關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后快速康復(fù)護理路徑的應(yīng)用效果觀察

阮仁芝, 余新顏, 李 燕

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 安徽 合肥, 230061)

肩袖損傷為骨科常見病，多見于運動員及40歲以上的重體力勞動群體中，病因與創(chuàng)傷、肩部慢性撞擊損傷、血供不足有關(guān)[1]。肩袖指覆蓋在肩關(guān)節(jié)、上、后、前方的肩胛下肌、岡下肌、岡上肌等肌腱組織的總稱。由于肩袖的功能是在上壁外展的過程中使肱骨頭朝關(guān)節(jié)盂方向拉近，并維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點關(guān)節(jié)，一旦肩袖受損，就會削弱肩袖功能，嚴重情況，甚至喪失肩袖功能[2]。目前，臨床治療肩袖損傷多以手術(shù)為主，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)是臨床公認治療肩袖損傷的方法，與其他術(shù)式比較，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)能夠獲得與其他術(shù)式相似的肩關(guān)節(jié)功能[3]，且術(shù)后并發(fā)癥較少。手術(shù)治療的目的在于緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)其功能，維持肩袖的完整性，而要達到實現(xiàn)這一目標，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練尤為重要[4-5]。目前，臨床對于何時對患者實施康復(fù)訓(xùn)練尚存在爭議，快速康復(fù)指術(shù)后1周實施肩關(guān)節(jié)被動活動，延遲康復(fù)則是在肩關(guān)節(jié)固定后4～6周實施關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練[6]。臨床護理路徑是有臨床路徑發(fā)展小組(CPDT)內(nèi)的成員根據(jù)患者的診斷結(jié)果、疾病、手術(shù)制定的治療護理模式[7]，其目的是讓患者從住院到出院都按照這種模式進行治療。為探討快速康復(fù)臨床護理路徑在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)患者中的應(yīng)用價值，本研究對2014年5月―2017年10月骨科接診的78例肩袖損傷患者進行隨機對照試驗，觀察快速康復(fù)護理路徑促進肩關(guān)節(jié)康復(fù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2014年5月—2017年10月收治的78例肩袖損傷患者為研究對象，納入標準：①入院患者經(jīng)MRI檢查確診，有肩袖損傷的相關(guān)癥狀和體征；②患者意識清醒。排除標準：①合并機體重要臟器疾病，如心、肝、腎、腦部疾?。虎诤喜⒕癫〉幕颊?；③合并惡性腫瘤。78例患者隨機分為2組。A組39例患者中含男22例，女17例；年齡20～66歲，平均(43.00±10.00)歲；病程13～31 d，平均(15.10±0.40) d。B組39例患者中含男24例，女15例；年齡21～68歲，平均(44.50±10.50)歲；病程13～31 d，平均(15.50±0.40)d。2組患者的年齡、性別、病程資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲本院倫理委員會批準同意，患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

患者全麻下行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)。B組患者術(shù)后接受常規(guī)護理。密切觀察患者生命體征，對肩關(guān)節(jié)進行冰敷，并使用頸腕帶懸吊患肢。根據(jù)患者恢復(fù)情況進行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第5周只能進行肩關(guān)節(jié)制動功能訓(xùn)練，并從術(shù)后第7周開始實施肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

A組患者術(shù)后接受快速康復(fù)臨床護理路徑干預(yù)，針對肩袖損傷患者，以入院指導(dǎo)和時間為橫軸，以檢查、手術(shù)、用藥等治療為縱軸，建立標準化護理措施。護理方法如下：①心理干預(yù)：護理人員評估患者情緒狀態(tài)和心理特征，根據(jù)評估結(jié)果對患者實施針對性心理護理，幫助患者疏導(dǎo)抑郁情緒，對患者提出的問題給予耐心解釋，增強患者治療的信心。②健康宣教：術(shù)前向患者講解功能鍛煉的意義、目的及注意事項，告知術(shù)后支具佩戴重要性，將佩戴方法和佩戴后的適應(yīng)性訓(xùn)練通過圖片、視頻的方式展示給患者，增強患者參與意識。術(shù)后積極與患者交流，幫助患者樹立康復(fù)信心。另外，要求家屬和患者一同參與到健康教育中，加強患者與照顧者的溝通，并讓家屬掌握患者的飲食知識和健康知識，讓患者在健康、積極、樂觀的分為當(dāng)中接受治療。③術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)支持。術(shù)前2 h口服500 mL葡萄糖口服液，增強患者手術(shù)的耐受力，防止患者術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗。術(shù)后4 h可囑患者進食流質(zhì)食物，飲食清淡。術(shù)后6 h可讓患者進食半流質(zhì)食物，并逐漸過渡到正常飲食。④體位護理：患者術(shù)后無須臥枕，需保持平臥，并取走枕頭。6 h后用使用軟枕，避免向患側(cè)施壓。⑤鎮(zhèn)痛護理：采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)后疼痛程度，評估患者是否需要使用鎮(zhèn)痛泵，若VAS評分<3分，則需使用鎮(zhèn)痛泵。⑥早期活動與康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1 d，患者接受肩關(guān)節(jié)制動功能訓(xùn)練以及康復(fù)訓(xùn)練，上述訓(xùn)練由專業(yè)的醫(yī)生進行。具體方法：待患者麻醉藥效過去8 h后實施肩外旋運動和被動牽拉，使用棍棒、肩梯、滑車等器械進行輔助訓(xùn)練，護理人員需協(xié)同患者，使患肢向各個方向作肩關(guān)節(jié)運動，同時對患者講解知識訓(xùn)練和徒手抗阻肩胛骨運動教育。在無痛范圍內(nèi)對患者實施日常生活活動訓(xùn)練。術(shù)后3～4周，增加被動關(guān)節(jié)活動范圍鍛煉和肌力練習(xí)，包括被動體側(cè)外旋，體前內(nèi)收，被動內(nèi)旋，被動外展位外旋等動作。術(shù)后13周，加強患者的康復(fù)訓(xùn)練技巧，可通過梳頭、游泳的方式鍛煉患者肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性。對于撕裂直徑較大(>5 cm)的患者可根據(jù)具體情況延遲鍛煉時機1～2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 肌力評估： ①顯效：患者肩關(guān)節(jié)無活動受限，但存在肩部壓痛，肌力達到5級以上。②有效：肩關(guān)節(jié)可內(nèi)收16°以上，外展32°以上，后伸40°以上，前屈80°以上，肌力為4～5級。③進步：肩關(guān)節(jié)外旋，內(nèi)旋弧度增加40°以上，肩關(guān)節(jié)外展增加60°。④無效：未達以上標準為差?？傆行?(顯效+有效+進步)/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 疼痛評分： 參照VAS評估患者術(shù)前、術(shù)后5周、10周的疼痛評分。VAS分值0～10分，0分為無痛，10分為巨痛。

1.3.3 關(guān)節(jié)活動度(ROM)評分： 參照關(guān)節(jié)活動度評分評估患者術(shù)前、術(shù)后5周、10周ROM評分，ROM分值0～100分，分值越高，表明患者關(guān)節(jié)活動度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組肌力恢復(fù)情況比較

患者手術(shù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥，均完成術(shù)后康復(fù)治療和隨訪。A組肌力恢復(fù)總有效率94.87%(37/39)，高于B組的79.49%(31/39)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者肌力恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.2 2組VAS評分比較

術(shù)前及術(shù)后5周，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后10周，A組VAS評分下降較B組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 2組肩關(guān)節(jié)ROM評分比較

術(shù)前，2組患者的ROM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5周、10周，A組ROM評分高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較 分

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后ROM評分比較 分

3 討論

肩袖損傷屬骨科常見病，該損傷多在運動員或從事重體力勞動者中常見。肩袖損傷的發(fā)病率17%～41%，其中肩袖撕裂在60歲以上的人群中發(fā)病率為約為25%[8]，且呈逐年增長的趨勢，這可能和我國老齡化進程加快、全民運動流行等因素有關(guān)。對于肩袖損傷的治療，已經(jīng)由最初的開放性重建術(shù)過渡到關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)。該手術(shù)與開放性重建術(shù)比較，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，更利于后期康復(fù)訓(xùn)練的開展。隨著手術(shù)方式的變革，給臨床護理也帶來了新的挑戰(zhàn)，加上目前患者對康復(fù)訓(xùn)練效果的強烈需求，因此，臨床護理模式也在逐漸發(fā)生改變。

快速康復(fù)護理是以循證醫(yī)學(xué)作為依據(jù)，在圍術(shù)期對患者實施集束化護理干預(yù)，其目的是減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者的心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥，促進患者康復(fù)。目前，快速康復(fù)護理在普外科已經(jīng)得到較廣泛的應(yīng)用[9-10]，但針對不同疾病，護理重點也不相同，因此，研究快速康復(fù)護理在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)肩袖修補術(shù)患者術(shù)后康復(fù)護理中價值尤為重要。由于患者肩袖損傷后，患者通常伴有焦慮和恐懼等不良心理，對患者實施心理干預(yù)，有助于提高患者的治療和護理依從性，同時也為后期康復(fù)鍛煉打下基礎(chǔ)。通過術(shù)前給予患者營養(yǎng)支持，可改善患者的身體機能，提高患者對手術(shù)的耐受性，有助于術(shù)后康復(fù)。而術(shù)后給予營養(yǎng)支持，能夠防止患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況而影響創(chuàng)口愈合，導(dǎo)致早期康復(fù)訓(xùn)練延遲。對于功能訓(xùn)練時機的選擇是護理工作的重點，快速康復(fù)的目的是促進患者恢復(fù)健康，而恰當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練時機與康復(fù)速度密切相關(guān)[11]。早期肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練可幫助患者恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)力學(xué)機制，同時還能促進軟組織代謝，最終達到提高肌力，增強韌帶關(guān)節(jié)囊彈性，促進水腫吸收的目的[12]。肩關(guān)節(jié)周圍存在較多肌腱及神經(jīng)末梢，血液循環(huán)差，所以患者術(shù)后疼痛時間長，活動受限，長此以往，就會導(dǎo)致炎性代謝物吸收受限，從而引起肌肉攣縮及肌肉廢用性萎縮，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。通過鎮(zhèn)痛護理，可有效緩解患者術(shù)后疼痛。早期對患者實施肩關(guān)節(jié)被動運動具有提高患者神經(jīng)功能的作用，能夠促進肌腱血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，降低血漿中兒茶酚胺，去甲腎上腺素以及多巴胺水平，從而達到減輕疼痛的目的[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后10周，A組VAS評分低于B組(P<0.01)，說明快速康復(fù)臨床護理路徑可顯著緩解患者術(shù)后疼痛。臨床護理路徑作為整個護理的指導(dǎo)基礎(chǔ)，要求醫(yī)患、護患、醫(yī)護多方共同參與，在充分滿足患者需求的同時，也關(guān)注患者的感受，同時還改善了醫(yī)患和護患關(guān)系。另外，臨床護理路徑規(guī)范了治療和護理流程，既保證了醫(yī)療質(zhì)量，又能促進患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，A組肌力恢復(fù)總有效率高于B組(P<0.05)，術(shù)后5周、10周，A組ROM評分高于B組(P<0.01)，說明快速康復(fù)臨床護理路徑有助于改善患者肌力，提高患者肩關(guān)節(jié)活動度，其研究結(jié)果與成衛(wèi)萍等[14]研究報道基本一致。

綜上所述，對行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)治療的肩袖損傷患者術(shù)后實施快速康復(fù)護理路徑，有助于減輕患者術(shù)后疼痛，更利于功能訓(xùn)練的開展，幫助患者恢復(fù)肌力和關(guān)節(jié)活動度，值得借鑒。

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