孕期營養(yǎng)管理對(duì)妊娠糖尿病孕婦母嬰結(jié)局的影響

趙文蘋, 羅 躍, 孫艷麗, 尤潔茹, 張 蕾, 陳 容

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 健康體檢部, 重慶, 400016)

妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，其發(fā)病機(jī)制與妊娠期生理性改變及產(chǎn)婦的營養(yǎng)補(bǔ)充過度有關(guān)[1-2]。世界范圍內(nèi)GDM的發(fā)病率為3.96%～6.80%，中國2011年的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示GDM的發(fā)病率約為16.70%[3]。GDM可導(dǎo)致母體泌尿及生殖系感染、妊娠期高血壓、妊娠后2型糖尿病高等問題，母體的高血糖狀態(tài)還會(huì)引起胎兒生長發(fā)育問題，導(dǎo)致新生兒巨大胎兒、呼吸窘迫綜合征、生長受限等，增加后代遠(yuǎn)期代謝并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此提高臨床對(duì)妊娠孕婦的血糖控制具有重要意義。營養(yǎng)管理治療是糖尿病患者治療中“五駕馬車”中的基本環(huán)節(jié)，約79.00%的患者通過飲食調(diào)整及生活方式的改變達(dá)到有效控糖，無需藥物治療。美國糖尿病學(xué)會(huì)指出科學(xué)有效的飲食方案應(yīng)該是基于患者體質(zhì)量、血糖水平、既往飲食習(xí)慣、代謝狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)水平等多維度評(píng)估后制定的個(gè)體化方案[5]。本研究選取產(chǎn)科收治的GDM孕婦258例，觀察孕期營養(yǎng)管理配合患者教育對(duì)妊娠糖尿病患者母嬰結(jié)局影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2017年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科收治的GDM孕婦284例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)指南推薦的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均為單胎；自愿參與本研究并簽署知情同意書；依從性好能夠配合研究及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎、肺等疾病患者；重度貧血患者；妊娠前有血糖異常病史患者；甲狀腺功能異常。由醫(yī)生充分告知患者營養(yǎng)干預(yù)意義的前提下根據(jù)孕婦個(gè)人意愿原則分為觀察組和對(duì)照組。觀察組孕婦158例，年齡25～43歲，平均(29.13±7.08)歲；孕次(2.31±0.42)次，產(chǎn)次(1.29±0.25)次，孕前BMI指數(shù)(21.19± 4.39)kg/m2；對(duì)照組產(chǎn)婦126例，年齡26～46歲，平均(30.07±8.21)歲，孕次(2.51±0.57)次，產(chǎn)次(1.22±0.60)次，孕前平均BMI指數(shù)(20.98± 4.59)kg/m2。2組年齡、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予健康教育干預(yù)，采用常規(guī)妊娠期飲食輔導(dǎo)配合患者教育干預(yù)，由醫(yī)生通過集體授課形式向孕婦本人及其家屬講解妊娠期飲食及生活方式注意事項(xiàng)。觀察組實(shí)施孕期營養(yǎng)管理聯(lián)合健康宣教干預(yù)，根據(jù)孕婦個(gè)人情況采用個(gè)性化飲食干預(yù)方案：①控制每日飲食攝入總熱量。每日攝入總熱量根據(jù)孕婦妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度綜合判斷，但切不可限制過度，妊娠早期每日最低熱量攝入下限為l 500 Kcal，晚期下限為l 800 Kcal；②注意三大營養(yǎng)素配比。推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的50%～60%，蛋白質(zhì)攝入比例為15%～20%，飲食脂肪攝入量占總能量的25%～30%；③選擇優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)素?cái)z入。碳水化合物攝入來源避免精制糖，主食選擇膳食纖維含量高的主食，水果選擇果膠含量高的品種。蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，脂肪應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，飽和脂肋酸攝入量不應(yīng)超過總攝入能量的7%，單不飽和脂肪酸應(yīng)占脂肪供能的1/3以上，減少反式脂肪酸攝入量。④增加維生素等微量元素的攝入。增加富含鐵、葉酸、維生素D、硫胺素、核黃素、維生素B6的食物。⑤注意食物中非營養(yǎng)性甜味劑的攝入量。警惕加工食品中所謂“無糖食品”，告知孕婦學(xué)會(huì)看食品標(biāo)簽，乙?；前匪徕洝⑺拱吞?、紐甜、食用糖精、三氯蔗糖等成分均為非營養(yǎng)性甜味劑，妊娠糖尿病產(chǎn)婦均應(yīng)嚴(yán)格控制攝入量。⑥合理安排進(jìn)食時(shí)間。少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐，除早中晚三餐外每日加餐3次，早中晚3餐能量分別控制在總能量的10%、30%、30%，每次加餐的能量占10%。在上述飲食原則指導(dǎo)下結(jié)合孕婦個(gè)人的文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件等多因素由專業(yè)的營養(yǎng)師進(jìn)行合理的膳食安排和生活方式指導(dǎo)，并向孕婦發(fā)放飲食記錄手冊(cè)，詳細(xì)記錄進(jìn)食食物及進(jìn)食時(shí)間，2周隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組孕婦干預(yù)前及干預(yù)8周后空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)變化，并記錄2組孕婦及新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血糖指標(biāo)比較情況

干預(yù)前2組FBG和HbA1c指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組FBG與HbA1c表達(dá)水平均降低，觀察組孕婦FBG與HbA1c改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組孕婦妊娠并發(fā)癥情況比較

觀察組孕婦剖宮產(chǎn)、感染及羊水過多的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組新生兒并發(fā)癥情況比較

觀察組新生兒巨大兒、早產(chǎn)及新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組血糖指標(biāo)比較情況

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表2 2組孕婦妊娠并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 2組新生兒并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

GDM是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)制與遺傳、胰島素敏感性、胰島分泌功能、免疫狀態(tài)、慢性炎癥反應(yīng)、代謝紊亂及礦物質(zhì)、維生素缺乏等因素均密切相關(guān)[6]。妊娠女性會(huì)發(fā)生明顯的解剖和生理變化，對(duì)妊娠狀態(tài)的這些適應(yīng)性改變?cè)谑茉泻蠹撮_始，并持續(xù)發(fā)展直到分娩。妊娠期女性下丘腦抑制性激素(生長抑素、催乳激素抑制因子)在垂體門脈循環(huán)中的濃度及活性升高，胎盤也產(chǎn)生相同的激素或其變異型，在循環(huán)系統(tǒng)中表達(dá)增加，糖皮質(zhì)激素、催乳素、孕激素在孕期分泌增加導(dǎo)致胰島素表現(xiàn)為抵抗?fàn)顟B(tài)，機(jī)體對(duì)糖代謝的能力減弱[7]。處于妊娠期的女性體內(nèi)胰島素分泌相對(duì)不足，多因素交雜導(dǎo)致了GDM的易感性[8]。同時(shí)，飲食結(jié)構(gòu)變化這一外部因素對(duì)GDM發(fā)病率的影響也不容小覷，隨著國內(nèi)居民生活條件的改善，居民飲食結(jié)構(gòu)中蛋白質(zhì)及脂肪攝入比例過高，膳食結(jié)構(gòu)不平衡，孕婦超出肥胖或超重的人群的比例也在不斷的増加。自2011年起，國內(nèi)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)開始參考國際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，下調(diào)了妊娠期正常血糖標(biāo)準(zhǔn)要求，GDM的控病壓力突顯[9]。GDM對(duì)孕婦造成的不良影響眾多，包括難產(chǎn)、妊娠高血壓[10]、2型糖尿病等。GDM 孕婦產(chǎn)后1年內(nèi)2型糖尿病的發(fā)病率為2.50%～16.70%，產(chǎn)后1年及以上糖尿病的發(fā)病率為9.20%～43.10%[11]。GDM對(duì)胎兒和新生兒的影響也不容忽視，GDM產(chǎn)婦出現(xiàn)巨大兒發(fā)生率可達(dá)25%～42%，在妊娠中后期尤其是38周之后胎死宮內(nèi)發(fā)生率也顯著增加，而新生兒則容易出現(xiàn)低血糖[12]，發(fā)展為肥胖癥、代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也將會(huì)大大増加。對(duì)于GDM的不良影響最有效的控制干預(yù)手段即控制血糖穩(wěn)定。國外研究[13]發(fā)現(xiàn)，對(duì)GDM孕婦有效的控糖干預(yù)降低了新生兒巨大兒的發(fā)生率，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)妊娠結(jié)束后血糖控制佳的孕婦2型糖尿病發(fā)病率也低于血糖控制不佳組。

目前對(duì)于GDM的綜合管理主要涉及三大要素：①控制并維持血糖至正常范圍；②篩查、監(jiān)測及處理母體并發(fā)癥；③監(jiān)測及處理胎兒和產(chǎn)科并發(fā)癥。這3大要素中維持血糖正常是基石。國內(nèi)外的GDM治療指南均明確指出，GDM的治療應(yīng)生活方式干預(yù)先行，包括對(duì)孕婦飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣的總和干預(yù)。美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)將醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療定義為包括肥胖與超重的管理、體力活動(dòng)、膳食結(jié)構(gòu)及行為矯正等多維度的干預(yù)。GDM孕婦的營養(yǎng)干預(yù)需要專業(yè)醫(yī)師根據(jù)孕婦的個(gè)體情況開具營養(yǎng)處方，絕非簡單的降低熱量攝入、降低碳水化合物攝入量。然而部分產(chǎn)婦由于存在對(duì)GDM疾病概念及病因理解上的誤區(qū)，導(dǎo)致營養(yǎng)素?cái)z入不足，引發(fā)低血糖事件及酮體增高等問題，影響了胎兒的正常生長發(fā)育，導(dǎo)致新生兒生長受限等嚴(yán)重后果。

本研究中采用孕期個(gè)體化營養(yǎng)管理的GDM孕婦血糖控制情況優(yōu)于未接受營養(yǎng)干預(yù)的對(duì)照組，表明孕期營養(yǎng)干預(yù)對(duì)血糖控制的有效性及優(yōu)越性。既往研究[14]指出，個(gè)體化的飲食干預(yù)方案對(duì)接近91%的產(chǎn)婦血糖控制有效。本研究觀察組158孕婦中141例經(jīng)孕期營養(yǎng)管理后血糖水平恢復(fù)正常，無需藥物干預(yù)。對(duì)照組的干預(yù)方式主要為醫(yī)生對(duì)孕婦進(jìn)行相關(guān)的健康教育，孕婦自行合理安排飲食與生活。這種方式醫(yī)生通常會(huì)傳授飲食生活注意的原則問題，對(duì)于孕婦及家屬本人的認(rèn)知性錯(cuò)誤無法做到糾正，飲食方案的制定個(gè)性化、針對(duì)性不足，依從性較差[15]。觀察組的營養(yǎng)管理方案由醫(yī)生針對(duì)孕婦的個(gè)體情況進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，并有配合追蹤隨訪機(jī)制，孕婦的依從性較好，飲食習(xí)慣的改變對(duì)孕婦血糖控制起到積極作用。本研究追蹤了孕產(chǎn)期間孕婦GDM并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦剖宮產(chǎn)、感染、羊水過多發(fā)生率較低，新生兒巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，上述并發(fā)癥的發(fā)生均與孕期營養(yǎng)攝入不平衡及血糖控制不佳相關(guān)。GDM孕婦抵御疾病的能力降低，易合并感染，尤其是泌尿系統(tǒng)感染。羊水含糖量過高則會(huì)刺激羊膜分泌，引發(fā)羊水過多問題。GDM孕婦過量營養(yǎng)素?cái)z入會(huì)導(dǎo)致胎兒生長加快，尤其是在胰島素敏感的組織，如肝臟、肌肉、心肌等，從而導(dǎo)致巨大兒。胎兒的慢性高胰島素血癥使代謝率升高，進(jìn)而耗氧量增，引發(fā)胎兒低氧血癥，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。胎兒高胰島素血癥還刺激肝臟中糖原的貯存，增強(qiáng)參與脂質(zhì)合成的肝酶的活性，并增加脂肪在脂肪組織中的堆積，這些代謝性影響可增加后代代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。

綜上所述，對(duì)GDM孕婦進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，通過改善孕婦的膳食習(xí)慣能夠有效控制孕婦血糖，對(duì)降低產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥有積極的作用，可在臨床推廣應(yīng)用。

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