集束化護理在慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異?；颊哐坠芾碇械膽醚芯?/h1>
2018-05-03 02:37:33張麗華周文盤
陳 庚, 張麗華, 周文盤
(福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院 1. 護理部; 2. 血透室, 福建 福州, 350005)
隨著透析技術的發(fā)展和普及，在慢性腎臟病(CKD)5期患者中越來越多的患者生存期大大延長，而隨著透析齡的增加，高磷等原因引起的骨代謝異常也越來越明顯。改善全球腎臟病預后組織(KDiGO)指南在目前循證醫(yī)學基礎上提出了血磷的新目標為：CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者中，血磷目標應為1.13～1.78 mmol/L。據(jù)調(diào)查，國內(nèi)CKD透析患者高磷血癥的發(fā)病率高達80%[1]。高磷血癥是CKD患者發(fā)生心血管疾病和死亡的獨立危險因素[2]。目前高磷血癥仍然是血液透析患者的棘手問題[3]。由于高磷血癥臨床病狀不突出，并沒有引起患者的足夠重視。但隨著透析齡的增加，血磷的蓄積，高磷血癥的患者也越來越多，高磷血癥能刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，導致慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨代謝異常(CKD-MBD)[4]。據(jù)調(diào)查臨床上透析患者中高磷血癥的發(fā)生與患者充分的透析、服用磷結(jié)合劑依從性低、不能合理的攝入低磷高蛋白飲食有關。集束化護理是將一系列有循證基礎的治療及護理措施集合起來處理難治的臨床疾病，其目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務[5]。因此本研究應用集束化護理對CKD-MBD患者的血磷控制進行探討研究，取得了一定效果，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
血液透析中心共有血液透析機50臺，年透析次數(shù)約3.5萬次。選取2016年3月—2017年3月在血液透析中心透析的CKD-MBD患者160例，納入標準：①規(guī)律透析>6個月；②血磷>1.78 mmol/L；③無認知功能障礙；④知情同意并簽字確認。排除標準：①有心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤等嚴重并發(fā)癥者；②精神異常、老年性癡呆等不能配合者；③各種原因無法完成隨訪者?；颊唠S機分為觀察組和對照組，各80例。觀察組男54例，女26例；年齡18～81歲，平均(50.91±19.22)歲；透析齡8～144個月，平均(61.21±30.39)個月；原發(fā)病因：腎小球腎炎28例，多囊腎5例，高血壓6例，糖尿病10例，原因不明者22例，其他9例；平均血磷(2.29±0.71)mmol/L；24 h尿量為0有5例，<100 mL者23例，100～<500 mL者38例，500～1 000 mL者12例，>1 000 mL者2例。對照組男51例，女29例；年齡20～84歲，平均(49.13±20.12)歲；透析齡11～159個月，平均(64.41±30.58)個月；原發(fā)病因：腎小球腎炎25例，多囊腎7例，高血壓7例，糖尿病13例，原因不明者20例，其他8例；平均血磷(2.36±0.60)mmol/L，24 h尿量為0有3例，<100 mL者28例，100～<500 mL者36例，500～1 000 mL者10例，>1 000 mL者3例。2組年齡、透析齡、血磷及尿量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。干預期間及干預結(jié)束后半年內(nèi)，觀察組死亡5例，轉(zhuǎn)院2例，進行換腎手術1例，有效樣本量為72例；對照組死亡8例，轉(zhuǎn)院3例，有效樣本量為69例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準，告知患者實驗目的、影響、注意事項等，獲得患者的知情同意。
1.2 方法
觀察前由醫(yī)院設計的問卷表對患者進行第1次的問卷調(diào)查。對照組采用常規(guī)護理，按常規(guī)的健康宣教方法進行宣教，建立患者檔案，講解透析的內(nèi)容和相關注意事項，指導患者服藥、合理飲食、運動等。指導方式為治療期間床旁指導，同時對照顧者進行相關知識指導。給予常規(guī)的透析護理、動靜脈內(nèi)瘺或血管通路護理等在內(nèi)的血透室專科護理。觀察組采用集束化護理，內(nèi)容如下。
1.2.1 集束化護理培訓： 將80例患者分成8組，每組由1名護士管理，每2組設組長負責督促階段任務。在對患者進行健康宣教前，聘請磷管理專員對負責護士進行2個月的系統(tǒng)培訓，培訓內(nèi)容為高磷血癥的危害及如何有效地降低CKD-MBD患者的血磷水平，護士經(jīng)考試后均合格。集束化護理內(nèi)容包括：發(fā)放健康宣教手冊，3日飲食單，每周進行1次以高磷危害及預防為主題的幻燈片集中講課，每月1次抽血檢查，并針對檢查結(jié)果、服藥、病因、年齡、生活狀態(tài)、運動和膳食情況進行一對一地健康宣教，連續(xù)6個月。
1.2.2 飲食管理及低磷飲食健康宣教： 問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對高磷的概念、危害等相關知識認識不足，很多患者認為高磷的危害主要僅為皮膚瘙癢。關于“什么是高磷飲食？”“如何控制磷的攝入，減少磷在體內(nèi)的蓄積？”等知識缺乏。針對這些問題，護士開展多種多樣的健康宣教，如：有家屬陪伴者要求家屬共同參與宣教；每個月?？谱o士、營養(yǎng)師與醫(yī)生根據(jù)每個患者的生化指標、營養(yǎng)狀態(tài)評估結(jié)果、心理狀態(tài)評估結(jié)果調(diào)整下次個性化的宣教內(nèi)容；組織微信群經(jīng)常發(fā)布預防高磷的知識；發(fā)放宣傳冊告訴患者各種食物的含磷量，教患者學會使用食物交換份表，盡量做到低磷飲食；一對一進行3日飲食的指導，制定食譜等。經(jīng)過6個月相關知識的講解，發(fā)放第2次的問卷調(diào)查。發(fā)放問卷72 份，收回72份?；颊咴诟吡椎母拍?、危害、優(yōu)質(zhì)蛋白和低磷飲食的攝入等知識方面有了提高，并能主動避開高磷低蛋白飲食，每個月對患者進行免費血鉀、磷、鈣、全段甲狀旁腺激素(iPTH)及白蛋白等生化檢驗1次。根據(jù)生化指標、病因、年齡、運動和膳食情況進行一對一地健康宣教，連續(xù)6個月。
1.2.3 充分透析： 健康人多余的磷從大小便中排出，CKD5期患者因體內(nèi)大量的磷無法從尿中排出，造成體內(nèi)磷的蓄積，需要進行充分的透析。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分患者因經(jīng)濟費用、路途遙遠或知識缺乏等各種原因，每周只進行2次透析，且多為低通量透析。責任護士逐個對每周2次的患者訪談了解具體的原因，與患者家屬溝通取得家屬的理解和支持，盡力將每周2次或每2周5次的患者改為現(xiàn)在國內(nèi)外普遍使用的每周3次、每次4 h的透析，將低通量透析改為高通量透析以促進磷的排出，減少磷的蓄積。
1.2.4 用藥護理： 在問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者服藥的依從性較差，很多患者是從出現(xiàn)高磷的癥狀才開始服藥，血磷值恢復正常就停藥，有時會忘記服藥。針對這種情況，護士向患者發(fā)放了三餐藥杯，鬧鐘提醒，確保磷結(jié)合劑隨餐服用，并交代患者當血磷值恢復正常后，須繼續(xù)服用維持量的藥物，以保證血磷的穩(wěn)定。降磷藥會引起便秘，應指導患者每日3次順時針方向腹部按摩并進行規(guī)律的有氧運動，促進腸蠕動，減少便秘的發(fā)生，增加磷的排出。有氧運動推薦美國心臟病協(xié)會和體育學院提出的針對患有嚴重慢性病和/或功能障礙的老年人及成年人的運動方案[6]。
1.3 觀察指標
觀察2組護理前及護理6個月后血鈣、血磷、iPTH水平，觀察2組護理后相關知識達標率、治療依從率(包括遵醫(yī)囑透析及服藥、合理飲食、規(guī)律生活)及對護理的滿意率。對比2組護理后高磷血癥發(fā)生率(血磷值>1.78 mmol/L為高磷血癥)。通過對比國內(nèi)相關調(diào)查研究[7-8]，采用張璟等[9]編制《終末期腎病患者血液透析滿意度調(diào)查問卷》，通過問卷調(diào)查的形式對2組分別進行3個方面的調(diào)查分析，第一方面是知識達標率，包括血磷管理和透析相關知識的認知，知識問卷以60分為知識達標線；第二方面是治療依從性的調(diào)查，在調(diào)查問卷中設計了包括其遵醫(yī)囑透析與服藥、合理飲食、規(guī)律生活這3個方面各10個條目，每個條目采用1～4級評分法，總分10～40分,得分>24分為依從性好，分數(shù)越高依從性越好；第三方面是護理滿意度的調(diào)查，包括對醫(yī)療環(huán)境、護患溝通、護士操作水平等項目，根據(jù)得分情況分為滿意(7～10分)和不滿意(0～6分)。
1.4 統(tǒng)計學方法
2 結(jié)果
2.1 2組護理前后血鈣、血磷、iPTH水平比較
護理后觀察組血磷和iPTH水平低于護理前，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組高磷血癥(血磷值>1.78 mmol/L)患者比例為68.06%(49/72)，低于對照組的91.30%(63/69)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2 2組護理效果比較
觀察組知識達標率、治療依從率及護理滿意率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。
表1 2組護理前后血鈣、血磷、iPTH水平比較
與護理前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。
表2 2組護理效果比較[n(%)]
與對照組比較，*P<0.05。
3 討論
集束化護理越來越多地被國內(nèi)外的學者和專家所關注，也越來越多地應用于血液透析的護理中，對透析中低血壓、血流相關性感染的預防控制等方面都取得了良好的效果[10-11]。集束化護理的目的是，通過一系列有循證理論支持的護理措施集合體對特定的某些方面所存在的問題，用已經(jīng)被論證的科學研究結(jié)果為依據(jù)，找尋實證，在實證基礎上對患者實施最佳護理，更加有效與安全地進行護理[12]。本研究將集束化護理應用于CKD-MBD患者磷的管理，減少透析患者磷的攝入，增加磷的排出，取得了一定的成效。血液透析過程中隨著透析齡的增加，患者高磷癥狀越嚴重，從而影響患者的生存質(zhì)量。針對CKD-MBD患者磷的管理問題，本研究通過集束化護理，集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，綜合進行的降磷措施主要為低磷飲食、充分透析和藥物治療，這3種措施共同實施以達到良好的效果。對患者進行健康宣教，尤其是低磷飲食的健康宣教在集束化護理中居于首位。研究表明，只有在保證優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食的基礎上減少磷的攝入，才能保證血液透析的質(zhì)量。因此飲食健康宣教的重點在于如何攝入低磷優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。本研究患者由于剛開始接觸高磷的概念，飲食控制嚴格，導致部分患者營養(yǎng)不良，加重了病情，這主要是患者對復雜的食物交換份法沒有掌握，因此，護士對各種成分的食物，每種挑出常用的15種教會患者在其中挑選制作食譜，取得了良好的效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組護理干預后血磷、iPTH均較護理前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，觀察組血磷值>1.78 mmol/L的患者比例為68.06%低于對照組的91.30%(P<0.05)。說明集束化護理對血液透析CKD-MBD患者的血磷管理起了積極作用。此外，觀察組知識達標率、治療依從率及護理滿意率均高于對照組(P<0.05)，說明集束化護理在健康宣教、護理滿意度等方面效果均較常規(guī)護理措施更優(yōu)。
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1 資料與方法
1.1 一般資料
血液透析中心共有血液透析機50臺，年透析次數(shù)約3.5萬次。選取2016年3月—2017年3月在血液透析中心透析的CKD-MBD患者160例，納入標準：①規(guī)律透析>6個月；②血磷>1.78 mmol/L；③無認知功能障礙；④知情同意并簽字確認。排除標準：①有心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤等嚴重并發(fā)癥者；②精神異常、老年性癡呆等不能配合者；③各種原因無法完成隨訪者?；颊唠S機分為觀察組和對照組，各80例。觀察組男54例，女26例；年齡18～81歲，平均(50.91±19.22)歲；透析齡8～144個月，平均(61.21±30.39)個月；原發(fā)病因：腎小球腎炎28例，多囊腎5例，高血壓6例，糖尿病10例，原因不明者22例，其他9例；平均血磷(2.29±0.71)mmol/L；24 h尿量為0有5例，<100 mL者23例，100～<500 mL者38例，500～1 000 mL者12例，>1 000 mL者2例。對照組男51例，女29例；年齡20～84歲，平均(49.13±20.12)歲；透析齡11～159個月，平均(64.41±30.58)個月；原發(fā)病因：腎小球腎炎25例，多囊腎7例，高血壓7例，糖尿病13例，原因不明者20例，其他8例；平均血磷(2.36±0.60)mmol/L，24 h尿量為0有3例，<100 mL者28例，100～<500 mL者36例，500～1 000 mL者10例，>1 000 mL者3例。2組年齡、透析齡、血磷及尿量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。干預期間及干預結(jié)束后半年內(nèi)，觀察組死亡5例，轉(zhuǎn)院2例，進行換腎手術1例，有效樣本量為72例；對照組死亡8例，轉(zhuǎn)院3例，有效樣本量為69例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準，告知患者實驗目的、影響、注意事項等，獲得患者的知情同意。
1.2 方法
觀察前由醫(yī)院設計的問卷表對患者進行第1次的問卷調(diào)查。對照組采用常規(guī)護理，按常規(guī)的健康宣教方法進行宣教，建立患者檔案，講解透析的內(nèi)容和相關注意事項，指導患者服藥、合理飲食、運動等。指導方式為治療期間床旁指導，同時對照顧者進行相關知識指導。給予常規(guī)的透析護理、動靜脈內(nèi)瘺或血管通路護理等在內(nèi)的血透室專科護理。觀察組采用集束化護理，內(nèi)容如下。
1.2.1 集束化護理培訓： 將80例患者分成8組，每組由1名護士管理，每2組設組長負責督促階段任務。在對患者進行健康宣教前，聘請磷管理專員對負責護士進行2個月的系統(tǒng)培訓，培訓內(nèi)容為高磷血癥的危害及如何有效地降低CKD-MBD患者的血磷水平，護士經(jīng)考試后均合格。集束化護理內(nèi)容包括：發(fā)放健康宣教手冊，3日飲食單，每周進行1次以高磷危害及預防為主題的幻燈片集中講課，每月1次抽血檢查，并針對檢查結(jié)果、服藥、病因、年齡、生活狀態(tài)、運動和膳食情況進行一對一地健康宣教，連續(xù)6個月。
1.2.2 飲食管理及低磷飲食健康宣教： 問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對高磷的概念、危害等相關知識認識不足，很多患者認為高磷的危害主要僅為皮膚瘙癢。關于“什么是高磷飲食？”“如何控制磷的攝入，減少磷在體內(nèi)的蓄積？”等知識缺乏。針對這些問題，護士開展多種多樣的健康宣教，如：有家屬陪伴者要求家屬共同參與宣教；每個月?？谱o士、營養(yǎng)師與醫(yī)生根據(jù)每個患者的生化指標、營養(yǎng)狀態(tài)評估結(jié)果、心理狀態(tài)評估結(jié)果調(diào)整下次個性化的宣教內(nèi)容；組織微信群經(jīng)常發(fā)布預防高磷的知識；發(fā)放宣傳冊告訴患者各種食物的含磷量，教患者學會使用食物交換份表，盡量做到低磷飲食；一對一進行3日飲食的指導，制定食譜等。經(jīng)過6個月相關知識的講解，發(fā)放第2次的問卷調(diào)查。發(fā)放問卷72 份，收回72份?；颊咴诟吡椎母拍?、危害、優(yōu)質(zhì)蛋白和低磷飲食的攝入等知識方面有了提高，并能主動避開高磷低蛋白飲食，每個月對患者進行免費血鉀、磷、鈣、全段甲狀旁腺激素(iPTH)及白蛋白等生化檢驗1次。根據(jù)生化指標、病因、年齡、運動和膳食情況進行一對一地健康宣教，連續(xù)6個月。
1.2.3 充分透析： 健康人多余的磷從大小便中排出，CKD5期患者因體內(nèi)大量的磷無法從尿中排出，造成體內(nèi)磷的蓄積，需要進行充分的透析。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分患者因經(jīng)濟費用、路途遙遠或知識缺乏等各種原因，每周只進行2次透析，且多為低通量透析。責任護士逐個對每周2次的患者訪談了解具體的原因，與患者家屬溝通取得家屬的理解和支持，盡力將每周2次或每2周5次的患者改為現(xiàn)在國內(nèi)外普遍使用的每周3次、每次4 h的透析，將低通量透析改為高通量透析以促進磷的排出，減少磷的蓄積。
1.2.4 用藥護理： 在問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者服藥的依從性較差，很多患者是從出現(xiàn)高磷的癥狀才開始服藥，血磷值恢復正常就停藥，有時會忘記服藥。針對這種情況，護士向患者發(fā)放了三餐藥杯，鬧鐘提醒，確保磷結(jié)合劑隨餐服用，并交代患者當血磷值恢復正常后，須繼續(xù)服用維持量的藥物，以保證血磷的穩(wěn)定。降磷藥會引起便秘，應指導患者每日3次順時針方向腹部按摩并進行規(guī)律的有氧運動，促進腸蠕動，減少便秘的發(fā)生，增加磷的排出。有氧運動推薦美國心臟病協(xié)會和體育學院提出的針對患有嚴重慢性病和/或功能障礙的老年人及成年人的運動方案[6]。
1.3 觀察指標
觀察2組護理前及護理6個月后血鈣、血磷、iPTH水平，觀察2組護理后相關知識達標率、治療依從率(包括遵醫(yī)囑透析及服藥、合理飲食、規(guī)律生活)及對護理的滿意率。對比2組護理后高磷血癥發(fā)生率(血磷值>1.78 mmol/L為高磷血癥)。通過對比國內(nèi)相關調(diào)查研究[7-8]，采用張璟等[9]編制《終末期腎病患者血液透析滿意度調(diào)查問卷》，通過問卷調(diào)查的形式對2組分別進行3個方面的調(diào)查分析，第一方面是知識達標率，包括血磷管理和透析相關知識的認知，知識問卷以60分為知識達標線；第二方面是治療依從性的調(diào)查，在調(diào)查問卷中設計了包括其遵醫(yī)囑透析與服藥、合理飲食、規(guī)律生活這3個方面各10個條目，每個條目采用1～4級評分法，總分10～40分,得分>24分為依從性好，分數(shù)越高依從性越好；第三方面是護理滿意度的調(diào)查，包括對醫(yī)療環(huán)境、護患溝通、護士操作水平等項目，根據(jù)得分情況分為滿意(7～10分)和不滿意(0～6分)。
1.4 統(tǒng)計學方法
2 結(jié)果
2.1 2組護理前后血鈣、血磷、iPTH水平比較
護理后觀察組血磷和iPTH水平低于護理前，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組高磷血癥(血磷值>1.78 mmol/L)患者比例為68.06%(49/72)，低于對照組的91.30%(63/69)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2 2組護理效果比較
觀察組知識達標率、治療依從率及護理滿意率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。
表1 2組護理前后血鈣、血磷、iPTH水平比較
與護理前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。
表2 2組護理效果比較[n(%)]
與對照組比較，*P<0.05。
3 討論
集束化護理越來越多地被國內(nèi)外的學者和專家所關注，也越來越多地應用于血液透析的護理中，對透析中低血壓、血流相關性感染的預防控制等方面都取得了良好的效果[10-11]。集束化護理的目的是，通過一系列有循證理論支持的護理措施集合體對特定的某些方面所存在的問題，用已經(jīng)被論證的科學研究結(jié)果為依據(jù)，找尋實證，在實證基礎上對患者實施最佳護理，更加有效與安全地進行護理[12]。本研究將集束化護理應用于CKD-MBD患者磷的管理，減少透析患者磷的攝入，增加磷的排出，取得了一定的成效。血液透析過程中隨著透析齡的增加，患者高磷癥狀越嚴重，從而影響患者的生存質(zhì)量。針對CKD-MBD患者磷的管理問題，本研究通過集束化護理，集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，綜合進行的降磷措施主要為低磷飲食、充分透析和藥物治療，這3種措施共同實施以達到良好的效果。對患者進行健康宣教，尤其是低磷飲食的健康宣教在集束化護理中居于首位。研究表明，只有在保證優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食的基礎上減少磷的攝入，才能保證血液透析的質(zhì)量。因此飲食健康宣教的重點在于如何攝入低磷優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食。本研究患者由于剛開始接觸高磷的概念，飲食控制嚴格，導致部分患者營養(yǎng)不良，加重了病情，這主要是患者對復雜的食物交換份法沒有掌握，因此，護士對各種成分的食物，每種挑出常用的15種教會患者在其中挑選制作食譜，取得了良好的效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組護理干預后血磷、iPTH均較護理前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，觀察組血磷值>1.78 mmol/L的患者比例為68.06%低于對照組的91.30%(P<0.05)。說明集束化護理對血液透析CKD-MBD患者的血磷管理起了積極作用。此外，觀察組知識達標率、治療依從率及護理滿意率均高于對照組(P<0.05)，說明集束化護理在健康宣教、護理滿意度等方面效果均較常規(guī)護理措施更優(yōu)。
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