托出式胰后入路脾門淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用

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(1.宜賓市第二人民醫(yī)院胃腸外科，四川 宜賓 644000;2.宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 宜賓 644000)

胃癌D2手術(shù)為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，根據(jù)新版日本胃癌治療指南[1]，由于第10組淋巴結(jié)屬于第2站淋巴結(jié)，行近端胃癌全胃切除時(shí)需常規(guī)進(jìn)行清掃。但長(zhǎng)期以來第10組淋巴結(jié)是否聯(lián)合脾切除都存在著爭(zhēng)議，且近年來有相關(guān)研究證實(shí)聯(lián)合脾切除的第10組淋巴結(jié)清掃并沒有改善患者總體生存情況，反而增加了相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥[2]。JCOG 0110隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)指出，除非T2～T4的腫瘤直接侵犯脾或者腫瘤位于胃上部大彎側(cè)，否則應(yīng)采用保脾手術(shù)[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，基于其微創(chuàng)、精細(xì)的優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡保脾全胃切除手術(shù)(laparoscopic spleen-preserving total gastrectomy，LSPTG )已被業(yè)內(nèi)接受。但腹腔鏡下脾門淋巴結(jié)的清掃，因脾門位置深在，血管走行復(fù)雜，腹腔鏡操作技術(shù)難度較大，該方法仍較難廣泛運(yùn)用。開腹脾托出式脾門淋巴結(jié)清掃已被證實(shí)能克服上述困難，能多維度地完成脾門淋巴結(jié)清掃。但腹腔鏡下的脾托出式脾門淋巴結(jié)清掃效果如何目前暫無(wú)相關(guān)報(bào)道。故我院整合腹腔鏡技術(shù)與脾托出式的清掃技術(shù)方法，常規(guī)對(duì)近端胃癌行托出式胰后入路的脾門淋巴結(jié)清掃，并對(duì)該技術(shù)進(jìn)行總結(jié)。本研究回顧性對(duì)比分析2014年6月至2017年1月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的84例進(jìn)展期近端胃癌患者的臨床資料，探討該手術(shù)方式的可行性和安全性，并對(duì)相關(guān)解剖進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性隊(duì)列研究方法，收集2014年6月至2017年1月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的84例進(jìn)展期近端胃癌患者的臨床病理資料。將44例采用經(jīng)腹腔鏡托出式胰后入路法的患者設(shè)為觀察組，40例采用腹腔鏡左側(cè)入路法的患者設(shè)為對(duì)照組。腫瘤分期、分級(jí)采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)第7版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分期、分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡病理檢查診斷為近端胃癌；②CT和超聲未發(fā)現(xiàn)腹、盆腔種植性轉(zhuǎn)移或腫瘤已侵及胃周器官，腹主動(dòng)脈旁無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；③經(jīng)過病理學(xué)R0切除和D2淋巴結(jié)清掃的腹腔鏡全胃切除病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中證實(shí)為T4b腫瘤；②術(shù)前、術(shù)中診斷為遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；③術(shù)前接受了新輔助放化療；④臨床病史、病理資料不完整；⑤既往有胃、胰、脾相關(guān)手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法

84例患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師執(zhí)行，觀察組采用腹腔鏡托出式胰后入路法。第1步：取平仰“大”字體位，采用常規(guī)5孔法，臍下戳孔建立氣腹，置入觀察鏡，主刀位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手占位患者兩腿之間。第2步：在胃大彎中間處沿橫結(jié)腸剝離、切斷胃結(jié)腸韌帶，向左一直到結(jié)腸脾曲，剝離至小網(wǎng)囊左下角；向右到結(jié)腸肝曲，向上以結(jié)腸中血管為導(dǎo)向，拓展胃結(jié)腸間隙至胰十二指腸前間隙。分別于根部離斷結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈。自左向右于胰頸部游離胰腺被膜前葉。第3步：以胃十二指腸動(dòng)脈為指導(dǎo)，游離十二指腸后間隙，并尋找肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈，于胃右動(dòng)脈與十二指腸上動(dòng)脈第一支圍成的三角形系膜切開，置入切割閉合器，幽門下2 cm處切斷十二指腸。向左牽拉十二指腸近側(cè)端，沿肝固有動(dòng)脈向頭側(cè)游離，找到胃右動(dòng)脈根部結(jié)扎、離斷。第4步：以肝總動(dòng)脈為指導(dǎo)，自右向左解剖，清掃胰上區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織，根部結(jié)扎切斷冠狀靜脈和胃左動(dòng)脈。第5步：切斷胃左動(dòng)脈后，以右側(cè)膈肌腳為指引，游離胃后間隙，向上、向左擴(kuò)展疏松間隙，直到食管腹段后側(cè)，暴露左側(cè)膈肌腳及胃底。第6步：裸化小彎，切斷迷走神經(jīng)前后干。自此已廓清第1、3、4d、5、6、8a、12a、7、9組淋巴結(jié)。第7步：離斷脾結(jié)腸韌帶，體位變?yōu)樽蟾?、頭側(cè)高15°～30°，利用重力降低結(jié)腸脾曲及小腸，胃及大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻置于肝下。沿著胰腺下緣將小網(wǎng)膜腹膜切開，掀起胰腺，用電鉤將其胰后疏松組織剝離。腸鉗向上抬起胰腺，充分游離胰后無(wú)血管區(qū)，向中線至腸系膜下靜脈匯入脾靜脈處，向外至脾與后腹膜連接處，向頭側(cè)跨過左腎上腺前間隙至左膈下血管胃底支與胃后間隙相連。暫不切斷脾與后腹膜連接，有利于胰腺后間隙暴露。最后結(jié)扎、切斷左膈下胃底支，分別離斷胃底與后腹膜連接，脾與后腹膜連接，至此胰體尾部及脾完全游離。反穿刺法置吻合器頭于食道，切割閉合器切斷腹段食道，拉出吻合器頭。第8步：取劍突下正中縱行輔助切口7～8 cm，將全胃、大網(wǎng)膜、脾、胰腺體尾部托出腹腔外。第9步：助手握持脾，切開脾胃韌帶，自下而上清掃胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)并于根部切斷上述血管。自脾門向近端脾葉血管清掃脾門前組脂肪及淋巴結(jié)，并可適度翻轉(zhuǎn)脾及胰尾，清掃脾門后組淋巴結(jié)。沿脾動(dòng)脈干向中線清掃，直至腹腔干。至此完成2、4sb、4sa、10、11組淋巴結(jié)清掃。最后消化道重建采用Roux-en-Y吻合。主要手術(shù)步驟見圖1，對(duì)照組采用常規(guī)左側(cè)入路腹腔鏡胃癌根治術(shù)，方法參照文獻(xiàn)[4]。

a： 顯露胃后間隙; b：胰腺下緣進(jìn)入胰后間隙;c：胰后間隙毗鄰關(guān)系;d：左膈下動(dòng)脈胃底支;e：腔鏡下脾完全游離抬起;f：結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，清掃4sb組淋巴結(jié);g：清掃脾門后組;h：沿脾動(dòng)脈向中線清掃11組淋巴結(jié)

圖1腹腔鏡托出式胰后入路脾門淋巴結(jié)清掃手術(shù)步驟

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，第10組淋巴結(jié)的清掃數(shù)量，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，肛門排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(腸梗阻、脾扭轉(zhuǎn)、脾梗死、吻合口瘺、吻合口出血、胰瘺)。

1.5 隨訪

采用門診或電話方式隨訪，了解患者生存情況，隨訪截止時(shí)間為2017年6月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

84例患者均順利完成根治性全胃切除術(shù)(D2根治術(shù))，均成功保留脾，完成第10組淋巴結(jié)清掃，未中轉(zhuǎn)開腹。觀察組術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間分別為(107.9±52.9)mL和(228.8±27.7)min，對(duì)照組術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間分別為(153.1±72.2)mL和(244.7±31.3)min，觀察組術(shù)中平均出血量及手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組第10組淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(5.0±2.2)枚，對(duì)照組第10組淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(2.9±1.3)枚，觀察組平均清掃量多于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術(shù)后情況

觀察組與對(duì)照組術(shù)后均能早期康復(fù)活動(dòng)，觀察組與對(duì)照組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間分別為(1.6±0.4)d和(1.5±0.4)d，術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別為(2.9±0.8)d和(2.6±0.5)d,術(shù)后住院時(shí)間分別為(7.5±1.4)d和(7.0±1.3)d。2組首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例，其中麻痹性腸梗阻2例，腹腔膿腫2例，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中腸麻痹3例，吻合口漏1例，吻合口出血1例，吻合口出血經(jīng)胃鏡下鈦夾止血成功，均保守治療好轉(zhuǎn)。無(wú)脾扭轉(zhuǎn)、完全脾梗死、胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 隨訪情況

84例患者中，82例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為15.5個(gè)月。隨訪中2組分別有1例因腫瘤腹膜種植性轉(zhuǎn)移，癌性腹水死亡。

表2 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討論

解剖學(xué)上描述胃的淋巴系統(tǒng)及研究胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律是胃癌手術(shù)治療的關(guān)鍵，以此為基礎(chǔ)的胃癌D2根治術(shù)已成為胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。胃上部尤其大彎側(cè)的淋巴引流經(jīng)脾胃韌帶注入脾門和胰尾間的胰脾淋巴結(jié)[5]，故近端胃癌脾門組淋巴結(jié)被認(rèn)為是全胃切除的第2站淋巴，應(yīng)作為常規(guī)的清掃范圍。20世紀(jì)80年代日本學(xué)者廣泛采用聯(lián)合脾切除的胃癌擴(kuò)大根治術(shù)以達(dá)到徹底清掃脾門淋巴結(jié)目的[6]，但近年有研究發(fā)現(xiàn)切除脾的擴(kuò)大根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多，且并未提高患者的總生存率[7-8]。因此，第4版日本胃癌治療指南指出：除非T2～T4腫瘤直接浸潤(rùn)脾門或胃上部大彎側(cè)，否則不作為脾切除術(shù)指征[9]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，因其微創(chuàng)、恢復(fù)快、良好的腫瘤清除率等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)已廣泛運(yùn)用于胃癌手術(shù)中[10-11]。但對(duì)于腹腔鏡全胃切除脾門淋巴結(jié)清掃，因脾門位置深、血管變異多，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜[11]，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，就目前我國(guó)臨床使用情況來看，僅中心級(jí)醫(yī)院常規(guī)開展。根據(jù)清掃起點(diǎn)及清掃第10組、11組順序方向的不同，腹腔鏡下清掃方法分為右側(cè)入路法、中位入路法、胰后入路法、左側(cè)入路法[12-14]。左側(cè)入路法在我國(guó)開展較早，流程規(guī)范，已有大量的臨床研究證實(shí)其安全性[15]，故目前臨床較為常用。本次對(duì)照組即為腹腔鏡左側(cè)入路法。

我科就腹腔鏡下保脾脾門淋巴結(jié)清掃手術(shù)進(jìn)行長(zhǎng)期解剖研究，結(jié)合李國(guó)新教授腹腔鏡胰后入路的清掃方式以及既往開腹脾托出式脾門淋巴結(jié)清掃的臨床實(shí)踐[16]，創(chuàng)造并常規(guī)開展了近端胃癌腹腔鏡脾托出式第10組淋巴結(jié)清掃術(shù)。首先，該手術(shù)方法從解剖學(xué)上分析有其可行性及合理性。胃癌根治切除術(shù)包括切除胃及胃系膜淋巴組織。在胚胎發(fā)育過程中，胃及胃系膜均以胰腺為中心分布，脾及胰腺均發(fā)生于胃背側(cè)系膜兩葉之間。而在前腸旋轉(zhuǎn)過程中，背側(cè)系膜與臟器腹壁靠近，發(fā)生融合，形成充滿疏松結(jié)締組織的融合筋膜間隙，該間隙無(wú)血管，加之組織疏松，構(gòu)成了天然的外科解剖平面。胰腺后筋膜與腎前筋膜之間的Toldt間隙就是該手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，該間隙向右分離，可順利進(jìn)入腹主動(dòng)脈前及脾門、脾后方。在本研究中，觀察組胰后間隙平面向中線可擴(kuò)展至腸系膜下靜脈匯入脾靜脈處，向頭側(cè)可分離至胃后間隙，切開胃底腹膜附著處可通向膈下間隙，向左可到脾與后腹膜附著處，后腹膜可完整游離脾。本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，主要節(jié)約了脾門淋巴結(jié)清掃的時(shí)間，其原因是左側(cè)入路及其他入路的手術(shù)方式均是以血管為導(dǎo)向的淋巴結(jié)清掃，在沿單根主血管清掃時(shí)根據(jù)血管走行清掃是值得推薦的，但遇到集中性脾葉血管分布的時(shí)候，因脾葉血管之間間隙狹小，血管分布不在一個(gè)平面呈交錯(cuò)排列[17-18]，加之脾位于左季肋區(qū)，暴露困難，主刀與助手操作桿指向同一方向，容易相互干擾，暴露困難。在缺乏立體縱深感的腔鏡手術(shù)中，主刀需要在多個(gè)層次分離解剖，容易迷失方向，血管導(dǎo)向作用減弱。而托出式胰后入路脾門淋巴結(jié)清掃能很好地克服上述困難，腹腔鏡游離時(shí)參考坐標(biāo)為胰腺，胰腺因其解剖學(xué)特點(diǎn)位置恒定，即使面對(duì)肥胖患者，術(shù)中可通過胰腺特有的顏色和質(zhì)地進(jìn)行定位，能準(zhǔn)確進(jìn)入胰后間隙。進(jìn)入胰后間隙后，由于衍生于胃背側(cè)系膜后層后葉的胰腺后筋膜與Gerota筋膜有明顯的滑動(dòng)性，極易在腔鏡手術(shù)中辨認(rèn)[19]，術(shù)中通過牽拉可隨時(shí)調(diào)整辨認(rèn)解剖層面。因此，遵循胰后入路的解剖平面，能很快完成脾及胰體尾部游離，脾一旦從標(biāo)本口托出，腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃難點(diǎn)迎刃而解。其次，本研究中，觀察組出血少于對(duì)照組，我們認(rèn)為正是得益于絕大部分腹腔鏡操作在胰后無(wú)血管間隙進(jìn)行，以及托出式脾門淋巴結(jié)清掃的高效且出血可控。尤其肥胖患者，脾門區(qū)脂肪堆積，操作空間更加狹小，除患者脂肪堆積脾門暴露困難外，脾脆性高，腔鏡下即使輕柔操作仍易導(dǎo)致脾的撕裂出血，進(jìn)而引起腔鏡視野解剖不清。而脾托出式清掃暴露清晰，并且可以充分利用人手對(duì)組織血管的觸感，避免出血及脾撕裂傷。最后，托出式胰后入路脾門淋巴結(jié)清掃因可隨意翻轉(zhuǎn)脾，相對(duì)于其他入路的腹腔鏡手術(shù)方法，在脾門后組的淋巴結(jié)清掃有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，能真正做到脾門淋巴結(jié)“立體”清掃[20],淋巴結(jié)清掃徹底且省時(shí)、簡(jiǎn)單。而采用左側(cè)入路法時(shí)，除非胰尾與脾門有較長(zhǎng)間隙，否則很難對(duì)脾門后組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,因此觀察組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)多于對(duì)照組及相關(guān)左側(cè)入路文獻(xiàn)報(bào)道的第10組淋巴結(jié)的清掃個(gè)數(shù)[21]。

經(jīng)腹腔鏡脾托出式保留脾脾門淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式，因其遵循外科解剖平面，故手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。但術(shù)中仍需要注意：①因胰腺特有質(zhì)地，手術(shù)很容易進(jìn)入胰后間隙，但在間隙拓展中，要始終以胰后筋膜為界，以防脾動(dòng)、靜脈的損傷。胰后筋膜是一層鏡下失去光澤的筋膜[22]，在脾靜脈處明顯，分離層面只要不超過該層面，就可避免脾動(dòng)、靜脈的損傷。②胰后筋膜間隙上界有左膈下動(dòng)脈胃底支，該血管為突破胃底的唯一血管障礙，需切斷并避免損傷出血。③脾與后腹膜附著處最后游離，此時(shí)脾四周懸空，可避免損傷脾。④向中線盡量游離胰腺，以腸系膜下靜脈為界，胰腺的充分游離有利于后期脾托出切口；⑤托出脾及胰體尾部時(shí)，不用擔(dān)心標(biāo)本口過小不能托出，因脾在擠壓下有一定的伸縮變形，只要把握力度，在充分肌松的情況下經(jīng)7～8 cm的切口均可安全托出。⑥放回脾時(shí)，注意方向，避免扭轉(zhuǎn)，正確放回脾，術(shù)后因脾很快粘連固定，目前未發(fā)現(xiàn)脾扭轉(zhuǎn)病例。⑦因該手術(shù)后脾胰游離，脾胰后間隙易積液，術(shù)后引流管需安置脾后，這樣可避免脾窩積液、積血導(dǎo)致膿腫形成。觀察組中術(shù)后出現(xiàn)2例脾窩膿腫，考慮此原因?qū)е拢倪M(jìn)術(shù)中引流管安置位置后未出現(xiàn)。

目前，對(duì)于脾門淋巴結(jié)的清掃成為胃中上部癌研究的熱點(diǎn)，由于脾門后組淋巴結(jié)清掃困難，現(xiàn)對(duì)于脾門后組淋巴結(jié)的研究極少，由于胃底大彎左側(cè)及胃大彎上半淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移途徑不同[23]，我們推測(cè)脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移存在著前、后組的差異。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)脾門血管后方淋巴結(jié)清掃雖能提高第10組淋巴結(jié)清掃總數(shù)，但手術(shù)難度大，加之病例限制，在其后組清掃的病例中并沒有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)，故持否定態(tài)度[11]。由于經(jīng)腹腔鏡脾托出式脾門淋巴結(jié)手術(shù)能很好地解決脾門血管背側(cè)淋巴結(jié)組清掃的困難，可常規(guī)對(duì)脾門淋巴結(jié)進(jìn)行亞組分型，進(jìn)而可對(duì)脾門淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進(jìn)行深入地探討，為行更精準(zhǔn)的腹腔鏡下近端胃癌根治術(shù)打下基礎(chǔ)，因此，該手術(shù)有進(jìn)一步行前瞻性大樣本研究的意義。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡胰后入路脾托出式脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)是基于良好解剖平面的手術(shù)方式，其結(jié)合了腹腔鏡胃癌根治及開腹托出式脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)的各自優(yōu)點(diǎn)，能減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)出血量，增加脾門淋巴結(jié)的清掃率，不增加術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有較好的近期生存率，在技術(shù)上值得推廣。

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