三種材料的高嵌體修復大面積后牙缺損的效果評價

陳勤超

大面積缺損的后牙經(jīng)過根管治療后易折裂，這歸因于剩余牙體組織的質(zhì)量變化。治療過程中，沖洗劑(如次氯酸鈉、EDTA)會與牙本質(zhì)的有機和無機成分作用，導致牙體組織強度下降。而且根管治療后，牙本質(zhì)的形成和礦化受到影響，也會降低剩余牙體組織的抗壓、抗折、抗拉伸性能[1,2]。此外，去腐及備洞過程中牙體組織的大量缺失，釉質(zhì)、牙本質(zhì)的生物力學性能的變化及可能發(fā)生的齲病、意外損傷等因素也會影響其抗折強度[3-5]。據(jù)報道，牙合面洞可以降低20%的牙體強度，而近遠中牙合面洞降低牙體強度達63%[5]。因此，為根管治療后的后牙選擇一個合適的修復體對于剩余牙體組織的保存來說尤為重要[6]。

對于具有足夠剩余牙體的后牙修復，采用高嵌體比傳統(tǒng)的樁冠修復更有優(yōu)勢。尤其對于較大面積后牙損傷，剩余牙體組織有足夠高度和厚度的情況下，髓室固位可以為修復體提供足夠的固位力[7]。還避免了大量磨除牙體硬組織，恢復牙體的美觀和功能。

間接法制作的高嵌體能夠更好的恢復牙體組織的外形和功能[8]。目前，在口腔醫(yī)療中越來越注重美學修復[9]，人們逐漸傾向于使用美觀性的材料：金合金、瓷材料、樹脂材料。本實驗通過間接法制作三種不同材料高嵌體，修復大面積缺損的后牙，并對比研究其臨床效果，以期為臨床提供參考。

1.材料與方法

1.1 材料 金合金(賀利氏：金86.2%，鉑11.5%，鋅1.5%)，Surefil樹脂(Dentsply公司，美國)，IPSe.max.CAD瓷塊(義獲嘉，列支敦士登)，Variolink N雙重固化樹脂水門汀(義獲嘉，列支敦士登)，CEREC四代CAD/CAM系統(tǒng)(Sirona，軟件版本CEREC3.85，德國)，Programat CS烤瓷爐。

1.2 病歷資料 選擇2014年1月-6月在淄博市中心醫(yī)院口腔科就診患者的下頜第一磨牙較大面積缺損，男性56例，女性44例，年齡55-75歲，共計患牙100顆。

病例選擇標準：患牙牙冠缺損≥50%，剩余牙體組織有足夠的厚度(≥2mm)。已經(jīng)完善根管治療，牙周情況良好，根尖無異常，無根折，有足夠修復的咬合間隙，鄰牙牙體完整健康。

排除標準：患牙缺損過小或過大，無法滿足嵌體和剩余牙體最低強度，不適合高嵌體修復；未經(jīng)完善根管治療及牙周治療。

按就診順序隨機分成A、B、C三組，A組采用CAD/CAM制作的IPSe.max.CAD瓷嵌體修復，共32個；B組采用Surefil樹脂嵌體修復，共35個；C組采用金合金嵌體修復，共33個。所有患者在修復體粘接1年、2年、3年后進行隨訪。

1.3 處理方法

1.3.1 牙體預備 在根管治療2周后完成，去除髓腔內(nèi)所有的牙膠尖到根管口下方1.5-2mm，髓室底用玻璃離子墊底封閉根管口和髓室底，其厚度使得高嵌體能夠充分利用髓腔固位。(2)咬合面均勻預備約1.5-2.0mm,并進行類似全冠的功能尖斜面預備。(3)在盡量保存牙體組織的前提下，去除髓室軸壁倒凹或用玻璃離子填平軸壁倒凹。肩臺位置視剩余牙體和髓室深度而定，剩余牙體兩壁破壞但軸面厚度充足時，肩臺可向齦緣方向延伸，剩余牙體較多時，可不做肩臺。(5)去除剩余牙體薄壁弱尖，邊緣線及肩臺要求光滑連續(xù)，軸線角圓鈍，齦壁至少1mm寬。(6)窩洞壁敞開角6-10度，軸壁與牙體表面的角度在90度左右。

1.3.2 比色 用德國Vita公司生產(chǎn)的比色板在自然光下進行比色。

1.3.3 取模及修復體制作 牙體預備完成后，若齦階接近牙齦或位于齦溝內(nèi)，排齦線排齦后用硅橡膠制取印模，超硬石膏灌注模型。采用間接法，由技工室完成復合樹脂高嵌體制作，失蠟鑄造法制作金合金嵌體。由一名有經(jīng)驗的技師采用椅旁CAD/CAM光學印模采集系統(tǒng)及CAD/CAM切割系統(tǒng)完成CAD/CAM瓷嵌體的制作。

1.3.4 試戴粘接 高嵌體完成后，口內(nèi)試戴，粘接，調(diào)牙合，拋光。瓷嵌體組織面用氫氟酸酸蝕，涂布硅烷偶聯(lián)劑，所有高嵌體均用Variolink N雙重固化樹脂水門汀粘接。

1.4 隨訪觀察 所有患者在修復體粘接1年、2年、3年后進行復診，參照修改過的美國公眾健康服務標準(USPublic Health ServiceCriteria USPHS)制定本研究臨床評價標準，進行檢查記錄[10]，見表1。符合標準A的視為成功，計算3年后不同修復體各項目的成功率。

表1 項目分級標準

1.5 統(tǒng)計分析 應用統(tǒng)計軟件SPSS19.0進行對評價以后的結果進行卡方檢驗，p＜0.05時有統(tǒng)計學意義。

2.結果

隨訪結果見表2，不同高嵌體修復體的鄰接關系、繼發(fā)齲、牙周反應、邊緣染色的成功率均在93%以上，經(jīng)卡方檢驗，差別均無統(tǒng)計學意義，其中牙周反應的發(fā)生情況為0。瓷嵌體組有1例出現(xiàn)邊緣染色、1例出現(xiàn)邊緣不密合、1例出現(xiàn)鄰接關系不良；復合樹脂嵌體組有2例出現(xiàn)邊緣染色、4例出現(xiàn)邊緣不密合、1例出現(xiàn)繼發(fā)齲。在修復體的顏色上，金合金自身的金屬色使得其美觀性明顯差于其他兩組。樹脂嵌體受到樹脂材料易老化變色特性的影響，有1例的顏色與鄰牙的匹配程度稍稍降低。第三年觀察時，在修復體的完整性上金合金嵌體組成功率為100%，瓷嵌體組達93.75%，兩組的成功率優(yōu)于復合樹脂嵌體組成功率91.43%，在對頜牙牙合面磨損情況上瓷嵌體組的磨損為90.63%，明顯比金合金嵌體組和復合樹脂嵌體組嚴重。經(jīng)卡方檢驗，各組間數(shù)據(jù)間差別均差異無統(tǒng)計學意義。

3.討論

由于充填體是在口內(nèi)直接完成，受到材料、操作視野、患者張口時間及打磨拋光工具等因素的限制，而嵌體是在模型上完成，有充足的視野和時間精細雕刻，可以高溫高壓成形，可以充分打磨拋光。因此嵌體可以更好的恢復良好的鄰面外形、邊緣密合度和鄰面接觸關系，進而能夠避免食物嵌塞、繼發(fā)齲和牙周炎的發(fā)生。

目前嵌體按材料分為金屬嵌體、樹脂嵌體和瓷嵌體。其中,金合金嵌體鑄造收縮率小，精密度高，適合性較好，邊緣封閉較好，可降低微滲漏和繼發(fā)齲的發(fā)生率[11]。用間接法在模型上制作的樹脂高嵌體能夠在體外情況下達到充分的聚合，在直視下恢復正確的鄰接關系和軸面凸度，特別是對于鄰面缺損達牙齦位置時，能很好的恢復與牙齦的接觸關系，與牙面移行，不易產(chǎn)生懸突，因而減少了對牙齦造成的刺激，另外除組織面外均可高度拋光，有不易附著菌斑、容易清潔等優(yōu)點。CAD/CAM全瓷修復技術以光學印模的方式對代型進行三維掃描后重建，光學掃描精準快速，避免了傳統(tǒng)制作工藝不準確導致的冠修復體與牙體之間的不匹配；計算機數(shù)據(jù)技術的采用對于冠修復體的細節(jié)把握更加精準到位，修復體基本不需要調(diào)磨，邊緣的密合度更加到位，有利于避免配戴后微滲漏及繼發(fā)齲的出現(xiàn)。

表2 參照改良UHPHS，高嵌體治療后三次臨床檢查結果

本研究中，各組嵌體修復患牙均未出現(xiàn)不良牙周反應，嵌體在3年內(nèi)，能夠很好的恢復咬合接觸關系和鄰面接觸關系，有利于維護牙體牙周健康，較好的避免了牙周炎的發(fā)生。在2年內(nèi)，只有樹脂嵌體組發(fā)生2例繼發(fā)齲，并且樹脂嵌體組和瓷嵌體組均出現(xiàn)邊緣染色，這是使用樹脂粘接劑時，聚合收縮產(chǎn)生的應力使得粘接樹脂從混合層中剝離，引起的微滲漏所致。瓷嵌體組和樹脂嵌體組出現(xiàn)邊緣不密合，除上述微滲漏的原因外，還可能是患者唾液過多，排齦效果不好，硅橡膠取模不精確導致而成。瓷嵌體組出現(xiàn)1例鄰接關系不良，這是由于在修復體戴入后遠中鄰牙位置改變導致鄰接關系變松。

在修復體的完整性上金合金嵌體高于樹脂嵌體，這與材料的性能有關。金合金作為一種修復材料，有良好的物理特性，韌性、延展性，可鑄造性強，機械性能與牙釉質(zhì)十分相近，鑄造的修復體堅韌不易折斷[14]。樹脂嵌體組有5例，瓷嵌體組也有3例出現(xiàn)修復體隱裂，基本都出現(xiàn)在應力集中區(qū)。此外，傳統(tǒng)的樹脂材料不耐磨，抗壓強度低。實驗中尚未發(fā)現(xiàn)樹脂高嵌體明顯磨損的現(xiàn)象，一方面是因為樹脂的成分得到了改良。據(jù)報道超細填料、可壓縮的復合樹脂修復恒磨牙的耐磨性與牙釉質(zhì)相近，彈性模量、硬度、抗壓強度以及放射阻射性等都很優(yōu)良[15]。本研究中采用的Surefil后牙復合樹脂具有可壓實性，該材料的無機填料含量高，其與Ceramage、Solitaire2、Filtek TMZ350三種樹脂材料相比壓縮強度更高[16]。高嵌體在口內(nèi)主要承受的是壓應力，因而高壓縮強度的樹脂材料保證了修復體的完整性。另一方面，間接樹脂嵌體的遠期效果需要更長時間的觀察。全瓷材料高彈性模量的特性成為使用該種材料的不利之處，高的彈性模量使得瓷嵌體不能承受大的彈性變形[17,18]。盡管全瓷材料具有優(yōu)良的抗壓強度，但它們的抗彎強度和抗張力強度很低[19]。并且其自身的結構特點導致陶瓷長期存在于口腔環(huán)境中時，修復體會出現(xiàn)疲勞及亞臨界裂紋擴展現(xiàn)象，且隨著使用時間延長，循環(huán)加載可降低陶瓷組分強度，導致修復體破裂。除了材料性能的差異，咬合力過大的應力集中區(qū)也可能是出現(xiàn)裂紋的一個重要因素，如果牙體制備不足或窩洞較淺而造成嵌體厚度不夠，在遇到較大咬合力時則容易出現(xiàn)修復體折裂。也有個別修復體的失敗是患者咬合力過緊所致。

在修復體與鄰近軟硬組織的顏色匹配上，Surefil樹脂有四種顏色可供選擇，修復后顏色接近自然牙色，因而樹脂嵌體能夠高度滿足修復時的美學需求?？赡苡捎诒狙芯繒r間較短，樹脂材料易老化變色的特點并未體現(xiàn)。本研究中使用的IPS.e.max.CAD陶瓷是一種高強度二硅酸鋰玻璃陶瓷(藍瓷)，它能夠展現(xiàn)很自然的光澤，顏色可以分為A到D系列和漂白色，按透明度分為三個級別(HT、LT、MO)，并且有兩個尺寸(I12、L14)，因此，各種各樣的透明度和顏色以及各種各樣的解剖形態(tài),用該陶瓷很容易制作，修復效果自然美觀。金合金與以上兩種材料相比其金屬色限制了其臨床應用，主要被用于對美觀要求不高的患者。

在對頜牙牙合面的磨耗情況上可以看出：瓷嵌體與樹脂嵌體、金合金嵌體相比會給對頜牙造成更大的磨耗。IPS.e.max.CAD陶瓷直接燒結或上釉后燒結強度可達360MPa，尤其在上釉燒結后，修復體表面更光滑，與市場上其他陶瓷材料如(氧化鋯1200MPa)相比，能有效減小對對頜牙的磨損[20]，但由于陶瓷材料本身普遍具有的硬度大特點的限制，與樹脂材料和金合金材料相比在對對頜牙的保護上仍存在不足。而本研究中使用的Surefil樹脂性能優(yōu)良，硬度適中，在一定程度上對對頜牙起保護作用。金合金具有良好的物理特性，機械性能與牙釉質(zhì)相近，可以避免對對頜牙的過度磨耗，保護健康的牙體組織[14]。

綜上所述，金合金高嵌體、樹脂高嵌體、IPS.e.max.CAD瓷高嵌體用于修復根管治療后的后牙時均能取得較好的修復效果。三者均具有高嵌體的共同優(yōu)勢：更好的恢復咬合接觸關系和鄰面接觸關系，從而能夠更好的維護大面積缺損后牙的剩余牙體組織和牙周組織。從功能和耐久性上來說，首選金合金高嵌體，其材料穩(wěn)定性、與牙體組織相近的物理性能、方便的可操作性和便于粘接的特點，均使該修復體極易成功，適用范圍廣，對于咬合力大、窩洞深度不足的患者，也能取得很好的臨床效果。但由于與天然牙的顏色匹配不佳，多用于對美觀要求不高的患者。Surefil樹脂嵌體和氧化鋯瓷嵌體美觀性佳，邊緣收縮性小，耐腐蝕性及耐磨性均有良好的優(yōu)越性。其中瓷嵌體由于其高彈性模量的限制，抗彎曲強度及抗拉強度較低，其抗折斷能力遜于樹脂嵌體。且由于陶瓷脆性相對較大，因此咬合力過大，咬合異常的病例需慎重選擇。此外，IPSe.max.CAD瓷嵌體與另兩種材料相比時也不利于對頜牙的長期保存。有研究[21]顯示，復合樹脂彈性模量較低，與牙本質(zhì)相近，能夠一定程度上減少根管治療后后牙的應力集中，從而延長后牙的保存時間。且樹脂嵌體操作簡單，價格低廉，臨床使用價值較高，對于不能接受金合金嵌體顏色和經(jīng)濟上不能接受瓷嵌體價格的患者，樹脂嵌體不失為一個較好的選擇。本研究中使用的Surefil樹脂材料雖在一定程度上改善了常規(guī)樹脂的硬度較低，耐磨性較差的特點，但可能是因為受到了本研究時間較短的限制，其長期使用效果留待進一步研究。

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