腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的根治性全子宮切除術(shù)與術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的相關(guān)性

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的根治性全子宮切除術(shù)（LNSRH）與病人術(shù)后膀胱功能恢復(fù)之間的相關(guān)性及該手術(shù)的可行性。 方法 選取66例因?qū)m頸癌于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的病人，根據(jù)手術(shù)方式分為2組，研究組30例行LNSRH，對(duì)照組36例行傳統(tǒng)的腹腔鏡下根治性全子宮切除術(shù)（LRH）。比較兩組病人的手術(shù)參數(shù)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切除子宮韌帶和陰道前后壁長(zhǎng)度等）以及術(shù)后7 d的排尿情況（順利拔除尿管、殘余尿量及腹壓排尿情況），并于術(shù)后1、3、6、9、12、18個(gè)月隨訪，記錄兩組病人的膀胱功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.14，P<0.05）；兩組其他手術(shù)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后7 d，研究組和對(duì)照組順利拔除尿管病人所占的比例分別為66.67%和28.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.76，P<0.05）；殘余尿量分別為（80.46±33.94）、（122.61±43.67）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.32，P<0.05）。術(shù)后隨訪，研究組病人的膀胱功能恢復(fù)情況（留置尿管時(shí)間、尿感恢復(fù)時(shí)間、腹壓排尿持續(xù)時(shí)間）優(yōu)于對(duì)照組（χ2=2.76～5.35，t=6.78～9.73，P<0.05）。結(jié)論 行LNSRH病人術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況優(yōu)于行LRH者，盆腔神經(jīng)的保留與病人術(shù)后排尿功能有相關(guān)性。LNSRH對(duì)解決病人的排尿功能障礙有一定的效果，具有可行性。

[關(guān)鍵詞] 宮頸腫瘤；自主神經(jīng)；子宮切除術(shù)；腹腔鏡檢查；膀胱；排尿障礙；治療結(jié)果

[中圖分類號(hào)] RR713.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2018）03-0309-04

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤之一，是威脅全球女性健康的第二大因素[1]，其治療方式以手術(shù)治療為主，廣泛性子宮切除術(shù)是治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。由于該術(shù)式切除范圍大，術(shù)中不可避免地?fù)p傷盆腔自主神經(jīng)，病人術(shù)后可出現(xiàn)膀胱、直腸及性功能障礙等并發(fā)癥，尤其是膀胱功能障礙，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有76%的病人在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)展為膀胱功能障礙[3]，其主要原因是手術(shù)不同程度地?fù)p傷了盆腔自主神經(jīng)，主要包括腹下神經(jīng)叢和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢[4]。20世紀(jì)60年代，日本東京大學(xué)小林隆教授就曾提出，在切除主韌帶時(shí)可通過觸診的方法辨認(rèn)其上下方的血管及神經(jīng)，從而避免損傷該神經(jīng)，使膀胱及直腸的功能得到保護(hù)。隨后，各類有關(guān)保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)方式不斷出現(xiàn)。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使術(shù)中手術(shù)視野擴(kuò)大，出血明顯減少，也使盆腔自主神經(jīng)顯示的更加清楚。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)不僅適用于早期宮頸癌，對(duì)于晚期宮頸癌的治療也是非常必要的[5]。該術(shù)式能在不影響治愈率的情況下，保護(hù)盆腔自主神經(jīng)[6]，受到了越來越多婦科醫(yī)師的青睞。自2014年6月起，我院開展了腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的根治性全子宮切除術(shù)（LNSRH），本文旨在探討LNSRH與病人術(shù)后膀胱功能恢復(fù)之間的相關(guān)性及該手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2015年12月在我院接受手術(shù)治療的宮頸癌病人66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②年齡≤55歲；③體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～30 kg/m2；④FIGO分期為ⅠB1～ⅡA1期；⑤ASA分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；⑥ECOG評(píng)分0分；⑦既往無尿路感染及腎臟疾病史。根據(jù)手術(shù)方式分為2組，研究組30例行LNSRH，對(duì)照組36例行傳統(tǒng)的腹腔鏡下根治性全子宮切除術(shù)（LRH）。兩組術(shù)前均根據(jù)腫瘤大小以及查體情況行紫杉醇+順鉑化療，手術(shù)切除范圍均達(dá)到 Piver-Rutledge Ⅲ型子宮切除的范圍。兩組病人的一般臨床資料比較差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一名婦科醫(yī)師實(shí)施。術(shù)前均插入型號(hào)為16 Fr的 30 mL導(dǎo)尿管，麻醉成功后，常規(guī)建立氣腹，后進(jìn)Trocar。LRH按常規(guī)操作。LNSRH的手術(shù)要點(diǎn)如下：①打開直腸側(cè)窩，鈍性向側(cè)壁分離腹下神經(jīng)，在處理骶韌帶時(shí)要避免損傷盆腔自主神經(jīng)；②游離輸尿管，打開膀胱宮頸韌帶前葉，暴露輸尿管下方主韌帶，暴露走行于主韌帶上部的子宮深靜脈、膀胱中靜脈和深靜脈并電凝切斷；③近達(dá)盆底電凝切斷子宮深靜脈，暴露其下方走行的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，于子宮后側(cè)壁處暴露有腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成的盆腔神經(jīng)叢，分離出膀胱支和子宮體支；④進(jìn)一步處理膀胱宮頸韌帶后葉，切斷子宮體支和陰道支，保留支配膀胱的神經(jīng)支。

1.3 術(shù)后尿管的管理

術(shù)后均留置導(dǎo)尿，每日行會(huì)陰沖洗1次。均在術(shù)后第7天試行拔尿管，測(cè)殘余尿量，若殘余尿量≤100 mL，不予重置尿管，同時(shí)詢問病人是否有憋尿感；若殘余尿量>100 mL，可先行導(dǎo)尿1次，2 h后囑用力排尿后再次測(cè)殘余尿量，≤100 mL方可拔尿管，殘余尿量按照后者計(jì)算。重置尿管的病人均在7 d后拔除尿管，測(cè)殘余尿量，直至殘余尿量≤100 mL，方可拔除尿管（所有病人需在拔尿管1周后門診復(fù)查殘余尿量）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)參數(shù) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除陰道前后壁長(zhǎng)度、切除子宮韌帶長(zhǎng)度、切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)量。

1.4.2 術(shù)后7 d病人排尿情況 包括拔除尿管人數(shù)，殘留尿量<50 mL、50～100 mL及>100 mL的例數(shù)，腹壓排尿情況。

1.4.3 術(shù)后隨訪膀胱功能恢復(fù)情況 于術(shù)后1、3、6、9、12、18個(gè)月隨訪，記錄病人的腹壓排尿情況，并統(tǒng)計(jì)病人留置尿管時(shí)間和尿感恢復(fù)時(shí)間[7-8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)參數(shù)的比較

所有病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中未損傷膀胱、直腸及輸尿管，術(shù)后尿色清，無血尿。研究組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.14，P<0.05）；兩組其他手術(shù)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后7 d排尿情況的比較

術(shù)后7 d，研究組和對(duì)照組順利拔除尿管病人所占的比例分別為66.67%和28.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.76，P<0.05）；兩組殘余尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.32，P<0.05）；兩組術(shù)后殘余尿量<50 mL、50～100 mL及>100 mL的人數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.82～10.85，P<0.05）；兩組病人腹壓排尿情況比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.21，P<0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后隨訪膀胱功能恢復(fù)情況的比較

兩組病人留置尿管時(shí)間分別為（9.30±2.47）和（15.67±4.58）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.84，P<0.05）；兩組病人腹壓排尿情況及尿感恢復(fù)時(shí)間相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.76～5.35，t=9.73、6.78，P<0.05）。見表4。

3 討論

宮頸癌發(fā)病率位居?jì)D科惡性腫瘤的第2位，近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且發(fā)病明顯年輕化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年新發(fā)宮頸癌560 505人，死于宮頸癌者284 923人[9]。早期（ⅠA2～ⅡA期）宮頸癌的治療方法主要為手術(shù)治療，具體手術(shù)方式為廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，可以通過開腹、經(jīng)陰、腹腔鏡或機(jī)器人等術(shù)式進(jìn)行。約90%的早期宮頸癌病人術(shù)后生存率可達(dá)5年甚至更長(zhǎng)，因此，病人對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量尤其是排尿功能的要求相對(duì)提高。人體的排尿功能主要受到盆腔自主神經(jīng)的調(diào)控，由腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)共同組成的盆叢，內(nèi)含交感干發(fā)出的分支支配膀胱和尿道功能，因此，在最大限度地切除腫瘤的同時(shí)，如何避免損傷盆腔自主神經(jīng)叢成為婦科腫瘤專家不斷探索的方向。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，高清、超高清及機(jī)器人技術(shù)的不斷革新，術(shù)中組織結(jié)構(gòu)及解剖關(guān)系的顯示更加清晰，使得LNSRH更為成熟。我院自2014年開展該項(xiàng)手術(shù)，并對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月隨訪。本文研究組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，推測(cè)主要原因是該術(shù)式確認(rèn)并保留神經(jīng)的手術(shù)步驟增加了手術(shù)時(shí)間，這就要求術(shù)者不僅要熟練掌握腹腔鏡手術(shù)操作，更要了解盆腔解剖結(jié)構(gòu)。雖然LNSRH增加了手術(shù)時(shí)間（約30 min），但與LRH相比，術(shù)中出血量并未增加，這是因?yàn)長(zhǎng)NSRH對(duì)手術(shù)視野的清晰度要求高，尤其是在切除主韌帶和處理膀胱宮頸韌帶后葉時(shí)，一旦出血，視野模糊，辨認(rèn)神經(jīng)將非常困難。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后7 d時(shí)，研究組有20例病人可順利拔除尿管，其中11例病人的殘余尿量<50 mL，明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且拔除尿管的病人腹壓排尿者所占的比例也較對(duì)照組低。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，病人術(shù)后腹壓排尿逐漸恢復(fù)。HAFERKAMP等[10]的研究也表明，術(shù)后膀胱功能存在可塑性重組，即手術(shù)過程中對(duì)神經(jīng)的部分損傷，在術(shù)后不同的時(shí)間段恢復(fù)情況不同：短期變化包括神經(jīng)軸突和肌肉細(xì)胞廣泛變性；長(zhǎng)期變化包括逆轉(zhuǎn)膽堿能軸突末端退化，促進(jìn)腎上腺素釋放使軸突增加以及肌肉細(xì)胞再生。本文研究組與對(duì)照組病人順利拔除尿管的平均時(shí)間分別為9.30和15.67 d，研究組短于對(duì)照組。本研究進(jìn)一步通過病人的腹壓排尿持續(xù)時(shí)間及尿感恢復(fù)時(shí)間來判斷膀胱功能的恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，研究組腹壓排尿持續(xù)時(shí)間及尿感恢復(fù)時(shí)間同樣短于對(duì)照組。

2004年，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)一項(xiàng)根治性子宮切除術(shù)治療局部晚期宮頸癌病人的長(zhǎng)期膀胱功能研究結(jié)果表明，術(shù)后放化療對(duì)病人膀胱功能的影響很小[11]。YANG 等[12]對(duì)54例宮頸癌病人（病灶≥6 cm）進(jìn)行LNSRH治療，并進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)1年的術(shù)后隨訪，結(jié)果表明，新輔助化療（NAC）后LNSRH組病人的尿路功能和腸功能恢復(fù)情況較LRH組好。

文獻(xiàn)報(bào)道，排尿功能恢復(fù)的最佳時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，術(shù)后明顯膀胱功能障礙的發(fā)生率為8%～80%[13]。本文研究組仍有部分病人發(fā)生腹壓排尿、排尿不滿意的情況，分析可能的主要原因是術(shù)中保留神經(jīng)失敗或在分離神經(jīng)過程中損傷神經(jīng)。盆腔自主神經(jīng)叢由盆腔內(nèi)臟神經(jīng)中的交感和副交感神經(jīng)組成，其發(fā)出的分支支配著各個(gè)器官的功能，這些神經(jīng)纖維非常纖細(xì)，手術(shù)操作過程中對(duì)局部組織的牽拉以及高頻電刀的熱效應(yīng)都有可能損傷神經(jīng)，即使神經(jīng)形態(tài)完整，其功能可能已經(jīng)不理想。腹下神經(jīng)位于盆腔中央而且行徑較長(zhǎng)，在對(duì)主動(dòng)脈及髂血管周邊淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時(shí)很容易損傷，從而影響到病人的膀胱功能[14]。因此，如何找到并完整保留盆腔自主神經(jīng)是極為重要的。

隨著放化療治療技術(shù)的進(jìn)步，宮頸癌病人總體生存和無瘤生存率已經(jīng)顯著改善[15]。但LNSRH手術(shù)方式比較新穎，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，本文結(jié)果尚待進(jìn)一步觀察和循證醫(yī)學(xué)的論證。

綜上所述，LNSRH有助于術(shù)后病人膀胱功能的恢復(fù)，對(duì)解決病人的排尿功能障礙有一定的效果，具有可行性。

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