姑息護(hù)理能力評(píng)估工具的研究進(jìn)展

阮月，佘東立，李思彥，楊云芳，韓琳，

隨著全球人口老齡化的加速進(jìn)展和非傳染性疾病患者人數(shù)不斷增多，姑息護(hù)理(Palliative Care，PC)的需求逐年增長(zhǎng)[1]。歐洲姑息護(hù)理協(xié)會(huì)(EAPC)指出，所有的衛(wèi)生保健人員都應(yīng)具備為患者及其親屬提供適當(dāng)?shù)墓孟⒆o(hù)理服務(wù)的能力[2]。姑息護(hù)理能力作為衛(wèi)生保健人員必備的素質(zhì)[3]，正確的評(píng)估不僅可以了解衛(wèi)生保健人員的姑息護(hù)理能力水平，也可為姑息護(hù)理教育、培訓(xùn)的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。因此，本文對(duì)國(guó)內(nèi)外姑息護(hù)理能力評(píng)估工具進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)姑息護(hù)理研究提供借鑒，為姑息護(hù)理教育提供參考。

1 姑息護(hù)理相關(guān)概念

姑息護(hù)理也稱(chēng)姑息治療，是通過(guò)對(duì)患者的疼痛和其他問(wèn)題(身體、心理和精神問(wèn)題)進(jìn)行早期識(shí)別和全面的評(píng)估、治療，來(lái)預(yù)防和緩解痛苦，注重增強(qiáng)家庭支持、社會(huì)支持等，對(duì)親屬提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)，強(qiáng)調(diào)尊重與提高患者生命質(zhì)量[4-5]。姑息護(hù)理的范疇不僅涉及慢性疾病護(hù)理，如心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、艾滋病、糖尿病護(hù)理等[6]，也包括對(duì)患者進(jìn)行疼痛、心理社會(huì)、情感和精神層面的評(píng)估和管理，促進(jìn)與患者及其家人的溝通，為患者家人做好死亡準(zhǔn)備。此外，也有針對(duì)特殊人群如兒科患者和老年患者的姑息護(hù)理等[7-8]。多數(shù)國(guó)家對(duì)姑息護(hù)理能力進(jìn)行了定義，一般認(rèn)為姑息護(hù)理能力涉及知識(shí)、關(guān)鍵技能、個(gè)人素質(zhì)、行為等維度，其中關(guān)鍵技能包括溝通技巧、心理社會(huì)技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作技能、軀體護(hù)理技能、生命終結(jié)技能和個(gè)人內(nèi)在技能[2]。

2 姑息護(hù)理能力評(píng)估工具

姑息護(hù)理能力評(píng)估工具分為普適性和特異性，各工具的開(kāi)發(fā)過(guò)程、評(píng)估內(nèi)容、測(cè)量方法、信效度以及優(yōu)缺點(diǎn)等總結(jié)如下。

2.1普適性姑息護(hù)理能力評(píng)估工具

2.1.1姑息護(hù)理自我效能(Self-efficacy in Palliative Care，SEPC)量表 澳大利亞的Barrington等[9]在1999年基于班杜拉社會(huì)認(rèn)知理論(Social Cognitive Theory，SCT)，開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)了原始的SEPC量表，旨在評(píng)估澳大利亞姑息護(hù)理教育項(xiàng)目在醫(yī)學(xué)本科生中的成效，原始量表共4個(gè)維度，即診斷、預(yù)后、管理和延續(xù)護(hù)理，但原作者未進(jìn)行信效度的驗(yàn)證。2004年，英國(guó)利物浦大學(xué)的Mason等[10]對(duì)量表進(jìn)行了改良和驗(yàn)證，改良后的量表共23個(gè)條目，由3個(gè)分量表組成，即溝通交流(8條)、患者管理(8條)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作(7條)。SEPC量表采用起始點(diǎn)分別為“非常焦慮”至“非常自信”的100 mm視覺(jué)模擬刻度尺評(píng)估受試者對(duì)姑息護(hù)理的自我感知效能。目前該量表已在包括法國(guó)、意大利、西班牙、英國(guó)、加拿大、芬蘭等多個(gè)國(guó)家的醫(yī)院、學(xué)?；蜃o(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)得到使用。在各研究中，SEPC分量表的Cronbach′s α為0.92～0.95。SEPC量表是自我感知能力評(píng)估工具，具有條目簡(jiǎn)短、信效度良好、使用范圍廣泛等優(yōu)點(diǎn)；但研制時(shí)間較為久遠(yuǎn)，且暫無(wú)中文版。

2.1.2姑息護(hù)理能力自評(píng)量表(Palliative Care Nursing Self-competence Scale，PCNSC) PCNSC是加拿大學(xué)者Desbiens等[11]在2011年基于班杜拉的社會(huì)認(rèn)知理論編制，該量表用于測(cè)量護(hù)士姑息護(hù)理的自我感知能力，包括生理需求-疼痛、生理需求-其他癥狀、心理需求、社會(huì)需求、精神需求、與功能狀態(tài)相關(guān)的需求、倫理和法律問(wèn)題、跨專(zhuān)業(yè)協(xié)作和溝通、與護(hù)理相關(guān)的個(gè)人和專(zhuān)業(yè)問(wèn)題、臨終關(guān)懷10個(gè)維度，各5個(gè)條目。PCNSC采用5級(jí)評(píng)分法(1～5分表示“完全不能勝任”至“高度勝任”)和一個(gè)“不知道”選項(xiàng)，總分為250分，得分越高表示姑息護(hù)理能力越好。我國(guó)Shen等[12]將PCNSC得分分為高中低3個(gè)等級(jí)，其中0～83.33分為低分組，83.34～166.67分為中分組，166.68～250分高分組。該量表的Cronbach′s α為0.97，內(nèi)容效度為0.95。PCNSC的研制基于成熟的理論，且臨床護(hù)士參與了量表最終條目的確定，開(kāi)發(fā)過(guò)程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐瑫r(shí)，也避免了量表與臨床實(shí)際的脫節(jié)；但該量表的條目眾多，雖然評(píng)估內(nèi)容較為全面，同時(shí)也較為耗時(shí)。

2.1.3護(hù)士姑息護(hù)理核心能力量表(Nurses Core Competences in Palliative Care，NCPC) NCPC是由挪威Sl?tten等[13]2014年基于早期開(kāi)發(fā)的176個(gè)條目簡(jiǎn)化而來(lái)，旨在評(píng)估護(hù)士姑息護(hù)理的核心能力。NCPC共26個(gè)條目，分為5個(gè)維度：癥狀管理知識(shí)(包括疼痛、惡心、焦慮/煩躁、疲勞和口干5大癥狀)、埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)的使用(應(yīng)用ESAS處理上述癥狀以及患者的生活質(zhì)量)、團(tuán)隊(duì)合作技巧(協(xié)作處理上述癥狀)、人際交往技能(與患者及親屬進(jìn)行溝通)以及生命結(jié)束技能(包括姑息護(hù)理哲學(xué)、“人”、舒適且有尊嚴(yán)的死亡3個(gè)方面)。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1=完全不同意、2=不同意、3=不相關(guān)、4=同意、5=非常同意。各維度的Cronbach′s α為0.51～0.97。NCPC的條目數(shù)少，易于推廣，同時(shí)包括了姑息護(hù)理能力中極為重要的兩方面能力，即癥狀處理和生命結(jié)束技能；但未報(bào)告總體得分的臨界值。

2.2專(zhuān)科領(lǐng)域姑息護(hù)理能力評(píng)估工具

2.2.1ICU姑息護(hù)理能力評(píng)估 ICU姑息護(hù)理與臨終關(guān)懷教育-實(shí)踐-能力三合一評(píng)估工具(Asses-sing the Palliative and End-of-Life Care Education-Practice-Competence Triad in ICU，PEOL指數(shù))由埃及的Eltaybani等[14]于2020年采用多中心的專(zhuān)家咨詢(xún)開(kāi)發(fā)。PEOL指數(shù)共8個(gè)維度，25個(gè)條目：護(hù)理的結(jié)構(gòu)與流程(4條)，軀體癥狀(3條)，心理與精神(4條)，社會(huì)(3條)，靈性、宗教和生存(3條)，文化(2條)，臨終(4條)，倫理和法律(2條)。條目采用Li-kert 5級(jí)評(píng)分法。所有分?jǐn)?shù)最后進(jìn)行線性變換處理，得分范圍0～100分，得分越高表明ICU姑息護(hù)理與臨終關(guān)懷教育更為全面，實(shí)踐更為頻繁，以及自我感知能力越強(qiáng)。PEOL指數(shù)的構(gòu)建基于國(guó)際多中心的專(zhuān)家咨詢(xún)和內(nèi)容效度的驗(yàn)證，且條目數(shù)少，維度寬廣，評(píng)估內(nèi)容較為全面；但未進(jìn)行信效度的驗(yàn)證，且未確定得分的臨界值。

2.2.2圍生期姑息護(hù)理能力評(píng)估

2.2.2.1圍生期姑息護(hù)理調(diào)查(Perinatal Palliative Care Survey，PPCS) 加拿大溫尼伯地區(qū)姑息護(hù)理項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)Stenekes等[15]認(rèn)為，圍生期姑息護(hù)理多為跨學(xué)科護(hù)理，對(duì)衛(wèi)生保健人員在姑息護(hù)理的自我效能、態(tài)度和知識(shí)進(jìn)行全面的評(píng)估對(duì)于之后的培訓(xùn)和教育至關(guān)重要。因此，2019年該團(tuán)隊(duì)通過(guò)文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家咨詢(xún)，編制了PPCS，驗(yàn)證了表面效度和內(nèi)容效度并應(yīng)用PPCS對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士和助產(chǎn)士進(jìn)行了多中心調(diào)查[15]。該問(wèn)卷包括5個(gè)部分，共78個(gè)條目，其中第1部分為社會(huì)人口學(xué)信息調(diào)查(9條)，第5部分是對(duì)姑息護(hù)理教育意見(jiàn)的調(diào)查(4條)；自我效能(17條)和態(tài)度部分(20條)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有信心/非常不認(rèn)同”至“非常有信心/非常認(rèn)同”分別賦1～5分；知識(shí)部分(28條)，選項(xiàng)為對(duì)/錯(cuò)/不確定，暫未報(bào)告如何賦分。PPCS的調(diào)查對(duì)象廣泛，可為臨床醫(yī)生、護(hù)士以及助產(chǎn)士；但未報(bào)道結(jié)構(gòu)效度，可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，且條目數(shù)過(guò)多，填寫(xiě)較為耗時(shí)，也未確定總體得分的臨界值。

2.2.2.2醫(yī)護(hù)人員圍生期/新生兒姑息護(hù)理自我感知能力問(wèn)卷(Questionnaire of Assessment of Healthcare Professionals′ Self-Perceived Competence in Perinatal/Neonatal Palliative Care ) 為評(píng)估哥倫比亞大學(xué)歐文醫(yī)學(xué)中心(CUIMC)開(kāi)展的一項(xiàng)姑息護(hù)理強(qiáng)化培訓(xùn)課程的有效性，及臨床醫(yī)生與護(hù)士的姑息護(hù)理自我感知能力的區(qū)別，Hammond等[16]于2019年開(kāi)發(fā)問(wèn)卷。這項(xiàng)培訓(xùn)課程的內(nèi)容基于美國(guó)的《優(yōu)質(zhì)姑息護(hù)理臨床實(shí)踐指南》中規(guī)定的姑息護(hù)理維度[17]。該評(píng)估問(wèn)卷共50個(gè)條目，姑息護(hù)理自我感知能力部分包括32個(gè)條目，8個(gè)維度，分別為姑息護(hù)理結(jié)構(gòu)與流程(10條)，軀體(10條)，心理與精神(4條)、社交溝通(3條)，宗教、靈性等(1條)，文化(1條)，臨終關(guān)懷(2條)，法律與倫理(1條)。采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(從“不能勝任”至“高度勝任”分別賦1～4分)和一個(gè)“不適用”選項(xiàng)。該問(wèn)卷基于臨床指南對(duì)于圍生期/新生兒姑息護(hù)理維度的描述，調(diào)查對(duì)象為臨床醫(yī)生和護(hù)士，因此，在內(nèi)容和人群方面具有較強(qiáng)的普適性；但該問(wèn)卷的信效度及問(wèn)卷得分的臨界值均未報(bào)告，可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.3家庭姑息護(hù)理能力評(píng)估 護(hù)士是為患者和親屬提供高質(zhì)量姑息護(hù)理和咨詢(xún)的一線人員。為了解護(hù)士在家庭護(hù)理中的姑息護(hù)理能力，Sousa等[18]在2014年通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)開(kāi)發(fā)了家庭姑息護(hù)理能力清單(Nursing Competencies for Palliative Care in Home Care)，包括43項(xiàng)能力，其中一般能力18項(xiàng)，特定能力25項(xiàng)，Cronbach′s α為0.700。能力清單對(duì)能力進(jìn)行劃分，有利于評(píng)估者對(duì)能力的快速鑒別，以及護(hù)士對(duì)自身能力的自我認(rèn)知，同時(shí)該清單強(qiáng)調(diào)護(hù)士與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力的重要性；然而未報(bào)告各條目權(quán)重或總體臨界值。

2.2.4療養(yǎng)院姑息護(hù)理能力評(píng)估 姑息護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷(Palliative Care Survey，PCS)由美國(guó)Thompson等[19]為評(píng)估療養(yǎng)院工作人員的姑息護(hù)理能力，通過(guò)訪談和問(wèn)卷調(diào)查于2011年所開(kāi)發(fā)驗(yàn)證，評(píng)估內(nèi)容包括姑息護(hù)理實(shí)踐和知識(shí)兩部分。該量表共7個(gè)維度，51個(gè)條目，其中實(shí)踐部分包括4個(gè)維度，即喪親、計(jì)劃/干預(yù)、與家庭溝通和團(tuán)隊(duì)間協(xié)調(diào)，采用4級(jí)評(píng)分法(從不～總是分別賦1～4分)；知識(shí)的3個(gè)維度為心理，身體和臨終因素，選項(xiàng)設(shè)置為對(duì)/錯(cuò)/不清楚，回答“對(duì)”、“錯(cuò)”分別計(jì)1分和0分，回答“不清楚”不計(jì)分。實(shí)踐部分各維度Cronbach′s α 0.62～0.79；姑息護(hù)理知識(shí)各維度Cronbach′s α 0.60～ 0.97。PCS的開(kāi)發(fā)基于療養(yǎng)院患者、患者家庭，以及多中心大樣本的療養(yǎng)院工作人員，因此適用范圍較廣；但該工具的條目數(shù)過(guò)多，填寫(xiě)較為耗時(shí)，且未見(jiàn)報(bào)告總體得分臨界值。

3 小結(jié)與展望

全球姑息護(hù)理的需求日益增加，但由于政策、法律等多方面的因素，姑息護(hù)理的覆蓋面還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[20]。研究顯示，衛(wèi)生保健人員為患者和家庭提供姑息護(hù)理的能力需進(jìn)一步提高，相關(guān)的姑息護(hù)理教育、培訓(xùn)應(yīng)得到進(jìn)一步的重視[21]。因此在進(jìn)行相關(guān)姑息護(hù)理教育或培訓(xùn)前后，采用評(píng)估工具對(duì)衛(wèi)生保健人員的姑息護(hù)理能力進(jìn)行明確尤為重要?，F(xiàn)有姑息護(hù)理能力評(píng)估工具多為國(guó)外學(xué)者研發(fā)，工具制定流程也日趨成熟與完善，但仍存在一些不足或缺陷，如開(kāi)發(fā)時(shí)間較為久遠(yuǎn)[9]；條目數(shù)過(guò)多，評(píng)估較為耗時(shí)[10，13，17]；未對(duì)工具進(jìn)行科學(xué)性的驗(yàn)證[14-16]；且大部分工具無(wú)漢化版本。我國(guó)學(xué)者采用PCNSC對(duì)腫瘤科護(hù)士進(jìn)行了姑息護(hù)理能力的調(diào)查[12]，但未對(duì)漢化版工具進(jìn)行驗(yàn)證；此外國(guó)內(nèi)其他相關(guān)研究[22-26]也多采用知識(shí)和態(tài)度量表，缺少對(duì)護(hù)士需要掌握的姑息護(hù)理能力的全面評(píng)估和深入探索。分析原因可能與國(guó)內(nèi)缺乏權(quán)威姑息護(hù)理能力評(píng)估工具、已有工具無(wú)漢化版本或能力維度不能與實(shí)際較好契合、部分工具的科學(xué)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證等有關(guān)。因此，未來(lái)可進(jìn)行成熟的姑息護(hù)理能力評(píng)估工具的漢化或新工具的研制，在契合自身實(shí)際的教育、培訓(xùn)背景下，基于實(shí)踐基礎(chǔ)，充分進(jìn)行科學(xué)性的驗(yàn)證。