內(nèi)分泌專業(yè)少數(shù)民族住院醫(yī)師規(guī)培中加強(qiáng)臨床邏輯思維能力培養(yǎng)的重要性

張潔 羅蘊(yùn)之

摘要：醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略措施，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分，是目前臨床醫(yī)師培養(yǎng)及人才儲(chǔ)備的重要環(huán)節(jié)。但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師，規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在臨床邏輯思維能力相對(duì)較弱的現(xiàn)象，而內(nèi)分泌專業(yè)特點(diǎn)要求臨床醫(yī)生必須要有較高的臨床思維能力。本文結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)特點(diǎn)，探討在內(nèi)分泌專業(yè)培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師過程中，提高少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床邏輯思維能力的重要性及有效途徑。

關(guān)鍵詞：內(nèi)分泌專業(yè)；少數(shù)民族；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；邏輯思維能力

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）15-0226-03

我國在20世紀(jì)20年代開始對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，借鑒國外成熟經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國內(nèi)及區(qū)域特色進(jìn)行了一系列探索。目前已經(jīng)初步形成了不同特色的培訓(xùn)方法和模式。醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實(shí)施，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要舉措，是醫(yī)療隊(duì)伍梯隊(duì)建設(shè)和長遠(yuǎn)發(fā)展的需要[1]。新疆屬于少數(shù)民族地區(qū)，在實(shí)施規(guī)培制度過程中也發(fā)現(xiàn)一些具有本地特色的現(xiàn)實(shí)問題，比如，部分母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師，在臨床中存在理論基礎(chǔ)相對(duì)薄弱、臨床實(shí)踐能力和邏輯思維能力弱的問題。而臨床邏輯思維是臨床綜合分析能力的核心和基礎(chǔ)，因此，如何加強(qiáng)母語非漢語少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床邏輯思維能力的培養(yǎng)就成為一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題。本文通過內(nèi)分泌專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)培過程中的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)淺談少數(shù)民族住院醫(yī)師規(guī)培中加強(qiáng)臨床邏輯思維能力培養(yǎng)的重要性。

一、加強(qiáng)母語非漢語少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)的重要性和必要性

1.什么是臨床邏輯思維能力。所謂臨床診斷邏輯思維能力就是在臨床工作中運(yùn)用辯證和邏輯思維方法來診斷和治療疾病的思維活動(dòng)能力。對(duì)疾病的診斷過程就是通過對(duì)病史、查體結(jié)果和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，通過抽象的邏輯思維分析，做出符合疾病本質(zhì)的判斷過程。常用的邏輯思維方法有分析與綜合、類比與比較、歸納與推理演繹，其貫穿了診斷疾病的整個(gè)過程。臨床實(shí)踐中醫(yī)生通過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等得到客觀資料，再結(jié)合患者的家庭、病史及既往治療經(jīng)過等背景，進(jìn)行綜合性的分析和判斷，最終形成個(gè)性化的診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防方案[2]。這種綜合分析能力是每一個(gè)合格的醫(yī)師必備的基本功，需要利用各種方法和機(jī)會(huì)去培養(yǎng)和提高。

2.具有較高臨床邏輯思維能力是內(nèi)分泌專業(yè)特點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)師的要求。內(nèi)分泌科是一門相對(duì)復(fù)雜的內(nèi)科專業(yè)，有著與其他專業(yè)不同的特點(diǎn)，內(nèi)分泌疾病診治特點(diǎn)的核心就是邏輯思維判斷過程，因?yàn)閮?nèi)分泌疾病很多癥狀和體征都是動(dòng)態(tài)演變的，嚴(yán)格來說是沒有單一參考范圍的，比如導(dǎo)致生長激素缺乏的疾病，在個(gè)體不同年齡段，疾病的影響和治療的目的及結(jié)果是完全不同的。所以，在內(nèi)分泌疾病診斷過程中，需要很強(qiáng)的邏輯思維能力。目前在規(guī)培過程中，內(nèi)分泌專業(yè)面臨的問題主要有：（1）高齡患者和伴隨多臟器功能障礙者增多，在診治過程中多涉及呼吸、循環(huán)、消化、風(fēng)濕免疫甚至外科疾病等；（2）隨著人們健康意識(shí)的提高和全民體檢的普及，內(nèi)分泌相關(guān)疾病發(fā)病率和患病率顯著提高，如糖尿病、甲狀腺疾病等；（3）糖尿病是內(nèi)分泌科最常見的疾病之一，由于其多存在并發(fā)癥和合并癥，故其治療模式是多學(xué)科、跨專業(yè)的綜合治療；（4）內(nèi)分泌科疾病對(duì)患者其他系統(tǒng)影響較大，比如糖尿病可以導(dǎo)致多個(gè)微血管并發(fā)癥；（5）內(nèi)分泌疾病多為慢性病，但其發(fā)生多涉及多系統(tǒng)多臟器，處理較復(fù)雜等。因此，內(nèi)分泌科各級(jí)醫(yī)師不僅要具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，更需要具備較高的臨床邏輯思維能力。所以，內(nèi)分泌科也是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師邏輯思維能力的最佳場(chǎng)所之一。對(duì)于母語非漢語的少數(shù)民族規(guī)培學(xué)員，充分利用內(nèi)分泌科特點(diǎn)，在短期培訓(xùn)中強(qiáng)化臨床綜合能力、提高邏輯思維能力是不可或缺的環(huán)節(jié)。

二、目前母語非漢族的少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題

1.學(xué)校教育對(duì)醫(yī)學(xué)生邏輯思維能力培養(yǎng)重視不夠。目前，我國醫(yī)學(xué)高校培養(yǎng)模式仍是以知識(shí)灌輸為主要培養(yǎng)目標(biāo)，對(duì)于加強(qiáng)學(xué)生邏輯思維訓(xùn)練，以及培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維能力的培訓(xùn)相對(duì)缺乏，也未得到足夠的重視，我國醫(yī)學(xué)教育體系和標(biāo)準(zhǔn)與國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)比較，不論理念還是能力都存在較大差距[3]。另外，目前我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式仍然是按照學(xué)科的安排按部就班進(jìn)行，基本都是從基礎(chǔ)開始逐步到臨床，從基本的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、體征、診斷和治療的順序進(jìn)行，學(xué)生所接受的知識(shí)是分類和離散的。這樣的“正向”教學(xué)特點(diǎn)其缺點(diǎn)是顯而易見的，極不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。另外，母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師，由于受語言及思維方式的影響，在接受臨床知識(shí)過程中存在一定局限性，需要更多的時(shí)間消化理論，需要更多的實(shí)踐去理論聯(lián)系實(shí)際，所以，在規(guī)培過程中，應(yīng)該結(jié)合學(xué)院自身特點(diǎn)，采取相對(duì)個(gè)體化的方案的方法。

2.住院醫(yī)師規(guī)培階段對(duì)母語非漢語少數(shù)民族規(guī)培學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)意識(shí)缺乏。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案中對(duì)漢族學(xué)生有比較詳細(xì)的相對(duì)統(tǒng)一的考核指標(biāo)，但對(duì)各級(jí)規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師還缺乏比較具體的要求，臨床帶教過程中普遍存在“重使用輕帶教”的情況。培訓(xùn)方案和考核標(biāo)準(zhǔn)也是統(tǒng)一的，缺乏個(gè)體化特點(diǎn)。規(guī)培學(xué)員大量時(shí)間忙于書寫各類醫(yī)療文書，缺乏參與臨床決策的制定和實(shí)施機(jī)會(huì)，面對(duì)比較復(fù)雜的病例則缺乏全面的分析綜合能力[4]。另外，受理論基礎(chǔ)、實(shí)踐能力及語言的影響，部分少數(shù)民族住院醫(yī)師存在病史采集不全面、體格檢查不完整、病例分析無深度的現(xiàn)象；臨床思維過程不夠深入，不能把握問題本質(zhì)。導(dǎo)致這些問題的主要原因不僅僅是學(xué)生的主觀能動(dòng)性不夠，更多的是在臨床實(shí)際工作中，各級(jí)規(guī)培教師對(duì)學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)重視不夠，對(duì)母語非漢語的少數(shù)民族規(guī)培學(xué)員培養(yǎng)的責(zé)任和義務(wù)認(rèn)識(shí)不夠。因此，逐步建立和完善教學(xué)制度、規(guī)培制度，建設(shè)符合要求的師資隊(duì)伍，逐步實(shí)行雙向考核評(píng)價(jià)體系，同時(shí)不斷強(qiáng)化帶教老師職責(zé)，這些措施對(duì)母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)顯得十分關(guān)鍵。

三、母語非漢語少數(shù)民族住院醫(yī)師規(guī)培過程中提高臨床思維能力的重要方法

1.帶教老師客觀測(cè)評(píng)、規(guī)培學(xué)員客觀自我評(píng)價(jià)，形成對(duì)學(xué)員理論水平及臨床綜合判斷能力的初步評(píng)價(jià)，爭(zhēng)取做到個(gè)體化培養(yǎng)，因材施教。對(duì)于母語非漢語的少數(shù)民族學(xué)員，也存在水平參差不齊的現(xiàn)象，如接受雙語教學(xué)的程度、漢語表達(dá)和理解能力等差別很大。進(jìn)入內(nèi)分泌科后，通過該學(xué)員接觸患者的整個(gè)過程，如問病史、查體、書寫病歷等，對(duì)學(xué)員的綜合能力有個(gè)初步判斷。再結(jié)合科室患者特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的培養(yǎng)。比如，對(duì)于基礎(chǔ)較扎實(shí)的學(xué)員，可以適當(dāng)講解內(nèi)分泌新進(jìn)展，在臨床工作中，可以多提供實(shí)踐機(jī)會(huì)尤其是獨(dú)立處置的機(jī)會(huì)。對(duì)于基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)員，則應(yīng)該從內(nèi)分泌疾病診療常規(guī)的培訓(xùn)開始，爭(zhēng)取達(dá)到全科醫(yī)師的最基本要求，再據(jù)學(xué)員掌握情況深入提高。

2.理論學(xué)習(xí)是提高臨床思維能力的必要前提，臨床實(shí)踐是提高臨床思維能力的有效途徑。提高臨床思維的能力，首先要具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。學(xué)生在校期間不可能掌握和了解全部醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)手段，但基礎(chǔ)理論是臨床思維的基礎(chǔ)，沒有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，臨床思維的提高就成了“空中樓閣”。對(duì)剛進(jìn)入臨床工作還比較缺乏臨床?？浦R(shí)的母語非漢語少數(shù)民族住院醫(yī)師，“在工作中學(xué)習(xí)”的方法是有效的、必須的手段[5]。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐科學(xué)，臨床實(shí)踐就是診斷和治療的整個(gè)過程。醫(yī)學(xué)專家的成長都離不開足夠的臨床實(shí)踐。如何把學(xué)到的知識(shí)合理地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中是提高臨床思維能力的關(guān)鍵，也是規(guī)培學(xué)員需要學(xué)習(xí)和掌握的方法。所以，在規(guī)培教學(xué)過程中，帶教老師要?jiǎng)?chuàng)造機(jī)會(huì)鼓勵(lì)學(xué)員多接觸不同的病人，多參加臨床實(shí)踐，通過臨床實(shí)踐過程不斷豐富和增加感性認(rèn)識(shí)，使臨床思維建立在感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上，這樣才能提高臨床判斷和分析能力，進(jìn)而提高臨床思維能力。臨床思維能力的訓(xùn)練沒有捷徑，只有在實(shí)踐中不斷摸索和總結(jié)。因此，在內(nèi)分泌規(guī)培期間，要理論與實(shí)踐并重，做到“兩手都要抓，兩手都要硬”。

3.加強(qiáng)三級(jí)教學(xué)查房力度，發(fā)揮各級(jí)教師的指導(dǎo)作用是提高臨床思維能力的有力保障。在規(guī)培過程中嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)查房制度，把教學(xué)查房與平時(shí)查房結(jié)合在一起，這對(duì)指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員臨床實(shí)踐、提高實(shí)際工作能力具有重要的作用，同時(shí)能夠提高患者滿意度。規(guī)培教師在查房時(shí)應(yīng)提前備課、盡量帶有教學(xué)目的性地展示邏輯思維方式和能力，要求規(guī)培住院醫(yī)師獨(dú)立接診患者。帶教醫(yī)生通過問診和查體結(jié)合有限的輔助檢查，提出初步診斷及鑒別診斷，提出進(jìn)一步鑒別診斷需要完善的輔助檢查。同時(shí)，糾正母語非漢語的少數(shù)民族規(guī)培醫(yī)師在采集病史、體格檢查以及臨床思維中的片面思維、簡(jiǎn)化思維甚至惰性思維等問題。通過這樣的分析，可使規(guī)培學(xué)員看到自己知識(shí)體系的不足，看到自己與帶教醫(yī)師在知識(shí)深度、廣度和臨床邏輯思維能力上的差距，進(jìn)而明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)。另外，規(guī)培帶教老師應(yīng)積極探索新的教學(xué)方法，通過教學(xué)方法的改善和完善，激發(fā)規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)的能動(dòng)性[6]。在臨床教學(xué)中，高年資帶教老師不可能投入全部時(shí)間和精力用于教學(xué)，所以，還要充分發(fā)揮各級(jí)帶教老師的作用，做到聯(lián)合教學(xué)。各級(jí)指導(dǎo)教師在少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)中都起到舉足輕重的作用。各級(jí)教師的職責(zé)及分工應(yīng)該有所差別，積極提高帶教老師的責(zé)任心和重視程度，只有教師從思想上認(rèn)識(shí)到少數(shù)民族住院醫(yī)師培訓(xùn)是自己責(zé)無旁貸的責(zé)任和義務(wù)，才能在臨床實(shí)踐中發(fā)揮教師的主觀能動(dòng)作用，做到人盡其才，因材施教，不斷提高教學(xué)效果。

4.發(fā)揮主任醫(yī)師臨床病例討論中的引導(dǎo)作用。臨床病例討論是培養(yǎng)邏輯思維能力的重要環(huán)節(jié)和最佳方法之一。在病例討論中，高年資醫(yī)師尤其主任醫(yī)師的引領(lǐng)和總結(jié)是具有“畫龍點(diǎn)睛”的關(guān)鍵作用的，在討論中應(yīng)留有足夠時(shí)間給規(guī)培學(xué)員，加強(qiáng)少數(shù)民族住院醫(yī)師的臨床邏輯思維能力的鍛煉。病例討論的形式可以多樣化，一般由少數(shù)民族住院醫(yī)師匯報(bào)病例，匯報(bào)的同時(shí)，提出診治思路和目前存在的問題，然后由其帶教老師做出啟發(fā)式的引導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，結(jié)合病例向規(guī)培學(xué)員傳授各種疾病鑒別診斷的方法和思路，找出差異，點(diǎn)出學(xué)員在分析過程中的不足和失誤，擴(kuò)展學(xué)生的知識(shí)面及橫縱向聯(lián)系的能力，最后由主任醫(yī)師等高年資專家總結(jié)。高年資專家多數(shù)具有多年臨床實(shí)踐能力，擁有極為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的臨床邏輯思維能力，規(guī)培過程中應(yīng)充分發(fā)揮專家優(yōu)勢(shì)，不斷提高少數(shù)民族尤其是母語非漢語的住院醫(yī)師的臨床邏輯思維能力。

5.提供機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)員獨(dú)立接觸患者，在首診過程中提高邏輯思維能力。（1）在搜集病例資料過程中培養(yǎng)邏輯思維能力。正確的臨床診斷來源于縝密的分析研究，采集搜集病史、詳細(xì)體格檢查及輔助檢驗(yàn)資料一定要做到真實(shí)全面、客觀系統(tǒng)。這就要求每一位臨床醫(yī)生在搜集資料過程中必須嚴(yán)謹(jǐn)，不能任意根據(jù)自己的知識(shí)范圍和經(jīng)驗(yàn)去判斷、去取舍客觀臨床表現(xiàn)，按照自己的理解主觀臆斷，都應(yīng)當(dāng)尊重臨床思維的嚴(yán)密性和客觀性，運(yùn)用科學(xué)的邏輯思維方法去分析歸納臨床資料，分析和匯總臨床資料，做出準(zhǔn)確判斷。規(guī)培過程中，獨(dú)立地進(jìn)行病史采集是診斷的最關(guān)鍵的第一步。所以，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)規(guī)培學(xué)員獨(dú)立接診，獨(dú)立進(jìn)行初步處置，培養(yǎng)邏輯思維能力。（2）在診斷過程中培養(yǎng)邏輯思維能力，將問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等過程中采集到的資料和信息，經(jīng)過歸納、分析和推理判斷，才能最終得出符合疾病本質(zhì)的診斷。此過程中，邏輯思維能力在其中起了重要作用，也是訓(xùn)練該能力的最佳方法之一。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病存在多樣性和復(fù)雜性，所以，診斷的過程是最能體現(xiàn)邏輯思維的環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)邏輯思維的核心環(huán)節(jié)。應(yīng)該在帶教老師把關(guān)的前提下，給學(xué)員充分的機(jī)會(huì)去做出自己的判斷。（3）在治療及預(yù)后判斷階段培養(yǎng)邏輯思維。治療階段和預(yù)后評(píng)估階段是對(duì)前期診斷和判斷的驗(yàn)證，是對(duì)邏輯思維的“驗(yàn)收”階段。治療結(jié)果是否符合預(yù)期療效，患者的預(yù)后情況是否達(dá)到治療前的預(yù)期，這些都是重要的信息，可以指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高臨床邏輯思維能力，不斷提高診療水平。

隨著臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的不斷推進(jìn)，具有區(qū)域特色的培訓(xùn)方式和形式必然會(huì)逐步產(chǎn)生并推廣，但不論方式方法如何不同，臨床思維能力是從事醫(yī)療活動(dòng)的先決條件，是培訓(xùn)的核心點(diǎn)之一，更是母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師培養(yǎng)階段的核心素質(zhì)要求。我們應(yīng)該不斷累積經(jīng)驗(yàn)，完善規(guī)培制度，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

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