復方利多卡因乳膏用于OSAHS患者改良腭垂腭咽成形術后鼻咽通氣道置入的效果觀察

李 娜, 吳超瑜, 魏小龍, 劉尚昆

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430030)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種由于患者睡眠中反復發(fā)生上呼吸道塌陷而引起頻繁的呼吸暫?；蛲饬拷档偷穆运吆粑膊1]。改良腭垂腭咽成形術 (UPPP)是治療OSAHS的主要手術方法，但由于術后患者夜間反復血氧下降，導致術后效果不佳，嚴重者由于呼吸道梗阻導致患者死亡[2-3]。鼻咽通氣道是目前用于防止上呼吸道阻塞、保持部分鼻腔通氣功能、減少OSAHS患者術后氧合下降風險、提高手術成功率的創(chuàng)傷性最小的輔助工具[4]，但通氣道是異物，使用過程中會給患者帶來一系列不適的體驗，且護理不當會加重氣道阻塞，影響使用效果[5-6]。如何做到平穩(wěn)、舒適、順利地置入和安全有效地使用通氣道，這是臨床使用者關注的一個問題。利多卡因乳膏目前已作為臨床氣管插管中減輕插管后患者不適的常用制劑。本研究將利多卡因乳膏用于UPPP術后鼻咽通氣道置入患者，并探討其使用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4月—12月擬行全麻下行UPPP術治療的OSAHS患者。納入標準：①男性；②年齡18～60歲；③經過多導睡眠監(jiān)測、體格檢查、電子鼻咽喉鏡檢查確診為OSAHS；④簽署知情同意書；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①文盲、智力障礙、神志異常等無法配合完成評分量表者；②合并有口鼻喉部病變的患者。最終共納入116例患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各58例，其中對照組平均年齡(37.98±12.33)歲，平均體質量指數(shù)(BMI)(27.07±2.90)kg/m2；觀察組平均年齡(38.05±12.57)歲，平均BMI(27.31±2.44)kg/m2。2組年齡、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法： 2組靜脈麻醉誘導后，插入氣管導管。術中以丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg、鹽酸右美托咪定1μg/kg誘導麻醉，麻醉維持采用七氟烷+丙泊酚/瑞芬太尼靜吸復合全麻、輔以間斷羅庫溴銨靜脈注射。手術結束前30 min 停止輸注羅庫溴銨，縫皮時停止輸注丙泊酚，縫合完畢時停止輸注瑞芬太尼。

1.2.2 操作方法： 2組由專人操作。手術結束后吸引口腔分泌物，待患者呼吸恢復(呼吸頻率≥10 次/min，潮氣量≥5 mL/kg)時，拔除氣管導管后，將備好的鼻咽通氣道經鼻腔插入咽部，在可視下將鼻咽通氣遠端道放到會厭緣上，近端在鼻孔緣處以膠布固定。觀察組采用復方利多卡因乳膏，對照組以石蠟油作為潤滑劑，均勻涂抹整條鼻咽通氣管表面，協(xié)助患者頭部保持中立，取斜坡臥位或去枕平臥位，首選右側鼻腔，將導管與面部作垂直方向輕輕插入，若遇阻力切忌暴力、速度過快等，稍做停頓或轉動鼻咽通氣道，再輕輕插入，或更換另一側鼻孔置入，置管外口緣緊貼鼻孔。

1.3 觀察指標

①觀察2組患者拔除氣管導管后、置入鼻咽通氣道即刻、置入鼻咽通氣道后蘇醒期的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；②觀察2組患者通氣置入后1～2 h內的鼻腔黏膜的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分，VAS：采用一條長10 cm的游動標尺，一面兩端分別標記為0～10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈，讓患者在標尺上標出能代表自己疼痛的位置，由同一名隨訪麻醉護士讀出數(shù)據并記錄；③記錄2組患者蘇醒期躁動評分。患者處于清醒安靜的狀態(tài)，計0分；能夠保持安靜清醒，但在吸痰時表現(xiàn)出肢體活動，計1分；表現(xiàn)出躁動，但無需按壓，計2分；患兒表現(xiàn)出非常躁動，有顯著掙扎自主拔管且需強行約束，計3分。④觀察2組清醒后自主拔除通氣道、通氣道拔出后的局部黏膜阻塞感等不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者不同時間點HR、MPA值的比較

觀察組在置入通氣道時HR、MPA值均低于對照組(P<0.01)，2組氣管導管拔除時及蘇醒期HR、MPA值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者不同時刻HR、MPA值的比較

2.2 2組通氣道使用后不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組蘇醒期躁動平均評分為(1.35±0.37)分，低于對照組的(2.47±0.37)分(t=16.741，P<0.01)；觀察組鼻腔黏膜疼痛平均VAS評分為(4.48±1.26)分，低于對照組的(6.14±0.83)分(t=4.560，P<0.01)。觀察組清醒后自主拔通氣道、鼻腔局部阻塞感不良事件的發(fā)生率均低于對照組，見表2。

表2 2組通氣道使用后不良反應發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

麻醉狀態(tài)下UPPP術是目前耳鼻喉科常見的手術，因手術部位的特殊，加之手術中各種刺激導致患者交感神經強烈反應、術后咽喉和口腔不適，此類患者容易在清醒后發(fā)生躁動、煩躁不安等行為[7]。鼻腔黏膜部具有豐富的壓力、化學、感受器、末梢神經和血管，對各種刺激非常敏感，感覺神經神經主要為三叉神經[8]。鼻咽通氣道置入又是UPPP患者氧合難以自主維持的一項必要操作，置入后會刺激神經末梢加重患者的疼痛，患者清醒后難以耐受[9-10]，劇烈刺激引起的應激反應會出現(xiàn)自主神經、內分泌、生化、免疫系統(tǒng)等多種反應，如心跳加快、血壓升高、自主拔管等[11]。鼻腔黏膜局部鎮(zhèn)痛能降低心血管反應、內分泌反應等并發(fā)癥的產生[12]。

利多卡因乳膏是以25 g利多卡因和25 g丙胺卡因互混于油相的表面黏膜局部麻醉藥，作用機制主要是通過阻滯神經沖動的產生和傳導所需的離子流而穩(wěn)定神經細胞膜，從而產生局部麻醉作用[13]，用于黏膜麻醉，經鼻給藥安全有效，具有起效快、持續(xù)時間長、彌散廣、穿透力強、無明顯擴張血管的特點[14-15]。本研究將利多卡因乳膏均勻涂抹于通氣道置入段，以減輕通氣道對鼻腔黏膜的刺激，該措施的局部麻醉起效及時有效，明顯降低患者術后疼痛，同時利多卡因以乳膏或凝膠制劑的潤滑作用可以減少應激作用[16-18]，減少血流動力學變化。研究結果顯示，觀察組HR、MAP值在通氣道置入時刻均小于對照組(P<0.01)，且在通氣道置入時和蘇醒期一直處于平穩(wěn)狀態(tài)，而對照組蘇醒期HR、MAP值有所升高。此外，觀察組患者的通氣道置入后的鼻腔黏膜疼痛VAS評分，蘇醒期躁動評分均小于對照組(P<0.01)，可見利多卡因發(fā)揮的局部麻醉作用，減少了患者術后的疼痛，維持了置管時穩(wěn)定的血流動力學，增加了患者的舒適，從而避免了患者由于疼痛等各種應激反應產生躁動。此外，觀察組通氣道置入后患者嘗試自主拔出通氣道、通氣道拔出后鼻腔黏膜阻塞感的不良事件的發(fā)生率均小于對照組(P<0.01)，這有助于通氣道順利的置入，提高患者的耐受程度，減輕術后患者發(fā)生低氧血癥的風險，降低患者術后因各種不適帶來的心理恐懼，有助于提高手術患者全麻術后的復蘇質量，有利于術后的康復與轉歸。

綜上所述，復方利多卡因乳膏用于OSAHS術后患者鼻咽通氣道的置入，可有效減少患者麻醉蘇醒期躁動，減輕留置期間鼻腔黏膜的疼痛，維持血流動力學平穩(wěn)，提高通氣道置入的順應性，增加患者對通氣道的耐受性，具有良好的臨床應用價值。

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