高血壓腦出血病人顱內(nèi)血管狀態(tài)及其相關(guān)危險因素

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血病人顱內(nèi)血管狀態(tài)特點并分析其相關(guān)危險因素，為高血壓腦出血病人病情評估、治療及二級預(yù)防提供參考依據(jù)。方法 選擇2014年1月-2017年2月我科收治的急性高血壓腦出血病人為研究對象，所有病人入院均采用CT檢查確診，早期完善顱腦MRI、MRA或CTA、SWI檢查。收集病人的臨床資料、實驗室檢驗結(jié)果、影像學(xué)資料，并運用卡方檢驗、t檢驗、多因素Logistic回歸分析進行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果 本研究納入342例急性高血壓腦出血病人，根據(jù)顱內(nèi)血管狀態(tài)分為4組。僅存在顱內(nèi)動脈狹窄組76例（22.2%），僅存在腦小血管病組45例（13.2%），同時存在顱內(nèi)動脈狹窄及腦小血管病組15例（4.4%），無顱內(nèi)動脈狹窄和腦小血管病組206例（60.2%）。Logistic回歸分析顯示，與無顱內(nèi)動脈狹窄組相比，存在顱內(nèi)動脈狹窄病人年齡較大（OR=2.446，95%CI=1.377～4.347，P<0.05），糖尿病病史者較多（OR=1.811，95%CI=1.035～3.168，P<0.05）。與無腦小血管病組比，存在腦小血管病病人年齡較大（OR=2.354，95%CI=1.121～4.945，P<0.05）。結(jié)論 高血壓腦出血病人可合并顱內(nèi)動脈狹窄或腦小血管病變。年齡、糖尿病是存在顱內(nèi)動脈狹窄的獨立危險因素，年齡是存在腦小血管病的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)出血，高血壓性；顱內(nèi)動脈疾??；卒中；危險因素

[中圖分類號] R743.34

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2018）03-0367-05

自發(fā)性腦出血通常起因于腦小動脈破裂，具有高死亡率和高致殘率特點。我國現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，腦出血合并高血壓者可高達70%～80%，高血壓是出血性卒中、缺血性卒中及腦小血管病的共同危險因素[1]。高血壓腦出血急性期血壓管理是主要的治療手段，強化降壓雖可減少再出血風(fēng)險，但也可導(dǎo)致腦灌注不足，尤其是存在顱內(nèi)動脈狹窄者，可增加發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險。目前，對于高血壓腦出血病人顱內(nèi)血管狀態(tài)的調(diào)查研究尚未見報道，理想的血壓控制方案仍存有爭議。本文采用回顧性分析方法，研究了高血壓腦出血病人顱內(nèi)血管狀態(tài)及其危險因素，旨在為腦出血病人個體化治療及二級預(yù)防的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2017年2月，選擇在我科住院治療的急性高血壓腦出血病人342例，男性213例（62.3%），女性129例（37.7%），平均年齡（59.41±13.24）歲。平均收縮壓（21.5±2.1）kPa，平均舒張壓（12.3±2.0）kPa。記錄病人的空腹血糖、糖化清蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及C反應(yīng)蛋白（CRP）等檢驗指標結(jié)果。

1.2 影像學(xué)方法

顱內(nèi)血管狹窄程度評估采用WASID法計算，其公式是：狹窄率=[1-（狹窄最重處的血管直徑/近端正常血管直徑）]×100%。單一大血管的狹窄率≥50%定義為顱內(nèi)大動脈狹窄，兩個及以上大血管狹窄定義為多發(fā)顱內(nèi)大血管狹窄[2]。腦小血管病MRI的標志性改變?yōu)樾掳l(fā)小的皮質(zhì)下梗死、腔隙、白質(zhì)高信號、血管周圍間隙以及微出血等[3-4]。

1.3 納入標準與排除標準

納入標準：①有明確的高血壓病史，符合《中國高血壓防治指南2010》[5]中的診斷標準，即收縮壓（SBP）≥16.7 kPa和（或）舒張壓（DBP）≥12.0 kPa；②影像學(xué)檢查提示典型出血部位，符合2010年《成人自發(fā)性腦出血診斷標準》[6]所定義的高血壓腦出血診斷標準；③符合《腦小血管病專家共識》[7]所定義的腦小血管病診斷標準。排除標準：①病人基本臨床資料不完善，未經(jīng)顱腦CT、MRI、SWI、MRA或CTA檢查者；②存在淀粉樣血管病、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形、海綿狀血管畸形、動靜脈瘺、Moyamoya?。熿F?。?、顱內(nèi)腫瘤、靜脈竇血栓、出血性腦梗死、血管炎、血液病或凝血功能障礙及藥物不良反應(yīng)等可引起腦出血疾病者。

1.4 觀察指標

通過顱腦MRI、MRA或CTA、SWI檢查，分析病人有無顱內(nèi)動脈狹窄及腦小血管病變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件應(yīng)用卡方檢驗、t檢驗、多因素Logistic回歸分析等方法進行分析處理。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦出血病人顱內(nèi)血管狀態(tài)分析

本文342例病人中，76例（22.2%）僅存在顱內(nèi)動脈狹窄（ICAS），45例（13.1%）僅存在腦小血管?。╟SVD），兩者同時存在者15例（4.4%），而ICAS與cSVD均無者206例（60.2%）。由于同時存在ICAS及cSVD病人比例較小，且混雜因素較多，未將其納入危險因素分析。

2.2 合并ICAS與否腦出血病人相關(guān)危險因素的比較

合并ICAS組（A組）與無ICAS組（B組）病人相比，年齡、血清低密度脂蛋白、總膽固醇及空腹血糖水平均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.048～2.238，P<0.05）；在高血壓腦出血的病人中，合并ICAS者既往吸煙、有糖尿病史者所占的比例以及缺血性卒中的比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.520～10.194，P<0.05）；兩組出血部位的分布比較，腦干或小腦出血在合并ICAS組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.356，P<0.05）。見表1。

多因素Logistic回歸分析顯示，在高血壓腦出血病人中，年齡（OR=2.446，95%CI=1.377～4.347，P<0.05）和糖尿?。∣R=1.811，95%CI=1.035～3.168，P<0.05）是ICAS存在的獨立危險因素。見表2。

2.3 合并cSVD與否高血壓腦出血病人危險因素

合并cSVD組（A組）與無cSVD組（B組）相比，年齡及血CRP水平均增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.995、2.378，P<0.05）；合并cSVD的高血壓腦出血病人既往發(fā)生糖尿病、缺血性卒中的比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.466、4.733，P<0.05）；兩組出血部位的分布比較，腦干或小腦出血在無cSVD組的比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.260，P<0.05）。見表3。多因素Logistic回歸分析顯示，在高血壓腦出血病人中，年齡是cSVD存在獨立危險因素（OR=2.354，95%CI=1.121～4.945，P<0.05）。見表2。

3 討論

腦動脈狹窄包括兩種類型：即顱外動脈狹窄（ECAS）和ICAS。大量研究結(jié)果表明，ICAS在亞洲人口中比在白種人中更普遍[8]，ICAS占白種人缺血性卒中的8%～10%[9-10]，而占亞洲人群缺血性卒中的30%～50%[11]。目前對于無癥狀性ICAS在出血性卒中、缺血性卒中及普通人群中的流行病學(xué)研究報道較少，僅部分研究調(diào)查了無癥狀I(lǐng)CAS在缺血性卒中的患病率[12]。WASID實驗結(jié)果顯示，27%的缺血性卒中病人存在無癥狀I(lǐng)CAS[13]。最近一項關(guān)于我國北方農(nóng)村健康人群的大型研究顯示，無癥狀性ICAS患病率4.7%，ECAS患病率為2.2%，年齡、高血壓、糖尿病是無癥狀性ICAS的獨立危險因素，年齡、男性、收縮壓、糖尿病、總膽固醇是ECAS的獨立危險因素[14]。出血性卒中病人中ICAS的流行病學(xué)在西方國家中尚未報道[15]。最近來自韓國的調(diào)查研究結(jié)果顯示，19.2%的自發(fā)性腦出血病人存在ICAS，僅7.2%存在ECAS[16]。與之前一項來自日本的報道相似，腦出血病人中13%存在ICAS，9%存在ECAS[17]。本研究調(diào)查了高血壓腦出血人群，結(jié)果顯示22.2%的腦出血存在ICAS，這比之前幾個亞洲國家報道比例略高，較健康人群患病率明顯增高，較缺血性卒中比例略低[13-17]。其中單一血管狹窄與多發(fā)血管狹窄比例相當(dāng)，出血部位以基底核最常見，其次是腦干或小腦。

腦出血后再次發(fā)生卒中類型、危險因素和特點尚不清楚。以往報道顯示，首次腦出血后發(fā)生出血性卒中與缺血性卒中的比例相當(dāng)[18-20]，但也有報道認為首次出血后復(fù)發(fā)性腦出血比缺血性卒中發(fā)生率高[21-22]。出血性卒中哪些臨床特征代表高缺血性卒中風(fēng)險尚不清楚。盡早了解腦出血病人存在ICAS的危險因素，可早期評估病人發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險，早期進行干預(yù)，減少二次卒中發(fā)生風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，年齡和糖尿病是自發(fā)性腦出血存在ICAS的獨立危險因素，而年齡、糖尿病、高血壓為腦出血存在腦動脈狹窄的危險因素[16]。一項薈萃分析顯示，女性是無癥狀性ICAS的危險因素[23]。本研究結(jié)果表明，年齡、糖尿病史、低密度脂蛋白、總膽固醇及空腹血糖水平都是高血壓腦出血病人存在ICAS的危險因素。對于合并上述危險因素的腦出血病人，需盡早完善顱內(nèi)血管檢查，把握啟動缺血性卒中預(yù)防的最佳時機。

高血壓不僅是缺血性卒中和出血性卒中的危險因素，也是cSVD最重要的危險因素。近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展，對cSVD的研究更加深入。cSVD在不同人群中的患病率尚不清楚，其表現(xiàn)形式多樣，診斷率低。顱內(nèi)大、小血管可受到共同血流動力學(xué)和危險因素影響，它們之間也存在相互作用[24]。本調(diào)查研究結(jié)果顯示，13.1%的高血壓腦出血病人存在cSVD。年齡、糖尿病、CRP是存在cSVD的危險因素。腦微出血（CMBs）是與腦出血密切相關(guān)的cSVD，國內(nèi)研究結(jié)果顯示，CMBs在腦出血病人中發(fā)生率可達69.3%，是無CMBs的50.2倍[25]。有研究顯示，腦白質(zhì)病變（WMHs）在老年人群中的患病率為39%～96%[26-28]，常與CMBs共存。年齡和高血壓與WMHs相關(guān)，有研究提出腦供血動脈狹窄引起的低灌注是WMHs的重要病因[29]。另有研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大動脈粥樣硬化是WMHs的獨立危險因素[30]。腔隙性腦梗死也是cSVD的一種，且在亞洲人和黑人中比白人更普遍。腔隙性腦梗死病人常發(fā)生出血性卒中[31]。CHARIDIMOU等[32]研究表明，基底核區(qū)擴大的血管周圍間隙同樣與高血壓腦出血密切相關(guān)。

綜上所述，本研究顯示，高血壓腦出血病人中22.2%存在ICAS，13.2%存在cSVD。年齡和糖尿病是ICAS的獨立危險因素，而年齡是cSVD的獨立危險因素。

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