非典型奇靜脈系的解剖學(xué)研究及臨床意義

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(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院2014級臨床醫(yī)學(xué)本科，山東 濟(jì)寧 272067；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)寧 272067；3.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院影像學(xué)教研室，山東 濟(jì)寧 272067；4.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)寧 272067)

奇靜脈系位于后縱隔內(nèi)，主要由奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈及其間的交通支相互連接而成，是溝通上腔靜脈系與下腔靜脈系的重要通道。該系解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，這些靜脈的起點(diǎn)、行程、終點(diǎn)及交通支存在個(gè)體差異。既往對于該系主要根據(jù)3組靜脈間的組合關(guān)系以及交通支的數(shù)量分類；而對于非典型的奇靜脈系報(bào)道甚少，且缺乏合理的分類依據(jù)。在臨床工作中，變異較大的奇靜脈有可能被誤診為動(dòng)脈瘤或縱隔腫瘤[1]。奇靜脈系也被認(rèn)為是癌細(xì)胞向肺、縱隔轉(zhuǎn)移的重要途徑[2]。左胸部的手術(shù)入路常位于T7～T12水平[3]，且半奇靜脈多在此區(qū)域匯入奇靜脈。因此，掌握半奇靜脈的屬支、交通支及奇靜脈系的解剖特征，做好術(shù)前準(zhǔn)備，才能識(shí)別變異，更好地避免術(shù)后出血等并發(fā)癥。 本研究擬通過尸體解剖，在進(jìn)一步觀察奇靜脈系解剖學(xué)特征的基礎(chǔ)上，對非典型奇靜脈系劃分類型，為臨床應(yīng)用提供解剖學(xué)資料。

1 材料與方法

1.1 材料

30具經(jīng)10%福爾馬林溶液灌注固定的人體標(biāo)本，其中男28例，女2例，4 ℃保存(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供)；游標(biāo)卡尺(精確度0.02 mm)。

1.2 方法

依次切除標(biāo)本胸部的皮膚、淺筋膜、深筋膜，游離胸大肌、胸小肌、前鋸肌等，暴露肋軟骨及肋間外肌。將鎖骨從中段鋸開，在腋前線逐步剪斷第1～10肋，打開胸腔。切除雙肺，解剖后縱隔，逐步暴露奇靜脈、半奇靜脈及副半奇靜脈等。采用游標(biāo)卡尺測量奇靜脈、半奇靜脈及副半奇靜脈起點(diǎn)、終點(diǎn)管徑，觀察其終點(diǎn)與胸椎序數(shù)的對應(yīng)關(guān)系，觀察三者的起止、行程、交通支等形態(tài)特征并進(jìn)行分類。

2 結(jié)果

2.1 奇靜脈系的解剖學(xué)分型

經(jīng)典型奇靜脈系24例，即奇靜脈起自右肋下靜脈與右腰升靜脈的匯合處，在脊柱右側(cè)向頭端延伸，將下8位右肋間后靜脈匯入上腔靜脈，沿途收納半奇靜脈、副半奇靜脈及右上肋間靜脈的匯入。半奇靜脈、副半奇靜脈分別將左下8位肋間后靜脈、左上4位肋間后靜脈匯入奇靜脈 (圖1)。

非典型奇靜脈系6例，a型：倒“Y”字型奇靜脈系2例，左、右腰升靜脈分別融合同側(cè)的第12～9肋間后靜脈，于脊柱前方合成奇靜脈，奇靜脈繼續(xù)上行并接受左、右肋間后靜脈的注入，于T6前方向右側(cè)傾斜，接受右肋上靜脈的注入，并于T4水平匯入上腔靜脈(圖2a)。b型：單柱型奇靜脈系2例，此類型半奇靜脈發(fā)育缺如，該側(cè)下8位肋間后靜脈均越過脊柱前方，注入奇靜脈；奇靜脈位于胸椎前方，于T6前方向右側(cè)傾斜，接受右肋上靜脈的注入，最終注入上腔靜脈(圖2b)。c型：副半奇靜脈注入左頭臂靜脈1例，此型半奇靜脈發(fā)育缺如，該側(cè)下8位肋間后靜脈均越過脊柱前方，注入奇靜脈；第1～6左側(cè)肋間后靜脈匯合形成副半奇靜脈，沿脊柱左側(cè)上行，匯入同側(cè)頭臂靜脈(圖2c)。d型：奇靜脈伴雙上腔靜脈變異1例，左、右腰升靜脈于T10左側(cè)匯合形成奇靜脈，奇靜脈在脊柱左側(cè)上行，于T4水平與左上肋間靜脈形成奇靜脈弓，并與左頭臂靜脈匯合形成左上腔靜脈，注入冠狀竇。右上腔靜脈由右頸內(nèi)靜脈與右鎖骨下靜脈合成，接受右上肋間靜脈的匯入，并從上方注入右心房(圖2d、e)。

圖1 經(jīng)典型奇靜脈系

a：倒“Y”字型奇靜脈系； b：單柱型奇靜脈系； c：副半奇靜脈注入頭臂靜脈；d、e:奇靜脈伴雙上腔靜脈變異

2.2 奇靜脈系起點(diǎn)、終點(diǎn)直徑及其與胸椎序數(shù)的對應(yīng)關(guān)系

奇靜脈起點(diǎn)處直徑(4.03±1.02) mm(范圍1.98～7.5 mm)，終點(diǎn)直徑(10.39±1.98)mm(范圍7.16～16.30 mm)；半奇靜脈起點(diǎn)直徑(3.16±0.66) mm(范圍2.28～5.12 mm)，終點(diǎn)直徑(8.51±2.28) mm(范圍4.46～12.6 mm)；副半奇靜脈終點(diǎn)直徑(6.29±1.56)mm(范圍3.56～9.76 mm)。三者終點(diǎn)與胸椎序數(shù)的對應(yīng)關(guān)系，見表1。

表1奇靜脈、半奇靜脈及副半奇靜脈的終點(diǎn)與胸椎序數(shù)對應(yīng)關(guān)系(例)

對應(yīng)胸椎序數(shù)奇靜脈終點(diǎn)半奇靜脈終點(diǎn)副半奇靜脈終點(diǎn)T32T3～T43T4251T55T610T725T7～T822T881T93T9～T102T107

3 討論

當(dāng)胚胎發(fā)育至6周時(shí)，雙側(cè)上主靜脈開始形成，并逐漸向尾端延伸；胚胎生長至第9周，左、右上主靜脈之間形成一些靜脈網(wǎng)；至第12周時(shí)，右上主靜脈的近端形成奇靜脈的根部，并逐步發(fā)育成為奇靜脈；而左上主靜脈分化成半奇靜脈和副半奇靜脈。半奇靜脈逐漸通過靜脈網(wǎng)與奇靜脈相連接。副半奇靜脈的發(fā)育過程變化較多，它可以匯入左頭臂靜脈、奇靜脈或半奇靜脈。缺乏半奇靜脈作為屬支，僅有奇靜脈在脊柱前方生長發(fā)育的狀況極為罕見[4]。左、右上主靜脈間的交通聯(lián)系復(fù)雜，若是半奇靜脈缺如時(shí)，相對應(yīng)的肋間靜脈便越過胸椎，匯入奇靜脈。當(dāng)下腔靜脈回流受阻，奇靜脈就會(huì)擴(kuò)張以輔助回流。如果左上主靜脈的近端發(fā)育成為奇靜脈的根部，那么右上主靜脈就形成半奇靜脈和副半奇靜脈，最終形成左位奇靜脈[5]。

Anson等[6]對100例奇靜脈系解剖后，發(fā)現(xiàn)3種類型及11種亞型。①原始胚胎型(雙柱型)1例：奇靜脈系由兩條獨(dú)立且平行的血管組成，1條位于胸椎前方，1條位于胸椎外側(cè)、它們之間沒有交通支。②中間過渡型98例：此類型最為常見，即奇靜脈與半奇靜脈、副半奇靜脈之間存在交通支，共劃分9個(gè)亞型，隨著交通支數(shù)量的增加分出2～5亞型；而根據(jù)縱向彎曲、橫向交通支減少又分出6～10亞型。③單柱型1例：即僅有奇靜脈在脊柱前方上行，半奇靜脈和副半奇靜脈均不明顯，肋間后靜脈均從兩側(cè)匯入奇靜脈內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)的b、c兩型奇靜脈應(yīng)屬于單柱型，然而對于c型副半奇靜脈的終末，是較為罕見的解剖學(xué)類型。Kutoglu等[7]結(jié)合既往的分類方法，解剖48例標(biāo)本，有2例奇靜脈系不能歸入上述3型；但與本研究發(fā)現(xiàn)的a型十分相似，本文根據(jù)其形態(tài)命名為倒“Y”字型。從胚胎發(fā)育的角度，單柱型奇靜脈系是由于一側(cè)的上主靜脈發(fā)育完全退化所致；而倒“Y”字奇靜脈系的形成，可能是左、右上主靜脈的頭端融合，尾端分離所引起。從形態(tài)特征來看，倒“Y”字型與中間過渡型的奇靜脈系也存在一定差異。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)雙柱型奇靜脈系，這可能是與上述研究相比，標(biāo)本的數(shù)量較少所致。

查閱既往關(guān)于奇靜脈起、止點(diǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，Kutoglu等[7]測得奇靜脈終點(diǎn)約85.4%平對第3胸椎體，其直徑約為起點(diǎn)的2倍。Tatar等[8]采用CT掃描的方法，測得終點(diǎn)直徑數(shù)值大約是起點(diǎn)的4倍，奇靜脈終點(diǎn)大多平對第5胸椎體；Dahran等[9]先測得靜脈的周長，再計(jì)算其直徑，發(fā)現(xiàn)奇靜脈終點(diǎn)直徑約為起點(diǎn)的3倍。本研究發(fā)現(xiàn)靜脈終點(diǎn)更多地平對第4胸椎體，其直徑約為起點(diǎn)的2.5倍。這不僅是因?yàn)檠芯繕颖镜姆N族差異，而且測量方法也有區(qū)別。Dahran等[9]根據(jù)胸主動(dòng)脈后方，奇靜脈系內(nèi)交通支的數(shù)量，將中間過渡型進(jìn)一步分成數(shù)個(gè)亞型，并證實(shí)隨著交通支的增多，奇靜脈終點(diǎn)管徑的平均值也增大；這表明交通支越多，可能有更多左側(cè)肋間后靜脈，沒有經(jīng)過半奇靜脈或副半奇靜脈匯合，直接匯入奇靜脈內(nèi)，使得奇靜脈血容量增加較為迅速，管徑亦不斷增大。

Kutoglu等[7]研究表明，副半奇靜脈的終點(diǎn)多位于T6～T9水平，最多的是T7；本研究發(fā)現(xiàn)其終點(diǎn)更多地位于T5～T7水平，T6最集中。但沒有報(bào)道副半奇靜脈終點(diǎn)平對T5的情形；因此，副半奇靜脈可能是奇靜脈系最容易發(fā)生變異的部分。

Smathers等[10]報(bào)道奇靜脈與半奇靜脈間的“奇間靜脈(interazygos vein)”，由于此靜脈經(jīng)過主動(dòng)脈的前方，進(jìn)行后縱隔手術(shù)時(shí)容易遭到損傷。當(dāng)奇靜脈與半奇靜脈、副半奇靜脈的橫向交通支較多時(shí)，可形成“階梯狀”半奇靜脈[11]。如果奇靜脈發(fā)育停滯，很可能出現(xiàn)雙上腔靜脈的變異[12]；Uemura等[13]報(bào)道1例左位奇靜脈匯入上腔靜脈，而本研究發(fā)現(xiàn)的d型變異，奇靜脈僅參與形成了左側(cè)上腔靜脈，而且右上腔靜脈仍匯入右心房。90%的左上腔靜脈會(huì)伴隨右上腔靜脈同時(shí)發(fā)生，左上腔靜脈是在靜脈置管、起搏電極置放或胸部磁共振掃描時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。雙上腔靜脈出現(xiàn)時(shí)，會(huì)增加頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管、射頻消融術(shù)、起搏器植入的難度[14]。當(dāng)副半奇靜脈缺如時(shí)，第4～7肋間后靜脈可能匯入奇靜脈內(nèi)[15]。奇靜脈的某些屬支內(nèi)含有完整的靜脈瓣，但在奇靜脈弓內(nèi)卻存在1～4對并不完整的瓣膜，當(dāng)上腔靜脈或者下腔靜脈回流受阻時(shí)，奇靜脈系作為它們之間的側(cè)支循環(huán)途徑，輔助血液回流[16]。

本研究的不足之處：由于標(biāo)本的年齡未知，標(biāo)本數(shù)量及女性標(biāo)本較少，無法將奇靜脈系的形態(tài)特征與年齡、性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對于奇靜脈的位置，有研究[17]顯示，隨著年齡的增加，奇靜脈或向左側(cè)偏移，或者部分走行于中線左側(cè)。在今后的工作中，應(yīng)增加研究的數(shù)量，完備樣本資料，更好地輔佐臨床工作。

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