老年人慢性胰腺炎的病因及臨床特點分析

池添雨 張 玫

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院消化科，北京 100053)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP) 在我國的患病率呈快速上升趨勢，該病主要是因為致病因素長期對胰腺組織造成了進展性炎性反應而導致的伴有持續(xù)性胰腺結(jié)構(gòu)改變和/或功能損害的胰腺慢性疾病[1-2]。其致病因素復雜, 可由膽源性、乙醇性、自身免疫性、先天性等多種原因引起, 前兩者為主要致病原因[3]，且多數(shù)學者普遍認為乙醇性CP 的增長速度超過膽源性CP，成為中國CP的第一位病因。CP 臨床表現(xiàn)多樣，早期診斷困難，尚且缺乏特異性的治療方法。以往有研究[4]提示老年人CP發(fā)病較急重、合并癥多、多臟器功能損傷多見，但國內(nèi)大規(guī)模的老年人CP的臨床研究尚缺乏，包括其病因構(gòu)成及臨床特征的研究。老年人CP的患病率在逐年增長的同時，其漏診率及誤診率均較高，預后不良，這提示老年人CP在臨床上還未得到充分的重視。為此，本研究對首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院收治的106例老年人CP患者的臨床資料進行了回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2007年1月至2017年1月期間在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院診治的老年慢性胰腺炎患者106例作為老年組，選取同期在醫(yī)院診治的非老年慢性胰腺炎患者132例作為非老年組。

1.2 方法

對238例慢性胰腺炎患者的臨床資料進行分析, 包括：年齡、性別等一般資料；不同的病因分布；腹痛、腹脹、腹瀉等臨床表現(xiàn)；胰腺假性囊腫、糖尿病等合并癥；計算機斷層掃描(computed tomography, CT)、磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)、逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 等影像檢查結(jié)果。對比老年組與非老年組慢性胰腺炎的臨床差異。

1.3 診斷標準

老年組CP患者入組標準為：(1)年齡≥60歲；(2)初次診斷CP的年齡≥60歲；(3)CP 診斷標準參照2000 年亞太消化疾病周制定的CP 診斷共識[5]，符合下列至少一項確診：①胰腺組織病理學檢查符合CP；②X線、B 超或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化或結(jié)石；③有典型CP的癥狀體征，外分泌功能檢查異常，ERCP或磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 顯示胰管改變等CP 特征，并除外胰腺癌；④超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasound，EUS) 下有CP 的特征性改變。老年組排除標準為：(1)年齡<60歲；(2)初次診斷慢性胰腺炎的年齡<60歲；(3)疑診病例；(4)確診時已合并胰腺癌或壺腹癌、胰管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、胰島細胞癌等胰膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者。

非老年組CP患者的入組標準為：(1)年齡<60歲；(2)CP 診斷標準參照2000 年亞太消化疾病周制定的CP 診斷共識[5](同老年組)。非老年組的排除標準為：(1)年齡≥60歲；(2)疑診病例；(3)確診時已合并胰膽系統(tǒng)惡性腫瘤患者。酒精性胰腺炎的診斷標準為有明確連續(xù)飲酒史，乙醇攝入量>50 g/d，時間≥2 年。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

106例老年CP患者中男性67例, 女性39例, 男性∶女性=1.72∶1，年齡60～83歲，平均年齡(65.3±4.7)歲。132例非老年CP患者中男性85例，女性47例，男性∶女性=1.79∶1，年齡20～59歲，平均年齡(47.5±6.8)歲。具體性別比較詳見表1。統(tǒng)計學分析顯示老年組與非老年組慢性胰腺炎之間性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.478)。

表1 老年與非老年慢性胰腺炎的性別比較Tab.1 Sex comparison between elderly and non-elderly chronic pancreatitis n(%)

2.2 病因分析

老年組乙醇導致慢性胰腺炎患者的飲酒史為4～50年，平均為(20.8±7.5)年，非老年組患者飲酒史為5～ 34年，平均為(18.3±5.9)年。對兩組病因構(gòu)成進行統(tǒng)計學分析顯示兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.020)，老年組CP中膽道系統(tǒng)疾病是第一位病因，其次是乙醇，而非老年組病因正好相反。分別對兩組中不同膽道系統(tǒng)疾病病因進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.129，P=0.938)，在兩組中，膽囊結(jié)石均是最主要的導致慢性胰腺炎的膽道系統(tǒng)疾病，詳見表2。

表2 老年與非老年慢性胰腺炎的病因比較Tab.2 Comparison of the etiology of chronic pancreatitis in elderly and non-elderly patients n(%)

2.3 臨床表現(xiàn)及合并癥

老年組與非老年組在臨床癥狀比較中，腹痛(P=0.000)和腹脹(P=0.001)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，老年組腹痛的發(fā)生率低于非老年組，但腹脹的發(fā)生率高于非老年組。兩組在合并癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義，詳見表3。

表3 老年與非老年慢性胰腺炎的臨床癥狀和合并癥比較Tab.3 Comparison of clinical symptoms and complications of chronic pancreatitis in elderly and non-elderly patients n(%)

2.4 影像檢查結(jié)果

不同的影像檢測手段在老年組(P=0.000)和非老年組胰腺炎患者(P=0.000)中差異均有統(tǒng)計學意義，老年組的影像檢測陽性率由高到低依次為ERCP、EUS、MRI/MRCP、CT、B超，而非老年組的影像檢測陽性率為ERCP、CT、MRI/MRCP、EUS、B超。然而，兩組患者應用相同影像檢查方法比較，差異均無統(tǒng)計學意義，詳見表4。

3 討論

老年人群因其特殊的病理生理基礎，具有多臟器功能衰退，多屏障功能減弱的臨床特征，很多疾病的治療和預后與中青年人也往往不同。明確老年人CP的流行病學、病因?qū)W及臨床特點，對提高其診治水平具有重大指導作用[6-7]。CP的病因?qū)W研究對其病理生理的發(fā)生發(fā)展過程、疾病進展及預后都有很重要的作用[8]。以往國內(nèi)傳統(tǒng)觀點[9]認為，膽道系統(tǒng)疾病為CP 最主要的病因，其次為慢性乙醇中毒。一項回顧性研究[10]分析北京協(xié)和醫(yī)院215 例CP患者的病因，顯示膽道系統(tǒng)疾病占36.7%, 乙醇中毒占26.5%。然而，膽道系統(tǒng)疾病是否為CP 的主要病因之一，中國學者與西方學者一直存在分歧。西方國家和日本CP的主要病因和危險因素為慢性乙醇中毒。而且，近年的研究[11]顯示酒精性胰腺炎的發(fā)病率在中國明顯升高，且有超過膽道系統(tǒng)疾病成為第一位病因的發(fā)展趨勢。一項全國多中心CP流行病學調(diào)查[9]提示，長期大量飲酒、膽道系統(tǒng)疾病為CP 的主要病因，分別占35.4%和33.9%。北京協(xié)和醫(yī)院346 例CP的病因變遷研究[12]提示，乙醇(40.17%) 和膽石癥(41.04%) 是最常見的CP 病因；不同病因類型的CP 均有明顯的增長，以酒精性CP 增長尤為顯著，平均年增長率為108.7%。老年人CP是否遵循這樣的病因發(fā)展規(guī)律？本研究提示：老年人膽源性CP高于酒精性胰腺炎仍為第一位病因。引起CP 的膽道系統(tǒng)疾病包括膽囊結(jié)石、膽道結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥等，本文也對老年人及非老年人CP的不同膽道系統(tǒng)疾病進行對比，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義，膽囊結(jié)石均為最常見病因。其原因在于，老年人的膽道蠕動減慢、膽汁排泄減慢，膽汁易于沉積和發(fā)生結(jié)石；并且，隨著年齡的增加，膽總管的直徑隨之擴張，容易導致膽道結(jié)石向下移動阻塞膽總管的末端，進而堵塞胰管，誘發(fā)胰腺炎。

表4 老年與非老年慢性胰腺炎的影像檢查結(jié)果比較Tab.4 Imaging findings comparison between chronic pancreatitis in elderly and non-elderly patients n(%)

另外，本研究顯示自身免疫性胰腺炎在老年人中的發(fā)病率較中青年人略顯增高，這不僅與近年來臨床醫(yī)生加強對自身免疫性胰腺炎的認知有關，還可能與老年人自身免疫因素、遺傳和環(huán)境因素相關。自身免疫性胰腺炎是以自身免疫性炎性反應為特征，由于淋巴細胞浸潤及胰腺纖維化而導致胰腺功能紊亂的一種特殊類型的慢性胰腺炎，大多數(shù)與IgG4 升高相關[13]。自身免疫性胰腺炎患者體內(nèi)存在高水平的循環(huán)免疫復合物，可能通過激活補體系統(tǒng)而導致組織器官損傷；另外，由于病原微生物分子模仿，導致內(nèi)源性抗原的交叉反應，也被認為是自身免疫性胰腺炎的原因之一。本研究顯示，老年人自身免疫性胰腺炎發(fā)病率約占慢性胰腺炎的5.66%，這與以往報道[14]的5%～6%的發(fā)病率一致。有學者[15]報道，自身免疫性胰腺炎患者通常>55歲，男女發(fā)病率約為2∶1，也提示應關注老年患者的自身免疫性胰腺炎[14]。以往人們對該病的認識不足，導致其誤診、漏診的發(fā)生率比較高，今后應重視該病的診治，尤其是在老年CP人群中[16]。

CP 的臨床表現(xiàn)多變且無特異性，診斷常有困難，難以早期診斷、早期治療。CP主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、腹瀉、脂肪瀉、黃疸、體質(zhì)量下降等。以往研究[17]提示CP的最主要臨床表現(xiàn)是腹痛，但本研究提示老年人CP的腹痛比例明顯低于非老年組，而腹脹發(fā)生率高于非老年組。尤其是需要關注以腹脹為主訴的老年CP患者，這是老年人CP的另一個重要臨床特征。尤其是當老年患者具有消化道癥狀而久治不愈時，應考慮CP可能。對于其他臨床表現(xiàn)如黃疸、腹瀉、脂肪瀉、體質(zhì)量下降等，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。CP的合并癥體現(xiàn)在胰腺內(nèi)外分泌功能不全、胰腺形態(tài)改變等方面，最常見的是糖尿病、假性囊腫、黃疸和消化道出血[18]，雖然老年患者的臟器機能退化，但在合并癥方面并沒有體現(xiàn)出高于非老年組的趨勢。但考慮到老年人CP的長病程, 胰腺損傷持續(xù)發(fā)展嚴重,缺乏根治性治療，合并基礎疾病多，仍需積極控制合并癥，糾正多臟器功能衰竭, 改善患者預后。

由于CP缺乏典型的臨床表現(xiàn)，其診斷除依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(胰腺內(nèi)分泌及外分泌功能測定、吸收功能實驗、淀粉酶測定等) 外，影像學檢查在其診斷中發(fā)揮了重要作用。除了傳統(tǒng)的、無創(chuàng)性的B超和CT，近年來MRI/MRCP、EUS和ERCP也成為CP診斷的常規(guī)檢查手段，還有Oddi括約肌測壓等檢查方法[19-20]。本研究提示：不同檢查方法對老年人或非老年人CP的診斷率亦有所不同，老年人CP的影像檢測陽性率由高到低依次為ERCP、EUS、MRI/MRCP、CT、B超，但考慮老年患者的一般狀況和臟器功能情況，臨床上需根據(jù)個體情況酌情選擇合適的、安全的檢查方法明確診斷。ERCP[21]可顯示分支胰管擴張或狹窄，是診斷早期CP的主要依據(jù)，且可用于部分CP的治療，但ERCP是有創(chuàng)操作，有發(fā)生急性胰腺炎、膽道感染、乳頭損傷、胰膽管破裂等合并癥的可能，因此老年患者行ERCP術應做好充分的術前準備和術后處理，操作更是要慎重。本研究中老年組有16例行ERCP術，術后僅有2例發(fā)生輕度急性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科積極治療后預后良好，無其他嚴重合并癥出現(xiàn)。EUS在CP診斷中具有特有優(yōu)勢：因其高分辨率對胰腺實質(zhì)和胰腺導管均能清晰顯示，可發(fā)現(xiàn)CP早期征象；還可檢測到其他影像學方法或功能測試不能檢測到的輕型CP[22]；EUS 除了能顯示形態(tài)特征外，內(nèi)鏡超聲下針刺活檢還可對胰腺組織和腫塊進行細針穿刺的組織學檢查進一步明確診斷。MRI和MRCP是無創(chuàng)檢查，兩者相結(jié)合對早期CP分支胰管改變的顯示優(yōu)于ERCP，對于多數(shù)CP患者可取代診斷性ERCP。B超檢查簡單方便又普及面廣，適用于CP臨床初篩及隨訪，CT是目前臨床常用檢查方法之一且發(fā)現(xiàn)CP陽性率高，它還是發(fā)現(xiàn)CP胰腺鈣化的最佳影像學檢查方法，推薦應用于老年人CP的診斷。臨床上，老年人CP的診斷是要綜合運用不同影像學檢查，保證其安全性和高檢出率。

本文提示，老年人CP具有自身特點，與非老年人有所差異，臨床上應重視老年人CP的發(fā)生和發(fā)展。老年人CP的最常見病因是膽道系統(tǒng)疾病，其次是酒精性CP，因此預防并治療膽管系統(tǒng)疾病是避免老年CP的有效方法之一。老年人CP中腹痛和腹脹是其主要表現(xiàn)，尤其是腹脹的發(fā)病比例明顯升高，因此需警惕非腹痛的CP發(fā)生，對于慢性上腹脹的老年患者需結(jié)合病史及相應的影像學方法鑒別CP。老年CP的影像學診斷方法可以選擇ERCP、EUS、MRI/MRCP、CT和B超，但要考慮安全性和診斷率。加強對老年人CP 病因、臨床表現(xiàn)及診療的認識對于提高其診治水平有重要的臨床意義。但因本研究是一項回顧性研究，具有局限性，因此需要大樣本、多中心、前瞻性實驗進一步證實本研究觀點。

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