌酐分離出來(lái)，然后檢測(cè)234 nm處的A值計(jì)算肌酐值。該方法效率高，樣本用量少，分析速度快，并可排除體內(nèi)“假肌酐”對(duì)血肌酐測(cè)定的干擾。但毛細(xì)管內(nèi)壁易吸附蛋白質(zhì)，導(dǎo)致該法的重復(fù)性較差[10-11]，因此不適用于臨床常規(guī)檢測(cè)。

1.6 拉曼散射法

拉曼散射法是由STOSCH等[12]提出的一種檢測(cè)肌酐的方法，該方法使用2-13C和2，3-15N2作為內(nèi)標(biāo)，計(jì)算出天然肌酐和標(biāo)記物肌酐特征拉曼散射峰的強(qiáng)度比值，原理類似于ID-MS，但檢測(cè)成本低于ID-MS，在臨床上可用于常規(guī)檢測(cè)。

1.7 電極法

電極法是通過半酶法，利用離子選擇性電極對(duì)肌酐進(jìn)行測(cè)定的一種方法。該方法雖然操作比較簡(jiǎn)單，速度也較快，但抗內(nèi)源性物質(zhì)干擾的能力較差，故在臨床上也并不常用。

2 常見藥物對(duì)肌酐檢測(cè)的干擾

藥物對(duì)肌酐檢測(cè)的干擾已引起臨床越來(lái)越多的關(guān)注，很多研究也已證實(shí)多種藥物對(duì)肌酐檢測(cè)存在干擾。相關(guān)藥物的干擾情況見表1。

3 肌酐檢測(cè)的溯源性及標(biāo)準(zhǔn)化

臨床檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)于疾病的診斷與防治有至關(guān)重要的意義。只有保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，才能在疾病的診斷與防治方面做到更加精準(zhǔn)。要實(shí)現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠，最有效的方法是實(shí)現(xiàn)檢測(cè)結(jié)果的溯源性和標(biāo)準(zhǔn)化。目前，國(guó)際上非常重視檢測(cè)結(jié)果的量值溯源，而我國(guó)的臨床實(shí)驗(yàn)室在這一方面尚需完善。由于檢測(cè)肌酐的方法較多，不同儀器和試劑的檢測(cè)結(jié)果之間也存在差異，加上藥物等因素的干擾，因此肌酐項(xiàng)目的可比性與互換性較差。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)及上海市臨床檢驗(yàn)中心已針對(duì)肌酐項(xiàng)目實(shí)施了正確度驗(yàn)證計(jì)劃，并于2013年頒布了我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T414—2013《血肌酐測(cè)定參考方法——同位素稀釋液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法》。加強(qiáng)與國(guó)際同行之間的交流與合作，建立必要的臨床檢驗(yàn)參考標(biāo)準(zhǔn)，為肌酐檢測(cè)試劑和結(jié)果制定參考標(biāo)準(zhǔn)，完善我國(guó)的臨床檢驗(yàn)參考體系，是未來(lái)的一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。目前，建立完善的檢驗(yàn)參考體系尚有很多問題需要解決，如溯源參考物質(zhì)的來(lái)源、如何保證參考物質(zhì)的互通性以及溯源鏈和不確定度評(píng)估方案的建立等。

表1 常見藥物對(duì)肌酐測(cè)定的干擾

4 總結(jié)

綜上所述，影響肌酐的藥物較多，而藥物引起的假性結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生出現(xiàn)誤診，延誤患者病情。因此，深入研究藥物對(duì)肌酐檢測(cè)的干擾機(jī)制，提高檢測(cè)方法的抗干擾能力，選擇適合的檢測(cè)方法以及加強(qiáng)臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)人員的及時(shí)溝通，對(duì)提高檢驗(yàn)質(zhì)量及臨床診療工作具有重要意義。此外，建立檢測(cè)系統(tǒng)的溯源鏈和肌酐檢測(cè)的參考體系，實(shí)現(xiàn)肌酐檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化勢(shì)在必行。

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