川崎病5種診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷價值的比較

[摘要] 目的 比較川崎?。↘D）不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷價值。方法 對以“發(fā)熱”就診、臨床擬診為KD的300例病兒，按照不同標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行診斷。以經(jīng)臨床和實驗室檢查、心臟超聲和隨訪最后確診為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷價值。結(jié)果 經(jīng)臨床、實驗室檢查、心臟超聲和隨訪最后確診典型KD病兒215例，不典型KD病兒38例，排除KD病兒47例。對于典型KD，國際標(biāo)準(zhǔn)的診斷特異度為100%，自擬標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、日本標(biāo)準(zhǔn)、美國標(biāo)準(zhǔn)的診斷特異度分別為91.5%、85.1%、76.6%、74.5%；但自擬標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度及準(zhǔn)確率最高，分別為96.8%和92.3%，其次為國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和美國標(biāo)準(zhǔn)，而國際標(biāo)準(zhǔn)僅分別為54.9%和62.0%。對于不典型KD，自擬標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均為最高，分別為50.0%、98.5%、92.3%，其次為美國標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。自擬標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、國際標(biāo)準(zhǔn)、日本標(biāo)準(zhǔn)和美國標(biāo)準(zhǔn)的Youden指數(shù)差異均有顯著性（U=2.50～4.30，P<0.01）。結(jié)論 自擬標(biāo)準(zhǔn)在不影響診斷特異性的前提下提高了KD的診斷敏感性和準(zhǔn)確率，更適合我國小兒KD的診斷。

[關(guān)鍵詞] 黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征；參考標(biāo)準(zhǔn)；診斷；兒童

[中圖分類號] R725.5

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2018）03-0342-06

川崎?。↘D）已成為兒童后天獲得心血管病的首要病因，而且是成年后發(fā)生冠心病的危險因素之一[1-2]。自1988年國際KD會議首次系統(tǒng)提出KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，日本、美國先后提出了各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]；2006年國內(nèi)也發(fā)布了KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)雖對典型KD的診斷敏感性和特異性較高，但對于發(fā)熱小于4 d的KD和不典型KD的診斷敏感性和特異性有待進(jìn)一步提高。我們在臨床工作中結(jié)合上述標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點，提出了一種新的KD診斷方法（以下簡稱自擬標(biāo)準(zhǔn)）。本研究比較了國內(nèi)外不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷價值。

1 資料和方法

收集2013年4月—2017年3月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒科以“發(fā)熱”就診、臨床擬診為KD并有完整隨訪資料的病兒300例，其中男194例，女106例；年齡為108 d～11歲10個月，中位年齡2.3歲。所有病兒定期行心臟超聲、炎性指標(biāo)的檢測，經(jīng)臨床和實驗室檢查、心臟超聲和隨訪最后確診KD者253例，其中典型KD者215例，不典型KD者38例，排除KD者47例。分別按照日本標(biāo)準(zhǔn)[4]、美國標(biāo)準(zhǔn)[5]、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]、國際標(biāo)準(zhǔn)[3]和自擬標(biāo)準(zhǔn)（表1）對臨床擬診為KD的 300例病兒進(jìn)行診斷，其診斷結(jié)果分為典型KD[7]、不典型KD[8]和排除KD[9]。以經(jīng)臨床和實驗室檢查、心臟超聲和隨訪最后確診為金標(biāo)準(zhǔn)，比較不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷價值。不同KD診斷標(biāo)準(zhǔn)Youden指數(shù)的比較采用U檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義[10]。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

①發(fā)熱：所有病兒均有發(fā)熱，持續(xù)時間3～27 d，平均（8.8±4.2）d。250例病兒應(yīng)用IVIG后熱退，50例（16.7%）病兒持續(xù)發(fā)熱或退熱后再次發(fā)熱，其中44例病兒為合并感染，6例再次給予IVIG或糖皮質(zhì)激素后熱退。②手足改變：196例（65.3%）病兒有手足改變，其中早期腫脹及恢復(fù)期蛻皮者82例（27.3%），僅有早期腫脹、恢復(fù)期蛻皮者分別為41例（13.7%）和73例（24.3%）。③口腔改變：225例（75.0%）病兒有口腔改變，其中口唇潮紅干裂及楊梅舌者56例（18.7%），僅有楊梅舌、口唇干裂、口唇潮紅和舌頭潮紅者分別為34例（11.3%）、83例（27.7%）、47例（15.7%）和5例（1.6%）。④球結(jié)膜充血：242例（80.7%）病兒有球結(jié)膜充血，其中不伴分泌物者232例（77.4%），伴有黃色分泌物者10例（3.3%）。⑤皮疹：213例（71.0%）病兒有皮疹，皮疹形態(tài)多樣，分別為多形性紅斑、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹、多形性皮疹等，其中以多形性皮疹及多形性紅斑最常見。⑥頸部淋巴結(jié)大：72例（24.0%）病兒有頸部淋巴結(jié)大，其中淋巴結(jié)直徑>2.5 cm者33例（11.0%），余39例（13.0%）淋巴結(jié)直徑為1.5～2.5 cm；單側(cè)頸淋巴結(jié)大53例（17.7%），余19例（6.3%）為雙側(cè)頸淋巴結(jié)大。⑦卡介苗接種處表現(xiàn)：67例（22.3%）卡介苗接種處紅斑再現(xiàn)。⑧會陰部改變：62例（20.7%）有會陰部改變，其中會陰部潮紅及脫皮者17例（5.7%），僅會陰部潮紅、會陰部脫皮者分別為31例（10.3%）和14例（4.7%）。⑨心臟超聲檢查：42例病兒發(fā)現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張，其中雙側(cè)冠狀動脈擴(kuò)張14例，單純左冠狀動脈擴(kuò)張27例，單純右冠狀動脈擴(kuò)張1例。左冠狀動脈擴(kuò)張內(nèi)徑為（0.33±0.14）cm，最寬0.9 cm；右冠狀動脈擴(kuò)張內(nèi)徑（0.44±0.29）cm，最寬1.2 cm。左冠狀動脈擴(kuò)張恢復(fù)時間為（79.5±97.6）d，右冠狀動脈擴(kuò)張的恢復(fù)時間為（87.8±88.0）d。12例冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑>0.25，左冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑為0.37±0.14，右冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑為0.36±0.22。59例存在心包積液，多為少量；冠狀動脈擴(kuò)張伴心包積液者6例。⑩炎性指標(biāo)：241例（80.3%）白細(xì)胞增多，平均（15.43±6.12）×109/L；280例（93.3%）病兒的血紅細(xì)胞沉降率明顯增快，平均為（55.9±30.5）mm/1 h，其中189例（63.0%）>45 mm/1 h；C反應(yīng)蛋白平均為（62.8±51.2）mg/L，其中211例（70.3%）>30 mg/L。

2.2 KD不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果

美國標(biāo)準(zhǔn)確診227例，典型KD中35例符合必備條件+5項主要癥狀，120例符合必備條件+4項主要癥狀；不典型KD中40例符合必備條件+3項主要癥狀，11例符合必備條件+3項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張，9例符合必備條件+2項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張，5例符合必備條件+2項主要癥狀，4例符合必備條件（應(yīng)用IVIG，發(fā)熱<5 d）+4項主要癥狀，3例符合必備條件+冠狀動脈擴(kuò)張。日本標(biāo)準(zhǔn)確診222例，典型KD中35例符合必備條件+5項主要癥狀，104例符合必備條件+4項主要癥狀；不典型KD中51例符合必備條件+3項主要癥狀，11例符合必備條件+3項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張，9例符合必備條件+2項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張，5例符合必備條件+2項主要癥狀，4例符合必備條件（應(yīng)用IVIG，發(fā)熱<5 d）+4項主要癥狀，3例符合必備條件+冠狀動脈擴(kuò)張。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)確診229例，典型KD中35例符合必備條件+5項主要癥狀，104例符合必備條件+4項主要癥狀；不典型KD中53例符合必備條件+3項主要癥狀，10例符合必備條件+2項主要癥狀，11例符合必備條件+3項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張，9例符合必備條件+2項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張，4例符合必備條件（應(yīng)用IVIG，發(fā)熱<5 d）+4項主要癥狀，3例符合必備條件+冠狀動脈擴(kuò)張。國際標(biāo)準(zhǔn)確診139例，其中35例符合必備條件+5項主要癥狀，104例符合必備條件+4項主要癥狀。自擬標(biāo)準(zhǔn)確診249例，典型KD中26例符合必備條件+5項主要癥狀，97例符合必備條件+4項主要癥狀，67例符合必備條件+3項主要癥狀，5例符合必備條件+2項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張，12例符合必備條件+3項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張，12例符合必備條件+4項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張，7例符合必備條件+5項主要癥狀+冠狀動脈擴(kuò)張；不典型KD中6例符合必備條件+冠狀動脈擴(kuò)張+主要條件1項+次要條件1項，16例符合必備條件+主要條件2項（除冠狀動脈擴(kuò)張）+次要條件1～2項（8例1項，8例2項），1例符合必備條件+主要條件1項+次要條件3項。

KD不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果見表2。所有診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的典型KD均被金標(biāo)準(zhǔn)確診。被美國標(biāo)準(zhǔn)、日本標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和自擬標(biāo)準(zhǔn)診斷為不典型KD者中分別有19.4%（14/72）、15.7%（13/83）、15.6%（14/90）和82.6%（19/23）的病例被金標(biāo)準(zhǔn)確診為不典型KD，分別有16.7%（12/72）、13.2%（11/83）、7.8%（7/90）和17.3%（4/23）的病例被金標(biāo)準(zhǔn)所排除，其中自擬標(biāo)準(zhǔn)中僅有4例被金標(biāo)準(zhǔn)排除；被美國標(biāo)準(zhǔn)、日本標(biāo)準(zhǔn)、國際標(biāo)準(zhǔn)、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和自擬標(biāo)準(zhǔn)所排除的病例中分別有52.0%（38/73）、83.8%（42/78）、70.8%（114/161）、43.7%（31/71）和15.6%（8/51）的病例被金標(biāo)準(zhǔn)確診為KD。

2.3 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對全部KD診斷價值的比較

KD不同診斷標(biāo)準(zhǔn)中，國際標(biāo)準(zhǔn)的特異度最高，其次為自擬標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)；但靈敏度和準(zhǔn)確率均以自擬標(biāo)準(zhǔn)最高（分別為96.8%和92.3%），其次為國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和美國標(biāo)準(zhǔn)，以國際標(biāo)準(zhǔn)最低，僅分別為54.9%和62.0%。國際標(biāo)準(zhǔn)的假陽性率最低，其次為自擬標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，美國標(biāo)準(zhǔn)最高（25.5%）。自擬標(biāo)準(zhǔn)的假陰性率最低（3.2%），其次為國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，國際標(biāo)準(zhǔn)最高（45.1%）。國際標(biāo)準(zhǔn)的陽性預(yù)測值最高，但其陰性預(yù)測值最低，而自擬標(biāo)準(zhǔn)陽性預(yù)測值與國際標(biāo)準(zhǔn)僅相差1.6%，但其陰性預(yù)測值最高（84.3%）。自擬標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、國際標(biāo)準(zhǔn)、日本標(biāo)準(zhǔn)和美國標(biāo)準(zhǔn)的Youden指數(shù)差異均有顯著性（U=2.50～4.30，P<0.01），國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)與國際標(biāo)準(zhǔn)差異亦有顯著性（U=1.99，P<0.05），但國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、國際標(biāo)準(zhǔn)分別與日本標(biāo)準(zhǔn)和美國標(biāo)準(zhǔn)比較，日本標(biāo)準(zhǔn)與美國標(biāo)準(zhǔn)比較差異均無顯著性。見表3。

2.4 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對不典型KD診斷價值的比較

不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度均較低，其中以自擬標(biāo)準(zhǔn)最高，僅為50.0%；但自擬標(biāo)準(zhǔn)的診斷特異度高達(dá)98.5%，而美國標(biāo)準(zhǔn)、日本標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)均低于80.0%；自擬標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確率為92.3%，而美國標(biāo)準(zhǔn)、日本標(biāo)準(zhǔn)和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)均低于70.0%。自擬標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、日本標(biāo)準(zhǔn)、美國標(biāo)準(zhǔn)的Youden指數(shù)差異有顯著性（U=4.12～4.82，P<0.01），美國標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、日本標(biāo)準(zhǔn)的Youden指數(shù)差異無顯著性（P>0.05），國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)與日本標(biāo)準(zhǔn)Youden指數(shù)差異亦無顯著性（P>0.05）。見表4。

3 討論

1988年國際KD會議首次系統(tǒng)提出了KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，但未明確提出不典型KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2002年日本KD研究委員會提出了第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，使典型KD的診斷率提高了1%[11]；2004年美國多學(xué)科委員會修訂了KD診斷、治療和長期管理的標(biāo)準(zhǔn)[4]，該標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上完善了不典型KD的診斷條件，提高了發(fā)生冠狀動脈損害KD病兒大劑量IVIG的使用率[12]；2006年國內(nèi)發(fā)布了KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)了卡介苗接種處紅斑硬結(jié)、膽囊增大、前葡萄膜炎、恢復(fù)期肛周脫屑等的診斷價值[13]。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)雖對典型KD的診斷敏感性和特異性較高，但對于發(fā)熱小于4 d的KD和不典型KD的診斷敏感性和特異性有待進(jìn)一步提高[14]。

為此，我們在總結(jié)上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提出了一套新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本文結(jié)果顯示，自擬標(biāo)準(zhǔn)診斷KD的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為96.8%、91.5%和93.7%。國際標(biāo)準(zhǔn)的特異度雖達(dá)到100.0%，但其靈敏度較低，僅為54.9%，導(dǎo)致臨床漏診率較高，使部分KD不能得到積極有效的治療。日本標(biāo)準(zhǔn)對不典型KD的診斷進(jìn)行了闡述，致使KD的診斷準(zhǔn)確率及靈敏度較國際標(biāo)準(zhǔn)明顯增高，但仍低于自擬標(biāo)準(zhǔn)，究其原因可能與自擬標(biāo)準(zhǔn)增加了不典型KD的診斷條件[15]，且將診斷條件進(jìn)行了明確的排列組合，因此提高了診斷的特異度和靈敏度。美國標(biāo)準(zhǔn)將除外有類似表現(xiàn)的其他疾病作為診斷KD的主要條件，而日本標(biāo)準(zhǔn)只是將其作為參考條件，導(dǎo)致美國標(biāo)準(zhǔn)的KD診斷率增高，特別是診斷典型KD的病例較日本標(biāo)準(zhǔn)增多，其靈敏度優(yōu)于日本標(biāo)準(zhǔn)。但此診斷條件有較大的主觀性，導(dǎo)致美國標(biāo)準(zhǔn)的特異度及陽性預(yù)測值較日本標(biāo)準(zhǔn)有所下降。自擬標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定了KD的診斷條件及診斷結(jié)果，增加了診斷的客觀性，從而減少了主觀性帶來的誤診及漏診。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度、特異度及陽性預(yù)測值較美國及日本標(biāo)準(zhǔn)增高，此與國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了卡介苗接種處紅斑硬結(jié)[16]、膽囊增大、前葡萄膜炎、恢復(fù)期肛周脫屑等的診斷價值有關(guān)[7]，更加符合我國國情，其診斷正確率增加。自擬標(biāo)準(zhǔn)直接將卡介苗接種處出現(xiàn)紅斑硬結(jié)列為主要條件，肛周潮紅列為次要條件，因此使KD診斷的靈敏度進(jìn)一步增加。

自擬標(biāo)準(zhǔn)將淋巴結(jié)大提高到>2.5 cm，并將皮疹和淋巴結(jié)大同時出現(xiàn)合并為主要條件，且規(guī)定皮疹和會陰部潮紅同時出現(xiàn)為主要條件，單獨出現(xiàn)會陰部潮紅而不出現(xiàn)其他皮疹時才作為次要條件；心臟超聲顯示冠狀動脈擴(kuò)張[17]或（和）冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈內(nèi)徑>0.25與冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)或（和）心包積液同時出現(xiàn)時二者合并作為主要條件[18]，冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)或（和）心包積液單獨出現(xiàn)時作為次要條件。上述措施，大大提高了KD診斷的特異性及準(zhǔn)確性，更適合我國小兒KD的診斷。本文研究結(jié)果顯示，100.0%的卡介苗接種處紅斑硬結(jié)再現(xiàn)和97.6%的冠狀動脈擴(kuò)張被金標(biāo)準(zhǔn)所確診，提示二者在KD的診斷中具有較大的臨床價值，因而自擬標(biāo)準(zhǔn)將其增加為主要條件。雖然所有的會陰部潮紅、85.2%的血紅細(xì)胞沉降率>45 mm/1 h、96.8%的C反應(yīng)蛋白>30 mg/L、所有的冠狀動脈壁輝度增強(qiáng)或（和）心包積液被金標(biāo)準(zhǔn)確診，但其出現(xiàn)的概率不高，分別為20.7%、63.0%、70.3%和19.7%，故將其增加為次要條件[19]。

自擬標(biāo)準(zhǔn)對不典型KD進(jìn)行了明確定義，確診的不典型KD中僅4例被金標(biāo)準(zhǔn)排除，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較其他標(biāo)準(zhǔn)高[20]，尤其是特異度和準(zhǔn)確率均明顯高于其他標(biāo)準(zhǔn)，考慮與自擬標(biāo)準(zhǔn)增加相關(guān)診斷條件，并明確規(guī)定了排列組合有關(guān)，提示自擬標(biāo)準(zhǔn)更符合我國不典型KD病兒的特點，但尚需要進(jìn)一步臨床驗證。

雖然目前國內(nèi)外對KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)討論和多次修改，但KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是一排他性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏令人信服的病理標(biāo)準(zhǔn)或金標(biāo)準(zhǔn)[21]。如能找到一種對KD診斷有重大價值的生物學(xué)標(biāo)志物，將大大提高KD診斷的靈敏度和特異性。有研究表明，急性期KD病人血漿NT-proBNP水平較發(fā)熱對照組升高明顯，血漿NT-proBNP可作為診斷KD的有效檢測指標(biāo)[22]；有研究顯示，KD病兒血清miR-200c和miR-371-5p水平較對照組明顯升高，且IVIG治療無效及需要血漿置換的KD病人血清miR-200c和miR-371-5p水平升高更明顯，因此提出將miR-200c和miR-371-5p作為KD的診斷標(biāo)志物[23]。HARA等[24]認(rèn)為，抗4-三甲基氨基丁醛脫氫酶自身抗體可作為KD診斷的標(biāo)志物，但其特異性及靈敏度未被證明[25]。KUO等[26]研究表明，KD病兒的DNA低甲基化、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）轉(zhuǎn)錄物增加、MMP-9表達(dá)上調(diào)與形成冠狀動脈病變相關(guān)，及時應(yīng)用IVIG后上述改變可得到有效改善，提出將上述指標(biāo)作為KD的檢測指標(biāo)。但上述生物標(biāo)志物的診斷價值尚需要臨床進(jìn)一步驗證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]BENSELER S M， MCCRINDLE B W， SILVERMAN E D， et al. Infections and kawasaki disease：implications for coronary artery outcome[J]. Pediatrics， 2005，116（6）：E760-E766.

[2]CHEN S， LEE Y H， CROTHER T R， et al. Marked acceleration of atherosclerosis following lactobacillus casei-induced co-

ronary arteritis in a mouse model of Kawasaki disease[J]. Arteriosclerosis， Thrombosis， and Vascular Biology， 2012，32（8）：e60-e71.

[3]AYUSAWA M， SONOBE T， UEMURA S， et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease（the 5th revised edition）[J]. Pediatr Int， 2005，47（2）：e232-e234.

[4]MCCRINDLE B W， ROWLEY A H， NEWBURGER J W， et al. Diagnosis， treatment， and long-term management of Kawasaki disease： a scientific statement for health professionals from the American Heart Association[J]. Circulation， 2017，135（17）：e927-e999.

[5]LISTED N. Management of Kawasaki syndrome： a consensus statement prepared by North American participants of the Third International Kawasaki Disease Symposium， Tokyo， Japan， December， 1988[J]. Pediatr Infect Dis J， 1989，8（10）：663-667.

[6]趙曉東，杜忠東. 川崎病專題討論會紀(jì)要[J]. 中華兒科雜志， 2007，45（11）：826-830.

[7]BOTTI M， COSTAGLIOLA G， CONSOLINI R， et al. Typical Kawasaki disease presenting with pancreatitis and bilateral parotid gland involvement： a case report and literature review[J]. Frontiers in Pediatrics， 2018，6：90.

[8]桂永浩，薛辛東. 兒科學(xué)[M]. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2015：470-471.

[9]DIETZ S M， VAN STIJN D， BURGNER D， et al. Dissecting Kawasaki disease： a state-of-the-art review[J]. European Journal of Pediatrics， 2017，176（8）：995-1009.

[10]BURNS J C. History of the worldwide emergence of Kawasaki disease[J]. International Journal of Rheumatic Diseases， 2018，21（1，SI）：13-15.

[11]MUTA H， ISHII M， IEMURA M， et al. Effect of revision of Japanese diagnostic criterion for fever in Kawasaki disease on treatment and cardiovascular outcome[J]. Circulation Journal， 2007，71（11）：e1791-e1793.

[12]YELLEN E S， GAUVREAU K， TAKAHASHI M A， et al. Performance of 2004 American heart association recommendations for treatment of Kawasaki disease[J]. Pediatrics， 2010，125（2）：E234-E241.

[13]阮瑜，趙曉東. 川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷[J]. 兒科藥學(xué)雜志， 2012，18（1）：1-4.

[14]YOSHINO A. Afebrile Kawasaki disease is not a benign form of the disease：reply[J]. Pediatrics International， 2018，60（2）：204-205.

[15]李彥曉. AHA推薦的實驗室指標(biāo)在診斷不完全川崎病中的臨床意義[D]. 鄭州：鄭州大學(xué)， 2012.

[16]ROY S， CHAKRABARTTY S. Kawasaki disease presenting as acute scrotum[J/OL]. Indian J Pediatr， 2017. doi：10.1007/s12098-017-2521-z.

[17]LIN K H， CHANG S S， YU C W， et al. Usefulness of natriu-retic peptide for the diagnosis of Kawasaki disease： a syste-matic review and meta-analysis[J]. BMJ Open， 2015，5（4）： e006703.

[18]LEE H， SHIN J， EUN L. Myocardial assessment in school-aged children with past Kawasaki disease[J]. Journal of Ko-rean Medical Science， 2017，32（11）：1835-1839.

[19]MCCRINDLE B W， CIFRA B. The role of echocardiography in Kawasaki disease[J]. International Journal of Rheumatic Diseases， 2018，21（1，SI）：50-55.

[20]SINGH S， JINDAL A K， PILANIA R K. Diagnosis of Kawasaki disease[J]. International Journal of Rheumatic Diseases， 2018，21（1， SI）：36-44.

[21]CHARLESWORTH J M， POWER B， MOYLETT E， et al. Safety netting versus overtreatment in paediatrics：viral infection or incomplete Kawasaki disease[J]？ BMJ Case Rep， 2017， 2017：bcr-2017-222323.

[22]DOWNIE M L， MANLHIOT C， COLLINS T H， et al. Factors associated with development of coronary artery aneurysms after Kawasaki disease are similar for those treated promptly and those with delayed or no treatment[J]. Int J Cardiol， 2017，236：157-161.

[23]ZHANG W， WANG Y， ZENG Y， et al. Serum miR-200c and miR-371-5p as the useful diagnostic biomarkers and therapeutic targets in Kawasaki disease[J]. Biomed Res Int， 2017， 2017（10）：1-8.

[24]HARA T， NAKASHIMA Y， SAKAI Y， et al. Kawasaki di-sease： a matter of innate immunity[J]. Clinical and Experimental Immunology， 2016，186（2）：134-143.

[25]MATSUNAGA A， HARITA YUTAKA， SHIBAGAKI Y， et al. Identification of 4-Trimethylaminobutyraldehyde dehydrogenase（TMABA-DH）as a candidate serum autoantibody target for Kawasaki disease[J]. PLoS One， 2015，10（5）：e0128189.

[26]KUO H C， LI S C， HUANG L H， et al. Epigenetic hypo-methylation and upregulation of matrix metalloproteinase 9 in Kawasaki disease[J]. Oncotarget， 2017，8（37）：60875-60891.