單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術(shù)的臨床體會*(附22例報(bào)告)*

羅 鵬，曾憲良，葉祝芹，廖叔庭

(河源市婦幼保健院，廣東 河源，517000)

美克爾憩室是先天性疾病，是胚胎發(fā)育過程中卵黃管退化不全形成的憩室。在小兒消化道畸形中，美克爾憩室的發(fā)病率為2%～3%，各年齡段均可出現(xiàn)癥狀，其中48%～60%發(fā)生于4歲以內(nèi)[1]。1808年Meckel首先發(fā)現(xiàn)憩室來源于卵黃管的殘留，1812年他又對其胚胎學(xué)、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥進(jìn)行了完整描述，因此得名美克爾憩室。本病多無癥狀，因腹痛或血便就診；也可合并其他畸形，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性臍膨出等。Hrensperger指出合并畸形的發(fā)生率可高達(dá)8.4%。2015年7月至2017年6月我們?yōu)?2例患兒行單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術(shù)，現(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7月至2017年6月我院為22例患兒行單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術(shù)，患兒均為男性，25個月～14歲，平均(8±4)歲，均以腹痛就診，病程1～5 d，平均(3±1) d。美克爾憩室化膿15例(68.2%)；憩室有索帶粘連形成腸內(nèi)疝7例(31.8%)，但未形成完全性梗阻；合并腹股溝斜疝7例(31.8%)、化膿性闌尾炎4例(18.2%)。1例患兒因術(shù)中見腹腔大量膿性液體，闌尾化膿、穿孔，因此未探查美克爾憩室，結(jié)果術(shù)后患兒腹痛未緩解，且出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，再次腹腔鏡探查確診為美克爾憩室并腸梗阻，手術(shù)切除憩室，術(shù)后愈合良好。術(shù)前行腹腔彩超、腹部立臥位X線片，應(yīng)用抗生素治療，患兒均無腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用5 mm Trocar、5 mm腹腔鏡。術(shù)前留置導(dǎo)尿，氣管插管全麻，患兒取仰臥位，頭低腳高20°，臍上緣做1.5 cm弧形切口，切開皮膚及皮下組織至前鞘，游離此間隙少許，呈三角形置入3枚5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在6～10 mmHg，充氣量0.3～1.5 L。首先探查腹腔，如合并闌尾炎，可行腹腔鏡闌尾切除術(shù)[2]；合并腹股溝斜疝，腹腔內(nèi)無明顯膿性滲液時，可行腹腔鏡腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)[3]；如腹腔感染明顯，則不建議同時行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。沿回盲部逆向探查約1 00 cm小腸，發(fā)現(xiàn)本組病例憩室均位于系膜對側(cè)，長2～7 cm，用超聲刀沿憩室基底部楔形切除，用0/4可吸收線全層縫合殘端，必要時可于漿膜層加固，用標(biāo)本袋將憩室、切除的闌尾一并取出，沖洗腹腔，根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置引流管，如需留置引流管，可經(jīng)臍部操作孔引出。見圖1～圖4。

圖1 憩室并腸梗阻圖2 美克爾憩室炎

圖3 美克爾憩室炎并腸梗阻圖4 憩室楔形切除

1.3 隨訪情況 出院后即開始隨訪，隨訪4～12個月，主要方式為電話隨訪與門診復(fù)查，觀察腹痛、大便情況、切口愈合情況等。

2 結(jié) 果

22例患兒均成功完成單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后切口疤痕不明顯。手術(shù)時間40～50 min，平均(45±3) min，術(shù)中出血量3～5 ml，平均(4.0±0.7) ml，住院5～7 d，平均(6.0±0.7) d。合并化膿性闌尾炎4例，均一并手術(shù)切除；余18例患兒闌尾均有不同程度的充血、水腫，與患兒父母溝通后，其中1例未行闌尾切除術(shù)；1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾化膿且穿孔，未探查憩室，術(shù)后再次經(jīng)原切口腹腔鏡探查時才確診為美克爾憩室，并手術(shù)切除。合并腹股溝斜疝7例，均為單側(cè)，其中3例腹腔內(nèi)膿性滲液明顯，未行手術(shù)治療；余4例一并行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)后隨訪4～12個月，平均(8±2)個月，無腸瘺、腸梗阻、血便、腸間膿腫形成、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

美克爾憩室是小兒外科常見的先天性畸形，是胚胎發(fā)育過程中卵黃管退化不全形成的憩室。臨床多無癥狀，患兒一般以腹痛或血便就診。雖然術(shù)前診斷困難，容易誤診，但出現(xiàn)癥狀時通常合并腹膜炎體征，即臨床手術(shù)指征，因此治療有癥狀的美克爾憩室唯一有效的方法即為手術(shù)切除。

3.1 美克爾憩室的術(shù)前診斷 美克爾憩室發(fā)病年齡約為2歲，多數(shù)可終生不出現(xiàn)癥狀，但一旦發(fā)生合并癥，情況很嚴(yán)重，可引起急性腸梗阻或消化道大出血，甚至危及生命[4]。其臨床表現(xiàn)沒有特異性，美克爾憩室的術(shù)前診斷率很低，一直是困擾臨床醫(yī)生的棘手問題[5-6]，臨床癥狀以無痛性暗紅色血便為主，有時可有腹痛[7]。本組22例患兒均以腹痛就診，入院時有不同程度的腹膜炎體征，具備手術(shù)探查指征。腹腔鏡手術(shù)具有可同時探查與治療的優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，家屬容易接受，是首選方案。ECT是診斷美克爾憩室最主要的輔助檢查，但ECT檢查有一定的假陽性、假陰性[8]。李志奎等[9]報(bào)道了小腸灌腸雙對比法；王寧等[10]報(bào)道超聲診斷美克爾憩室符合率為94.3%(33/35)，及99mTc核素掃描、血管造影等方法。通過本組病例總結(jié)，筆者認(rèn)為美克爾憩室患兒一旦出現(xiàn)腹部體征時，均具備了手術(shù)探查指征，而且多屬急性病例，術(shù)前能確診最好，即使不能確診，掌握好急腹癥的手術(shù)指征才是根本。腹腔鏡是診斷與治療美克爾憩室的重要手段[11]。

3.2 美克爾憩室的切除 美克爾憩室是卵黃管退化不全形成的憩室，憩室壁內(nèi)常存有迷生的胃黏膜組織，憩室切除不完全容易復(fù)發(fā)或腹腔內(nèi)、切口種植。一般認(rèn)為憩室楔形切除，腸管橫行縫合是治療美克爾憩室的首選方法[12]。腹腔鏡輔助下憩室切除術(shù)已廣泛推廣[13]。單純結(jié)扎憩室、切除憩室及荷包縫合法適于基底部不超過1 cm的患兒；楔形切除術(shù)適于憩室基底部狹窄的患兒；憩室連同附近回腸切除吻合術(shù)適于憩室基底部寬廣，直徑大于腸腔的患兒。也有作者主張，由于異位組織通常位于憩室頂端，因此對于長管狀憩室可行較簡單的憩室切除，短而寬大憩室則必須楔形切除或行包括憩室在內(nèi)的腸切除吻合[14]。腹腔鏡輔助治療美克爾憩室的應(yīng)用逐漸增多[15-16]，與完全腹腔內(nèi)憩室楔形切除縫合，兩者的主要焦點(diǎn)是，憩室楔形切除還是包括憩室在內(nèi)的腸切除，如果行憩室楔形切除縫合，腹腔內(nèi)操作簡單，且無需使用吻合器，不增加費(fèi)用；如果行腸切除、腸吻合術(shù)，則在腹腔鏡輔助下將腸管由切口提出腹腔外進(jìn)行手法切除吻合。筆者認(rèn)為，憩室發(fā)病有手術(shù)指征的病例中，極少有憩室基底直徑大于腸腔的，且憩室基底切開后，基本無腸內(nèi)容物流出，異位的胃黏膜組織通常位于憩室頂端，不會殘留，因此本組22例美克爾憩室患兒均行腹腔鏡楔形切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 美克爾憩室的發(fā)病原因 美克爾憩室是先天性疾病，但其發(fā)病原因有所不同。研究表明，由于卡哈爾間質(zhì)細(xì)胞功能的減少或缺失，小腸的慢波電活動減退或消除，因此降低了收縮反應(yīng)，從而導(dǎo)致腸功能異常[17]。筆者總結(jié)病因：(1)憩室頂端有索帶粘連，形成內(nèi)疝，壓迫腸管引起腸梗阻；(2)憩室內(nèi)翻，引起腸套疊；(3)憩室壁發(fā)生潰瘍出血與穿孔；(4)憩室也可因本身扭轉(zhuǎn)、蛔蟲或異物進(jìn)入而發(fā)生梗阻、急性炎癥、壞死、穿孔等。本組22例美克爾憩室患兒，15例因美克爾憩室炎引起腹痛，7例形成腸內(nèi)疝，引發(fā)不完全性腸梗阻從而引起腹痛，未見穿孔、腸套疊等其他發(fā)病原因。

3.4 闌尾的處理 美克爾憩室發(fā)病時癥狀、體征與急性闌尾炎相似，且術(shù)中可發(fā)現(xiàn)有兩者同時發(fā)病的患兒，即術(shù)中證實(shí)美克爾憩室炎或美克爾憩室導(dǎo)致腸內(nèi)疝時，闌尾也有化膿、穿孔，此時必須在切除憩室的同時切除闌尾。本組中4例化膿性闌尾炎患兒，余18例患兒闌尾均有不同程度的水腫、充血，筆者與家屬溝通后，其中17例切除闌尾，是否存在誤切或過度醫(yī)療？筆者認(rèn)為，闌尾有不同程度的水腫、充血，應(yīng)為腹腔炎癥浸潤所致，但同時也有發(fā)生急性發(fā)作的可能，且闌尾功能微乎其微，在不增加外部創(chuàng)傷、警惕急性發(fā)作的前提下，同時切除闌尾是利大于弊的。本組病例中，1例患兒因術(shù)中見腹腔內(nèi)大量膿液，且闌尾明顯化膿，因此未探查憩室，結(jié)果導(dǎo)致再次手術(shù)，增加了患兒心理及身體的創(chuàng)傷。筆者總結(jié)，美克爾憩室與急性化膿性闌尾炎可同時發(fā)作，或發(fā)病互為因果，也提醒我們，腹痛手術(shù)患兒，腹腔探查必須認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)。

3.5 腹股溝斜疝的處理 腹股溝斜疝是小兒常見病、多發(fā)病，本組22例患兒中7例腹股溝斜疝，4例腹腔內(nèi)未見膿性滲出，一并手術(shù)結(jié)扎疝囊，術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生；3例因腹腔內(nèi)有明顯膿性滲出，筆者堅(jiān)持腹股溝疝手術(shù)無菌原則，未行一期手術(shù)。存在分歧的是，如果將這3例患兒也一期手術(shù)，是否違反手術(shù)原則？憩室切除可使用抗生素，如果這3例患兒一期手術(shù)結(jié)扎疝囊，術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療是否會形成疝囊內(nèi)感染？或者說，疝囊內(nèi)感染率有多高？這需要更多數(shù)據(jù)解答。

3.6 單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術(shù)的注意事項(xiàng) 單孔腹腔鏡普通器械操作的難點(diǎn)主要是細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)化操作[18]。切除憩室應(yīng)徹底，縫合殘端后避免出現(xiàn)狹窄、腸瘺及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。腹腔內(nèi)如有腸內(nèi)容物流出，可用生理鹽水沖洗干凈，憩室切除后應(yīng)立即用標(biāo)本袋取出，以免污染切口發(fā)生切口種植。

3.7 單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) (1)診斷與治療同步進(jìn)行；(2)切口小，損傷小，術(shù)后不留疤，失血少，術(shù)后疼痛輕，切口感染率低，康復(fù)快，容易被家屬接受[19]；(3)腹腔干擾小，術(shù)后腹脹、腸粘連、腸梗阻明顯減少[20]；(4)住院時間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)；(5)術(shù)野清晰，操作簡單；(6)可同時切除發(fā)炎的闌尾及腹股溝疝囊高位結(jié)扎。

單孔微型腹腔鏡美克爾憩室切除術(shù)操作簡單，安全可靠，無需特殊腹腔鏡器械，基層醫(yī)院可開展，值得臨床推廣應(yīng)用。

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