精神分裂癥自知力與無意識自我面孔識別的關(guān)系

徐園園 周 菘 朱 虹 耿海燕賈竑曉，3*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究室，北京 100088；2.北京大學(xué)心理學(xué)系，北京 100871；3.北京市精神疾病診斷與治療重點實驗室，北京 100088)

精神分裂癥是一種異質(zhì)性的精神疾病，自知力缺損是精神分裂癥的一個特征性癥狀，對精神分裂癥患者的診斷、治療依從性、療效預(yù)測和預(yù)后等具有重要的意義。對精神分裂癥患者自知力的判斷主要從臨床癥狀角度進行，缺乏對自知力的神經(jīng)心理學(xué)機制研究。自知力是對自我狀態(tài)的判斷，與自我有一定的關(guān)系，而自我面孔識別是研究自我的一種心理學(xué)范式。既往有研究[1]顯示，精神分裂癥患者在意識到自我面孔的情況下，顯示自知力與自我面孔識別有一定聯(lián)系，也有研究[2]顯示自知力越高的患者能更快的識別自己的面孔，提示自我面孔識別可能是一種判斷精神分裂癥自知力的神經(jīng)心理學(xué)方法。那么，在無意識狀態(tài)下，自知力與自我面孔識別之間是否存在聯(lián)系？為此，本研究采用連續(xù)閃爍抑制試驗范式[3-5]使自我面孔的呈現(xiàn)處于無意識水平，進一步探討精神分裂癥患者的自知力與無意識自我面孔識別的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

被試為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院的住院和門診患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合國際疾病分類第10次修訂本(International Classification of Disease 10th Revision，ICD-10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病、精神活性物質(zhì)濫用及近2年內(nèi)無電休克史者；③年齡在16～45歲，受教育程度初中及以上水平；④面部無痣、文身等特殊標(biāo)志者；視力或矯正視力達到1.0或以上；⑤能識別出中國前國家總理溫家寶的面部照片，能配合完成實驗者；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重軀體疾病、既往有腦病史、精神活性物質(zhì)濫用史者；②明顯視力障礙者。

共入組患者28例，其中女16例，男12例；平均年齡(23.43±5.47)歲；受教育年限(13.64±2.59)年；病程(4.58±4.27)年；藥物治療劑量(換算成氯丙嗪)為0～1 050 mg,平均劑量(583.67±228.55)mg。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床精神癥狀評定

采用陽性和陰性癥狀量表(Positive and Negative Symptoms Scale，PANSS)[6]評定。

1.2.2 自知力評估

采用Amador等[7]的自知力評定量表(Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder, SAUMD)進行評定，SAUMD量表共20項，前3項是對精神障礙的認(rèn)識、對藥物治療的認(rèn)識及對精神障礙所致社會后果的認(rèn)識，包括目前和過去兩個方面。其余17項分別評估患者對目前癥狀的認(rèn)識、對過去癥狀的認(rèn)識、對目前歸因的認(rèn)識及對過去歸因的認(rèn)識，分別組成4個分量表，評分范圍為1～5分，得分越高，提示對疾病的認(rèn)識和對原因的分析越差[8]。

1.2.3 自我面孔無意識識別實驗方法

1)設(shè)計：本實驗被試需對“自我圖片”、“名人圖片”和“陌生人圖片”進行識別。

2)圖像處理：在測試前，由實驗室專人使用數(shù)碼相機在相對恒定的條件下拍照，選取被試中性表情的正面照，照片需要被試確認(rèn)滿意。選取互聯(lián)網(wǎng)上的中國前國家總理溫家寶的照片為名人圖片，選取與被試相匹配的陌生人圖片。所有圖片均在被試回避的情況下，使用Adobe Photoshop軟件進行圖片處理，平衡面孔兩瞳孔與垂直中線的距離，使垂直中線平分面孔，只留額頭和下巴之間的部分，調(diào)整到256 ×256像素，并使鼻子處于圖片的中心。修改后的圖片使用MATLAB軟件匹配亮度和對比度。另外，選取一張“馬賽克”圖片作為實驗控制圖片。

作為噪聲刺激的動態(tài)蒙德里安圖片使用OpenGL2.0進行生成。

3)實驗程序：實驗在避光、隔音的實驗室內(nèi)進行。實驗時，用下頜托固定被試頭部，使被試眼睛距離電腦顯示屏60cm，要求被試在實驗過程中始終將手指放在鍵盤空格鍵上。

實驗開始時，被試佩戴紅藍立體眼鏡，使紅色鏡片遮蔽優(yōu)勢眼，藍色鏡片遮蔽非優(yōu)勢眼，給優(yōu)勢眼呈現(xiàn)100%對比度的動態(tài)蒙德里安噪聲圖片，給非優(yōu)勢眼呈現(xiàn)面孔圖片。每個試次開始時，在屏幕中央給兩只眼睛呈現(xiàn)一個視角為0.771°×0.771°的白色“+”作為注視點，并連續(xù)閃爍 2 000 ms來吸引被試的注意。然后，面孔圖片呈現(xiàn)給非優(yōu)勢眼，并在1 000 ms內(nèi)對比度逐漸從0變化到100%，并在之后9 000 ms內(nèi)對比度保持100%不變，同時，一組噪聲圖片呈現(xiàn)給優(yōu)勢眼，并一直存在。在這10s的時間內(nèi)，要求被試一旦意識到了面孔圖片或面孔圖片的任意一部分，就立即按鍵盤上的空格鍵進行反應(yīng)，不需要看清是誰的面孔。每個試次作出按鍵反應(yīng)或者10s結(jié)束后自動進入下一試次。

整個實驗由55個試次組成，其中包括10個捕捉試次(呈現(xiàn)“馬賽克”圖片，等待10s后，自動進入下一個試次，如果被試有按鍵反應(yīng)，則標(biāo)記為錯誤)，3種面孔分別呈現(xiàn)15次，共45個試次，每個試次隨機呈現(xiàn)馬賽克和面孔圖片。實驗開始前被試進行適應(yīng)性練習(xí)以熟悉實驗過程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗結(jié)束后，如果被試對“馬賽克”圖片有按鍵反應(yīng)的次數(shù)超過3次，則該被試的實驗結(jié)果做放棄處理。

將被試對每種面孔突破眼間抑制進入意識層面所需要時間的平均值輸入計算機，對反應(yīng)時間過長或過短(超過平均反應(yīng)時間的3個標(biāo)準(zhǔn)差)去除，應(yīng)用SPSS 22.0軟件，對實驗數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量設(shè)計方差分析和相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂癥患者PANSS量表和自知力評分

精神分裂癥患者PANSS量表總分(63.07±8.52)分，其中反映患者自知力的G12得分(5.32±0.91)分；SAUMD量表中對目前癥狀的認(rèn)識(19.46±6.33)分，對過去癥狀的認(rèn)識(19.86±6.31)分，對目前歸因的認(rèn)識(10.46±3.95)分，對過去歸因的認(rèn)識(10.79±3.9)分，SAUMD量表得分越高，則提示精神分裂癥患者對疾病的認(rèn)識和對疾病原因的分析越差，詳見表1。

表1 PANSS量表得分和自知力評分Tab.1 Scores of PANSS and insight

2.2 精神分裂癥患者自知力評分與無意識自我面孔識別速度比的相關(guān)分析

本研究中28例患者對自我面孔的反應(yīng)時間為(2 254±303)ms,對名人面孔的反應(yīng)時間為(2 204±257)ms，對陌生人面孔的反應(yīng)時間為(2 316±299)ms。對實驗所得數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量設(shè)計方差分析，結(jié)果顯示精神分裂癥患者對不同種類面孔間的主效應(yīng)不顯著[F(2，54)=1.496，P=0.233]，即對不同種類面孔反應(yīng)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，直接對被試的突破眼間抑制進入意識的反應(yīng)時間進行比較的結(jié)果會受到其基礎(chǔ)反應(yīng)時間的影響，因此本研究以每個實驗條件下測得的對陌生人面孔的反應(yīng)時間為基準(zhǔn)，對反應(yīng)時間進行校正，即自我面孔和名人面孔的反應(yīng)時間除以陌生人面孔的反應(yīng)時間，得到新的矯正后數(shù)據(jù)(反應(yīng)時間比)，即自我面孔的反應(yīng)時間比為(0.994±0.121)，名人面孔的反應(yīng)時間比為(0.979±0.162)。

對兩種反應(yīng)速度比與被試的SAUMD四個分量表的得分和PANSS量表總分和G12項目得分進行相關(guān)分析。結(jié)果顯示，SAUMD四個分量表的得分即目前癥狀認(rèn)識得分、過去癥狀認(rèn)識得分、目前癥狀歸因得分和過去癥狀歸因得分與自我面孔的反應(yīng)時間比呈正相關(guān)，與名人面孔的反應(yīng)時間比無顯著相關(guān)性；而反映精神分裂癥患者疾病嚴(yán)重程度的PANSS總分和反映患者自知力的G12得分與自我面孔和名人面孔的反應(yīng)時間比均無顯著相關(guān)性，詳見表2。

3 討論

本研究是為了探討精神分裂癥患者自知力與無意識自我面孔識別的關(guān)系，從研究結(jié)果可知，自知力與無意識自我面孔識別速度呈正相關(guān)，說明精神分裂癥患者自知力水平越高，無意識狀態(tài)下能更快地識別自己的面孔。

表2 PANSS量表得分和自知力評分與面孔反應(yīng)速度比的相關(guān)關(guān)系Tab.2 Correlation between PANSSand insight scores and face reaction

既往探討自知力與自我面孔識別的關(guān)系是從閾上水平進行，研究[2]顯示自知力越高的患者能更快的識別自己的面孔。本研究采用連續(xù)閃爍抑制的實驗范式，從閾下水平發(fā)現(xiàn)自知力與自我面孔識別的相關(guān)性，一方面說明自知力與自我面孔識別有關(guān)，另一方面說明自知力不僅與自我面孔的閾上識別有關(guān)，而且與自我面孔的閾下識別有關(guān)，但其相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)機制仍需進一步探討。

PANSS的G12項目僅是其中的一個亞條目，缺乏有關(guān)自知力的多維度判斷，僅僅通過該項目的評定并不能很好地反映精神分裂癥患者自知力受損的嚴(yán)重程度，而本研究顯示無意識自我面孔識別與PANSS量表中的自知力評分之間無顯著相關(guān)性，這與Bortolon等[9]的研究相一致。因此需要使用一個多層面的測查工具來測量精神分裂患者的自知力，而SAUMD量表從目前和過去癥狀認(rèn)識、目前和過去癥狀歸因多個層面測量精神分裂患者的自知力，是一個測量精神分裂患者自知力的有效和可靠的工具[10-11]，能準(zhǔn)確地對自知力進行判斷。

自知力是一種多維的臨床癥狀[7]，是患者對自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力，是覺察或識別自身狀態(tài)的能力[12]，包括對疾病各個方面的認(rèn)識，例如意識到疾病本身、是否需要治療、對癥狀的認(rèn)識和對癥狀的正確歸因。目前對自知力神經(jīng)心理相關(guān)的研究主要是從心理理論和歸因方式進行[13-14]，研究者認(rèn)為心理理論缺損是導(dǎo)致自知力缺乏的一個主要因素，自知力缺乏與歸因方式存在聯(lián)系。而本研究從一個新的神經(jīng)心理角度，即無意識角度來探討自知力與自我面孔識別的關(guān)系。

自知力與自我意識有關(guān)，精神分裂癥患者自我意識受損的臨床后果是自知力的缺失，患者自知力缺失，因此對精神癥狀的認(rèn)識缺乏，且不能對其癥狀進行正確的解釋和歸因[8，15]，自我面孔識別是自我意識的一個指標(biāo)[16]，本研究顯示，對自身疾病有較好認(rèn)識的精神分裂癥患者識別自己面孔所需時間更短，說明自知力與自我面孔識別有一定的相關(guān)性，無意識自我面孔識別是從無意識的角度探索精神分裂癥的自我，進而探索無意識自我面孔識別與自知力的關(guān)系。

本研究顯示自知力越高的精神分裂癥患者能更快地識別自己的面孔，而識別名人面孔與自知力之間無顯著相關(guān)性，說明自知力的高低能夠影響患者對自我面孔的判斷，但不影響對名人面孔的判斷，提示對無意識自我面孔的識別可以作為一種判斷精神分裂癥自知力的神經(jīng)心理學(xué)方法。但本研究僅從行為學(xué)角度探索自知力與自我面孔的關(guān)系，今后應(yīng)從神經(jīng)影像學(xué)角度進一步探索自知力的相關(guān)神經(jīng)生物學(xué)機制。本研究入組的患者均服用抗精神病藥物，不能排除藥物對自我面孔識別的影響，因此今后應(yīng)進一步探索未服用抗精神病藥物患者自知力與自我面孔識別的關(guān)系。

[1] 賈竑曉,朱虹,韓世輝，等.精神分裂癥自知力和自我面孔識別速度的關(guān)系[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,29(4):416-419.

[2] Heinisch C, Wiens S, Gründl M, et al. Self-face recognition in schizophrenia is related to insight[J]. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci,2013,263(8):655-662.

[3] Tsuchiya N, Koch C. Continuous flash suppression reduces negative afterimages[J]. Nat Neurosci,2005,8(8):1096-1101.

[4] Geng H, Zhang S, Li Q, et al. Dissociations of subliminal and supraliminal self-face from other-face processing: behavioral and ERP evidence[J]. Neuropsychologia, 2012,50(12):2933-2942.

[5] Bortolon C, Capdevielle D, Altman R, et al. Mirror self-face perception in individuals with schizophrenia: Feelings of strangeness associated with one’s own image[J]. Psychiatry Res,2017,253:205-210.

[6] 汪向東, 姜長青,馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊(增訂版)[M]. 北京： 中國心理衛(wèi)生雜志社, 1999:238-246.

[7] Amador X F, Strauss D H, Yale S A, et al. Assessment of insight in psychosis[J]. Am J Psychiatry,1993,150(6):873-879.

[8] 李一云,季建林,翁史旻.自知力評估量表(SAUMD)在精神分裂癥中的應(yīng)用[J].上海精神醫(yī)學(xué),1996,8(2):71-74.

[9] Bortolon C, Capdevielle D, Salesse R N, et al. Further insight into self-face recognition in schizophrenia patients: Why ambiguity matters[J]. J Behav Ther Exp Psychiatry,2016,50:215-222.

[10] Michel P, Baumstarck K, Auquier P, et al. Psychometric properties of the abbreviated version of the Scale to Assess Unawareness in Mental Disorder in schizophrenia[J]. BMC Psychiatry,2013,13:229.

[11] Dumas R, Baumstarck K, Michel P, et al. Systematic review reveals heterogeneity in the use of the Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD)[J]. Curr Psychiatry Rep,2013,15(6):361.

[12] 賈竑曉,朱虹,韓世輝,等.精神分裂癥自知力的自我參照效應(yīng)研究[J]. 中國臨床心理學(xué)雜志,2008,16(5):503-505.

[13] Bora E. Relationship between insight and theory of mind in schizophrenia: A meta-analysis[J]. Schizophr Res,2017,190:11-17.

[14] Donohoe G, Donnell C O, Owens N, et al. Evidence that health attributions and symptom severity predict insight in schizophrenia[J]. J Nerv Ment Dis,2004,192(9):635-637.

[15] 季建林，翁史旻，李一云.精神病病人的自知力研究[J]. 中華精神科雜志,1997,30(1):13-16.

[16] 徐園園，賈竑曉.精神分裂癥自我面孔加工的研究進展[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,38(2):202-205.