醫(yī)護聯(lián)合管理模式在預防骨科大手術老年患者深靜脈血栓形成中的應用

楊 玲, 徐 燕, 姚振霞, 周 磊, 趙艷萍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 1. 骨關節(jié)科; 2. 護理部, 江蘇 靖江, 214500)

由于《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》在臨床的應用，骨科大手術中深靜脈血栓形成(DVT)的幾率已得到明顯下降[1]，但在臨床工作中采用傳統(tǒng)預防措施，骨科老年患者圍手術期發(fā)生下肢DVT的比例仍然較高。因此，本研究通過采用醫(yī)護聯(lián)合管理模式，改進下肢DVT的預防措施，減少發(fā)生幾率，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免致死性血栓并發(fā)癥的發(fā)生，取得了明顯效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月在靖江市人民醫(yī)院骨科住院治療的140例老年大手術患者為分析對象，按照其入院時間將患者分為試驗組和對照組，排除在住院期間有凝血功能障礙、活動性出血、術前已明確診斷DVT或肺血栓栓塞癥(PTE)、拒絕簽訂知情同意書的患者。試驗組70例，男38例，女32例；年齡65～89歲；股骨頸骨折36例、股骨粗隆間骨折17例、股骨頭壞死7例、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎10例。對照組70例，其中男36例，女34例；年齡63～89歲；其中股骨頸骨折38例、股骨粗隆間骨折16例、股骨頭壞死9例、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎7例。2組性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有老年患者術后采用常規(guī)對癥治療，包括合理應用抗凝藥物、指導患者功能鍛煉等。對照組采用常規(guī)護理，按照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》的內容進行預防，根據(jù)骨科患者的具體情況，入院時進行常規(guī)宣教，并發(fā)放相應的功能鍛煉及康復計劃手冊，術前、術后進行相關的心理護理，術后指導患者進行功能鍛煉，出院時發(fā)放出院指導手冊等多種護理措施。試驗組在對照組的基礎上采用醫(yī)護聯(lián)合管理模式進行護理，內容如下。

1.2.1 成立醫(yī)護聯(lián)合管理小組： 對入院后的老年患者進行Autar評分，對于高危患者及時提醒醫(yī)生，術前及術后注意觀察肢體腫脹及疼痛情況，并在醫(yī)護一體化小組內采用微信的形式及時交流患者的病情。

1.2.2 醫(yī)護人員聯(lián)合查房，實行共同交接班制度： 醫(yī)護人員在查房前應詳細了解患者的病情，做到對患者病情的相互補充，查房醫(yī)生分析患者目前病情及采取的預防或治療措施，護理人員可提出自己的意見，相互探討，達成治療共識，進而落實有關護理措施?？苾戎髟\組長每周查房2次，對具體患者的骨科?？浦R進行講解，包括手術中及手術后可能出現(xiàn)的意外情況，使護理人員對患者的具體情況有著個性化的了解。對于老年患者存在的基礎疾病如高血壓病、糖尿病、心血管疾病等，護理人員主動進行學習，了解患者基礎疾病對血栓的發(fā)生可能產(chǎn)生的影響，通過Autar評分做好預判工作，理論聯(lián)系實際，提高?？谱o理人員的護理質量。

1.2.3 做好術前及術后的健康宣教： 醫(yī)護聯(lián)合管理小組根據(jù)患者情況，采用書面宣傳手冊、移動查房車、病房電視機滾動播放或微信公眾號推送文章或視頻，使患者對DVT的預防及發(fā)生后的處理產(chǎn)生足夠的認識，主動參與到預防工作中來，減少患者的恐懼感。

1.2.4 醫(yī)護聯(lián)合管理小組預防及治療： DVT作為骨科大手術常見疾病，圍手術期均可發(fā)生，預防上以機械預防及藥物預防為主，具體采用氣壓治療及低分子肝素鈉進行預防。對于機械預防如氣壓治療，通常在術中、術后對健側進行早期預防，對于髖部手術的患者，術后即開始進行持續(xù)氣壓治療，一般為6～8 h，患者麻醉清醒后，囑患者主動行肌肉等長收縮訓練，髖膝關節(jié)置換的患者術后第2天在助行器幫助下主動下床功能鍛煉，股骨粗隆骨折、股骨頸骨折多釘內固定的患者進行下肢關節(jié)松動訓練。上述措施應由醫(yī)護聯(lián)合管理小組根據(jù)患者手術情況、身體狀況做出相應判斷后告知患者，減少下肢DVT的發(fā)生。藥物預防方面，于術后 12 h 開始進行皮下注射低分子肝素鈉4250 IUaXa，1次/d，持續(xù)7～10 d。對于已經(jīng)發(fā)生DVT的患者，口服華法林治療，護理人員應每天定時觀察患肢腫脹及疼痛程度，及時記錄，便于組內成員了解病情變化，并及時提醒醫(yī)師行相關實驗室及影像學的復查，如國際標準化比值(INR)的變化及下肢血管超聲等，避免急性PTE導致患者猝死情況的發(fā)生，同時注意患者有無牙齦出血等藥物不良反應發(fā)生。

1.2.5 出院指導： 患者出院，做好出院宣教，加強生活飲食管理，戒煙戒酒，對于高?；颊?，醫(yī)護聯(lián)合管理小組應做到定期隨訪，通過門診隨訪、電話隨訪、微信、定時參加關節(jié)俱樂部活動等多種方式對患者進行下肢DVT相關知識的持續(xù)宣教。

1.3 觀察指標

觀察2組患者下肢 DVT、PTE、下肢腫脹發(fā)生率和護理滿意率。根據(jù)臨床表現(xiàn)，主要是患肢腫脹程度及疼痛情況，結合彩色多普勒超聲檢查，篩查有無 DVT 的發(fā)生，對于可疑病例行下肢深靜脈造影。出院前 1 d 發(fā)放自制的《老年大手術患者圍手術期DVT問卷調查表》調查患者護理滿意度，包括對患者預防知識的宣教、?？迫藛T的護理情況、DVT防范及治療措施等方面，由工作人員指導填寫，評價結果分為滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 20. 0 軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組患者下肢DVT、下肢腫脹發(fā)生率均低于對照組，而護理滿意率高于對照組(P<0.05)，見表1。2組均未見致命性PTE病例。

表1 2組患者下肢DVT、下肢腫脹發(fā)生率及護理滿意率比較[n(%)]

3 討論

骨科大手術患者下肢DVT的發(fā)生率一直居高不下，在老年患者中尤為明顯，主要與以下因素有關：①老年患者合并基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，導致血管壁的硬化，血管條件差[2]；②隨著年齡的增大，老年患者血管彈性變差；③機械性損傷，患者在受傷時由于血管壁的牽拉使血管內皮細胞受損，進一步發(fā)展可導致DVT；④外傷患者入院后，由于肢體腫脹，部分患者使用高滲性藥物減輕肢體腫脹，也會對血管壁造成一定程度的損傷[3]；⑤外傷及手術后機體產(chǎn)生的應激反應，提高了血液的凝血功能；⑥術中麻醉藥物的使用，通常使患者的靜脈擴張，導致血流速度減慢，使下肢DVT發(fā)生幾率升高；⑦長期臥床及患肢制動同樣導致血流緩慢，增加血栓發(fā)生幾率[4]。在臨床工作中，常規(guī)通過物理預防和藥物預防來降低下肢DVT發(fā)生幾率，物理預防有肢體足底靜脈泵、空氣泵等，效果明顯且安全性高；藥物預防最常用的為低分子肝素鈉，既往研究[5]表明低分子肝素鈉可明顯降低下肢DVT的發(fā)生率，目前也被骨科大手術靜脈血栓預防指南所推薦。盡管如此，在臨床工作中下肢DVT的發(fā)生很難完全避免，為此科室做了一些改進工作，包括空氣泵及足底靜脈泵的早期使用，醫(yī)護聯(lián)合對DVT高危患者的管理等。

日常醫(yī)務工作中，外科醫(yī)師忙于查房、下達醫(yī)囑及手術，護理人員負責執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)護之間對患者具體病情的交流不充分，有時出現(xiàn)醫(yī)生與護士分別對患者進行溝通時溝通內容不一致，使患者困惑，引起不必要的矛盾及糾紛。醫(yī)護聯(lián)合查房模式可以使護理人員充分了解患者的病情、醫(yī)生的處理意見，從而積極參與到預防及治療DVT的工作中來。護理人員發(fā)現(xiàn)病情變化后也可及時提醒醫(yī)務人員，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生[6]。通過微信、短信、電話等方式使醫(yī)護之間及時溝通患者的重要信息，并做出正確的處理，提高了護理人員的技術水平，提升了護理服務的內涵。骨科大手術患者發(fā)生血栓的幾率高，護理人員在患者圍手術期對患者進行Autar評分，篩選出高?；颊撸阌谙轮獶VT的早發(fā)現(xiàn)、早治療[7]?；颊叱鲈汉螅o理人員可通過骨科門診隨訪、微信公眾號、電話聯(lián)系、參加關節(jié)俱樂部活動等方式繼續(xù)對高?；颊哌M行健康宣教，指導患者的術后康復[8]。

綜上所述，醫(yī)護聯(lián)合管理模式有助于降低老年大手術患者血栓發(fā)生率，提高患者滿意度，值得在臨床推廣使用。

[1] 邱貴興. 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J]. 中華關節(jié)外科雜志(電子版), 2009, 36(3): 70-72.

[2] 楊彤, 張冬青. 老年高血壓病患者發(fā)生下肢動脈硬化癥的相關危險因素分析[J]. 中國臨床研究, 2012, 25(5): 431-433.

[3] 孫桂紅, 陸靜波, 沈永紅. 六神丸蜂蜜膏外敷治療高滲性藥物靜脈外滲的護理[J]. 上海護理, 2016, 16(1): 50-52.

[4] LEE S Y, RO D H, CHUNG C Y, et al. Incidence of deep vein thrombosis after major lower limb orthopedic surgery: analysis of a nationwide claim registry[J]. Yonsei Med J, 2015, 56(1):139-145.

[5] 趙文芳, 陸金美, 王紅霞. 圍術期護理干預預防婦科腫瘤術后下肢靜脈血栓的研究[J]. 護理研究, 2014, 28(15): 1878-1879.

[6] 黎巧玲, 辛愛利. 標準化溝通模式在醫(yī)護溝通中的應用效果觀察[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2016, 29(4): 583-585.

[7] YIN H Z, SHAN C M. The effect of nursing intervention based on Autar scale results to reduce deep venous thrombosis incidence in orthopaedic surgery patients[J]. Int J Nurs Sci, 2015, 2(2): 178-183.

[8] 余曉遠, 李淑玲. 微信平臺在原發(fā)性高血壓患者健康教育中的應用[J]. 中國老年保健醫(yī)學, 2017, 15(4):109-111.