品管圈在提高老年患者腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備成功率中的應(yīng)用

郭美霞，許小兵，李敏利，杜 青，戴子娟，張曉曉，張曉華

南京軍區(qū)總醫(yī)院干部消化內(nèi)科，江蘇 南京 210002

老年患者是結(jié)直腸腫瘤高危人群，確診依賴于腸鏡檢查，而腸鏡檢查的成功與否取決于腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。經(jīng)過(guò)對(duì)南京軍區(qū)總醫(yī)院干部消化內(nèi)科腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備成功率僅57%，亟待提高。品管圈(quality control circle, QCC)作為一種質(zhì)量改進(jìn)工具，近年來(lái)不斷在醫(yī)院管理中得到應(yīng)用和推廣，成為推動(dòng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效管理方法[1-2]，因此，我科成立了QCC小組，旨在提高我科老年患者腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備成功率。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年3月至2016年9月在我科行電子結(jié)腸鏡檢查需腸道準(zhǔn)備的老年患者，以QCC開展為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分為實(shí)施QCC前(65例)和QCC開展后(73例)，共納入138例患者，因部隊(duì)離休干部特點(diǎn)，入組患者均為男性，平均年齡86.1歲，兩組年齡相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 成立QCC小組：自愿的方式組成“腸治久安”圈，共7名成員，年齡24～56歲。

1.2.2 主題選定：召開圈會(huì)，頭腦風(fēng)暴，從患者角度出發(fā)，以打分評(píng)價(jià)的方法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，分別從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，“提高老年患者腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備成功率”確定為活動(dòng)主題，總分最高20分。

1.2.3 計(jì)劃擬定：依據(jù)QCC十大步驟內(nèi)容，遵循PDCA循環(huán)法，將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、調(diào)整(action)。確定每一步驟的具體時(shí)間，通過(guò)甘特圖擬定計(jì)劃。

1.2.4 現(xiàn)狀把握：依據(jù)我們的主題繪制流程圖，確定問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，頭腦風(fēng)暴制作查檢表，查檢2016年3月至2016年6月我科65例老年患者腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備情況，其中腸道準(zhǔn)備失敗28例，成功率為57%，分析數(shù)據(jù)繪制柏拉圖(見圖1)，其中未無(wú)渣飲食、藥物使用不當(dāng)為兩項(xiàng)改善重點(diǎn)。

圖1 改善前柏拉圖 Fig 1 Pareto before improving

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定：依據(jù)公式設(shè)定目標(biāo)

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力

=57%+(1-57%)×82%×70%=81.7%

1.2.6 解析與對(duì)策擬定：(1)全面原因分析：全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法找出可能存在的問(wèn)題原因，繪制魚骨圖。全體圈員從“可行性、迫切性和圈能力”三個(gè)維度對(duì)原因進(jìn)行評(píng)分，共確定6項(xiàng)要因，即家屬不重視、患者不按醫(yī)囑進(jìn)食、醫(yī)師未告知、藥效不佳、患者短期內(nèi)大量飲水困難、藥房藥品準(zhǔn)備不足。

(2)真因驗(yàn)證：將上述要因制作查檢表，依據(jù)“三現(xiàn)”原則。分析驗(yàn)證所得數(shù)據(jù)并繪制柏拉圖(見圖2～3)，確定“家屬不重視、患者不按醫(yī)囑進(jìn)食、醫(yī)師未告知、藥效不佳、患者短期內(nèi)大量飲水困難、藥房藥品準(zhǔn)備不足”6個(gè)真因。

1.2.7 對(duì)策擬定：(1)完善患者宣教制度：① 制作統(tǒng)一制式的腸鏡檢查知情同意書。② 腸道準(zhǔn)備期間及檢查期間要求家屬陪同。③ 制作圖表、書面表格加強(qiáng)宣教。④ 加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

(2)制作腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備套餐醫(yī)囑，制度嚴(yán)格的交接班制度：① 制作套餐醫(yī)囑。② 完善交接班制度。

圖2 無(wú)渣飲食真因驗(yàn)證柏拉圖Fig 2 Pareto of validation of true cause of slag free diet

圖3 藥物使用不當(dāng)真因驗(yàn)證柏拉圖Fig 3 Pareto of validation of true cause of improperuse of drugs

(3)醫(yī)師定期加強(qiáng)學(xué)習(xí)腸道準(zhǔn)備相關(guān)專業(yè)知識(shí)，完善評(píng)估制度：① 以書面的形式告知患者服藥及飲水方法。② 選擇飲水量較少的藥物。③ 評(píng)估患者，個(gè)體化選擇瀉藥。④ 加用輔助用藥。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)名詞定義：按腸道清潔度判定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，腸道準(zhǔn)備達(dá)到Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者判定成功。Ⅰ級(jí)：腸腔內(nèi)清潔，基本無(wú)糞水，腸管萎陷；Ⅱ級(jí)：腸腔內(nèi)很少稀黃色糞水，無(wú)脹氣；Ⅲ級(jí)：腸腔內(nèi)少量稀便或糞水，明顯脹氣；Ⅳ級(jí)：腸腔內(nèi)大量糞便。(2)患者腸道準(zhǔn)備成功率。(3)未無(wú)渣飲食比例。(4)藥物使用比例不當(dāng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1有形成果(1)QCC實(shí)施后，入選腸道準(zhǔn)備共73例，其中11例失敗，成功率為(73-11)/73=85%，老年患者腸道準(zhǔn)備成功率從57%提高到85%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)未無(wú)渣飲食從每周14例降至每周5例。(3)藥物使用不當(dāng)從每周9例降至每周4例。

2.2圈員各方面能力效果圈員和諧度、解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性及對(duì)QCC手法的掌握等各方面能力均有明顯提高，并繪制成無(wú)形成果改善前后雷達(dá)圖(見圖4)。

圖4 無(wú)形成果改善前后雷達(dá)圖Fig 4 Radar chart of invisible results before and after improving

3 討論

QCC是由相同、相近或互補(bǔ)的工作群體自發(fā)組成數(shù)人一圈的小團(tuán)體，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，應(yīng)用簡(jiǎn)易統(tǒng)計(jì)手法，分析解決工作中的實(shí)際問(wèn)題，以提高工作質(zhì)量[3-5]。QCC在臨床/保健等衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)用廣泛，但在改善腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備成功率方面尚未見報(bào)道，因此我科自愿成立QCC，提高老年患者腸道準(zhǔn)備成功率，從而提高結(jié)直腸息肉等病變確診率。

QCC活動(dòng)有效提高老年患者腸道準(zhǔn)備成功率，使得腸鏡檢查時(shí)能清晰地觀察腸壁黏膜，有效提高檢查效率，明顯降低腸鏡檢查漏診率。腸道準(zhǔn)備成功率提高到85%。QCC活動(dòng)有助于提高醫(yī)務(wù)工作人員的集體榮譽(yù)感，提高集體解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)主人翁意識(shí)，有效地提高工作積極性，在活動(dòng)過(guò)程中能激發(fā)圈員的潛在能力，制定標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)規(guī)范，有利于提高團(tuán)體素質(zhì)，更好地為患者服務(wù)。

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