產(chǎn)前MRI檢查對妊娠晚期胎盤植入分級診斷的價值

[摘要] 目的 探討產(chǎn)前磁共振成像（MRI）檢查對孕晚期胎盤植入分級診斷的價值及其對臨床治療的指導(dǎo)意義。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)或病理診斷為胎盤植入病人92例，根據(jù)其孕晚期MRI及超聲（US）圖像特點，進行分級診斷。應(yīng)用2檢驗分析MRI和US在胎盤植入分級診斷方面的差異性，Kappa檢驗分析MRI、US與手術(shù)或病理診斷胎盤植入分級的一致性，并分別計算MRI、US診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級胎盤植入的靈敏度、特異度、一致性。結(jié)果 MRI和US診斷胎盤植入分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=9.64，P<0.05），MRI與手術(shù)或病理診斷胎盤植入分級的一致性（Kappa=0.61）優(yōu)于US與手術(shù)或病理診斷（Kappa=0.22）。MRI診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級胎盤植入的靈敏度（66.67%、79.07%、78.57%）、特異度（57.14%、75.56%、84.62%）、與手術(shù)或病理診斷的一致性（0.59、0.56、0.67）均優(yōu)于US診斷（診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級胎盤植入的靈敏度分別為50.00%、76.74%、33.33%，特異度分別為30.00%、54.10%、70.00%，與手術(shù)或病理診斷的一致性分別為0.32、0.18、0.22）。結(jié)論 MRI對于胎盤植入的分級診斷價值優(yōu)于US，且與手術(shù)或病理分級診斷一致性較好，對孕晚期胎盤植入孕婦經(jīng)手術(shù)終止妊娠具有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 侵入性胎盤；磁共振成像；超聲檢查；產(chǎn)前診斷

[中圖分類號] R714.462

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2018）03-0359-04

胎盤植入（PIA）主要是由于蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷等原因，致使胎盤絨毛侵襲到子宮肌層甚至穿透子宮肌層所導(dǎo)致的一種子宮胎盤病變，且多合并兇險性前置胎盤，是臨床上產(chǎn)后大出血的首要病因[1-3]，可導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC，甚至子宮穿孔、繼發(fā)感染、感染性休克等并發(fā)癥，致子宮切除率增加，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生存質(zhì)量，甚至威脅產(chǎn)婦生命安全[4-5]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率的增加，PIA的發(fā)生率較前增加了10倍[6]。有研究顯示，PIA已逐漸取代子宮收縮乏力成為急診子宮切除的第一位原因[7]。因此，明確診斷PIA的程度，對孕晚期PIA孕婦的治療及管理具有重要意義。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)或病理診斷為PIA且具備完整磁共振成像（MRI）、超聲（US）圖像資料92例病人臨床資料，探討MRI對孕晚期PIA分級診斷價值以及臨床治療的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日—2017年9月30日于青島大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)分娩、經(jīng)手術(shù)或病理診斷為PIA、同時具備完整的MRI和US圖像資料孕婦92例，年齡26～49歲，孕周30～39周。所有孕婦均有剖宮產(chǎn)或人工流產(chǎn)史，排除并發(fā)心肝腎功能受損、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病等孕婦。

1.2 US檢查及分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用GE Voluson E8超聲探測儀，探頭頻率為2.0～5.0 MHz。由2名經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科超聲醫(yī)師行圖像分析，分級診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[8-9]：Ⅰ級，胎盤后間隙、蛻膜強回聲線消失，被胎盤組織占據(jù)；Ⅱ級，子宮肌層變薄，回聲不連續(xù)，胎盤內(nèi)出現(xiàn)靜脈池；Ⅲ級，子宮漿膜層中斷，局部有血管及實質(zhì)性包塊影突向膀胱，膀胱后壁不光滑或凹凸不平。

1.3 MRI檢查及分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用GE Signa MR/I 1.5 T磁共振儀器，8通道體部線圈，其中T1WI采用梯度回波序列（TR為 240 ms，TE 4.2 ms）；T2WI采用快速自旋回波（TR為5 180 ms，TE 130 ms）。采集次數(shù)1次，層厚5 mm，層間距0.5 mm。孕婦取平臥位，膀胱充盈，行橫切面、矢狀面、冠狀面平掃。由2名經(jīng)驗豐富的MRI醫(yī)師行圖像分析。分級診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級，子宮結(jié)合帶模糊，肌層信號顯示完好；Ⅱ級，子宮結(jié)合帶信號中斷，肌層變薄，信號不規(guī)則，可見流空血管影穿過肌層；Ⅲ級，子宮肌層信號完全消失，異常信號穿透子宮肌壁，膀胱壁出現(xiàn)不規(guī)則改變[10-13]。

1.4 手術(shù)或病理分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有孕婦均經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，手術(shù)由3名經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師執(zhí)行。分級診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[14-15]：Ⅰ級，胎盤剝離面出現(xiàn)不能自主控制的出血；Ⅱ級，需用鉗刮術(shù)等清除植入肌層的胎盤組織；Ⅲ級，肉眼可見胎盤組織侵及子宮壁全層，甚至超出子宮并侵及周圍器官或組織。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異性檢驗采用2檢驗，一致性檢驗采用Kappa檢驗，并應(yīng)用Kappa系數(shù)檢驗兩種評價結(jié)果的一致性：Kappa≤0.4表示吻合度較弱，0.4

2 結(jié)果

2.1 MRI、US、手術(shù)或病理對PIA的診斷及分級診斷情況

MRI對PIA的診斷率為100.00%，US對PIA的診斷率為98.91%。手術(shù)或病理診斷PIA分級Ⅰ級6例，Ⅱ級44例，Ⅲ級42例；MRI診斷PIA分級Ⅰ級7例，Ⅱ級46例，Ⅲ級39例；US診斷PIA分級Ⅰ級10例，Ⅱ級60例，Ⅲ級21例。

MRI、US對PIA分級診斷比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=9.64，P<0.05）。US、手術(shù)或病理對PIA分級診斷的差異有顯著性（2=14.79，P<0.05），且吻合度較弱（Kappa=0.22）。MRI、手術(shù)或病理對PIA分級診斷的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且吻合度較強（Kappa=0.61）。

2.2 MRI對各級PIA診斷價值指標(biāo)的比較

MRI診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級PIA的靈敏度分別為66.67%、79.07%、78.57%，而特異度則分別為57.14%、75.56%、84.62%；與手術(shù)或病理診斷的一致性（Kappa系數(shù)）分別為0.59、0.56、0.67。

2.3 US對各級PIA診斷價值指標(biāo)的比較

US診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級PIA的靈敏度分別為50.00%、76.74%、33.33%，特異度分別為30.00%、54.10%、70.00%，與手術(shù)或病理診斷的一致性（Kappa系數(shù)）分別為0.32、0.18、0.22。

3 討論

3.1 PIA的診斷及分級診斷

綜合既往研究結(jié)果，PIA缺乏典型的臨床癥狀及特征性實驗室檢測指標(biāo)，診斷較困難。目前較常用的檢測手段為US及MRI。其中US以經(jīng)濟、便利、可重復(fù)性強等優(yōu)勢，成為PIA產(chǎn)前篩查的首選影像學(xué)方法[16-17]，但同時也存在個人主觀影響大，對后壁胎盤及胎盤植入程度診斷價值有限，易受孕婦體位、肥胖、腸氣干擾等缺點[18]。而MRI有更清晰的軟組織成像功能，可同時行多平面、多方位呈像，個人主觀影響較小，并且對后壁胎盤及胎盤植入程度的診斷價值更高，不易受孕婦肥胖、腸氣等干擾，在PIA分級診斷中具有更高的應(yīng)用價值[19-21]。目前，大多數(shù)研究表明，US、MRI對PIA的診斷差異無顯著性，但MRI對PIA的分級診斷優(yōu)于US[22]。本研究結(jié)果顯示，MRI、US在PIA分級診斷方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且MRI與手術(shù)或病理對PIA分級診斷的一致性優(yōu)于US，同時MRI診斷Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級PIA的靈敏度、特異度、與手術(shù)或病理診斷的一致性均優(yōu)于US診斷。由此可見，MRI對于PIA的分級診斷價值優(yōu)于US，且與手術(shù)或病理分級診斷一致性較好，能更準(zhǔn)確地診斷出PIA的程度，對PIA手術(shù)方式的優(yōu)化有更高的指導(dǎo)意義。

3.2 MRI分級診斷對PIA臨床治療的指導(dǎo)意義

由于胎盤植入部位血管增生明顯，且植入胎盤不能自行剝離，?？梢詫?dǎo)致大出血、休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，為挽救產(chǎn)婦生命，傳統(tǒng)治療方案常選擇全子宮切除術(shù)，此手術(shù)風(fēng)險較高，易損傷輸尿管、膀胱等周圍臟器，術(shù)后產(chǎn)婦可喪失生育能力，而且易出現(xiàn)盆底功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量[23-24]。因此，一直以來產(chǎn)科學(xué)界致力于研究更好的PIA治療方法。近年來，腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)[25]、子宮動脈栓塞術(shù)[26]等介入手術(shù)方式在PIA治療中的應(yīng)用，有效地減少了術(shù)中出血量，降低了子宮切除率，但介入手術(shù)存在一定的輻射，且術(shù)后易出現(xiàn)動脈血栓、皮下血腫、器官再灌注損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，為合理優(yōu)化PIA手術(shù)方案，對胎盤植入程度的精確診斷要求就越來越高。若產(chǎn)前高度懷疑為穿透型PIA，則術(shù)前于腹主動脈預(yù)置一枚球囊，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，間斷充盈球囊阻斷腹主動脈血流，減少子宮血供，同時行胎盤剝離、子宮局部縫扎等操作，可減少術(shù)中出血，降低子宮切除率；若產(chǎn)前診斷胎盤植入較淺，則由有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生直接行剖宮產(chǎn)術(shù)加子宮局部縫扎術(shù)終止妊娠，以避免球囊放置所帶來的相關(guān)并發(fā)癥，避免過度醫(yī)療，減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[27]。而MRI在PIA分級診斷方面具有優(yōu)勢，對胎盤植入程度的診斷更精確，可更加合理地指導(dǎo)腹主動脈球囊等輔助手段的應(yīng)用，為PIA手術(shù)方案的個體化優(yōu)化提供更好的指導(dǎo)。

綜上所述，MRI與手術(shù)或病理在PIA分級診斷方面的一致性優(yōu)于US，可更精確地診斷出胎盤植入的程度，對孕晚期PIA孕婦手術(shù)方式的優(yōu)化有更高的指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳新枝，顏建英. 母胎界面的異常與胎盤植入發(fā)生的關(guān)系[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展， 2015，24（10）：792-795.

[2]姚立英. 胎盤植入診治研究進展[J]. 臨床合理用藥雜志， 2017，10（18）：172-174.

[3]WANG H F， CHEN L Y， LIU Y， et al. Implantation of placenta-derived mesenchymal stem cells accelerates murine dermal wound closure through immunomodulation[J]. American Journal of Translational Research， 2016，8（11）：4912-4921.

[4]VINOGRAD A， WAINSTOCK T， MAZOR M， et al. Placenta accreta is an Independent risk factor for late pre-term birth and perinatal mortality[J]. The Journal of Maternal-fetal Neonatal Medicine， 2015，28（12）：1381-1387.

[5]柳亞芬. 兇險型前置胎盤的診治進展[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2017，45（6）：15-17.

[6]SILVER R M， FOX K A， BARTON J R， et al. Center of excellence for placenta accreta[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology， 2015，212（5）：561-568.

[7]MACHADO L S. Emergency peripartum hysterectomy： incidence， indications， risk factors and outcome[J]. North American Journal of Medical Sciences， 2011，3（8）：358-361.

[8]楊燕，牛兆儀，丁云川，等. 妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤植入超聲表現(xiàn)[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2015，31（12）：1111-1113.

[9]ZCHARY S B. Accuracy of ultrasound for the prediction of placental accrete[J]. American Journal of Obstetrics Gynecoiogy， 2014，211（177）： e1-e7.

[10]鄭慈娜，楊天和，林建忠，等. 胎盤植入的磁共振成像診斷價值[J]. 磁共振成像， 2017，8（8）：593-597.

[11]鄭小麗，徐堅民，楊敏潔. 晚孕期胎盤植入的MRI診斷及分型[J]. 放射學(xué)實踐， 2015，30（3）：264-268.

[12]楊大興，楊智，付兵，等. 產(chǎn)前磁共振成像聯(lián)合超聲對胎盤植入的分級診斷價值探討[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2016，32（12）：948-951.

[13]楊靜，趙揚玉. 兇險性前置胎盤合并胎盤植入的影像學(xué)診斷研究進展[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2017，33（9）：643-646.

[14]邵軍，沈小東. MRI指導(dǎo)下對妊娠期胎盤植入不同分級的治療作用研究[J]. 中國婦幼健康研究， 2017，28（6）：687-689.

[15]謝歡. MRI對產(chǎn)前胎盤植入及其分型診斷的價值研究[D]. 瀘州：西南醫(yī)科大學(xué)， 2017.

[16]宋銳莉. 兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷分析[J]. 中國實用醫(yī)藥， 2018，13（9）：64-65.

[17]楊彩群. 前置胎盤并發(fā)胎盤植入經(jīng)腹彩色超聲多普勒的診斷價值評價[J/OL]. 中國婦幼健康研究， 1-2[2018-04-17]. http：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1448. R.20180403. 1049.034. html.

[18]朱玲玲，解麗梅. 胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷價值[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2017，33（10）：1575-1578.

[19]楊華. 磁共振在前置胎盤患者胎盤植入診斷中的價值[A]//中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)學(xué)影像專業(yè)委員會. 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)學(xué)影像專業(yè)委員會第十五次全國學(xué)術(shù)大會暨上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)學(xué)影像專業(yè)委員會2017年學(xué)術(shù)年會暨《醫(yī)學(xué)影像新技術(shù)的臨床應(yīng)用》國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班資料匯編[C]. 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)學(xué)影像專業(yè)委員會， 2017：1.

[20]林如，李景濤，任蕓蕓，等. 產(chǎn)前超聲與核磁共振診斷胎盤植入結(jié)果比較[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志， 2017，25（8）：536-542.

[21]黃新發(fā)，馬小敏，張宗根. 磁共振成像對產(chǎn)前胎盤植入診斷價值[J]. 中外醫(yī)療， 2017，36（35）：185-193.

[22]楊柳，劉云，劉翠芳，等. 磁共振成像與超聲在前置胎盤患者胎盤植入診斷中的價值及對比研究[J]. 實用醫(yī)學(xué)影像雜志， 2016，17（5）：402-404.

[23]趙先蘭，胡曉煥，薛康康. 磁共振成像在診斷孕晚期胎盤植入中的價值[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2016，32（8）：612-614.

[24]王紫. 胎盤植入的診治進展[D]. 石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)， 2017.

[25]蘇敏，張玉泉，花敏慧，等. 順應(yīng)性球囊腹主動脈阻斷術(shù)用于胎盤植入患者剖宮產(chǎn)的效果[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2017，43（24）：1769-1772.

[26]敬巧，張娟，范波. 子宮動脈化療栓塞術(shù)治療完全性胎盤植入的效果[J]. 中國婦幼保健， 2018，33（1）：185-188.

[27]趙先蘭，劉傳，王艷麗，等. 腹主動脈球囊阻斷法預(yù)防兇險性前置胎盤合并PIA 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的價值[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志， 2015，18（7）：507-511.