IABP運行時間對ACS病人院內(nèi)結(jié)局的影響

[摘要] 目的 探討主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）持續(xù)運行時間對急性冠狀動脈綜合征（ACS）病人行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后院內(nèi)結(jié)局的影響，并分析病人院內(nèi)死亡獨立危險因素。方法 收集行PCI輔以IABP治療的ACS病人82例，根據(jù)IABP運行時間分為A組23例（≤24 h）和B組59例（>24 h），比較兩組的院內(nèi)死亡率及其他不良事件發(fā)生率；采用多變量Logistic回歸分析病人院內(nèi)死亡的獨立危險因素。結(jié)果 A組和B組病人血紅蛋白丟失量分別為（5.83±5.32）、（12.93±15.08）g/L，差異有顯著性（t=3.151，P<0.05），兩組院內(nèi)死亡率、肢體缺血事件發(fā)生率、術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生率及術(shù)后感染率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高齡、女性、吸煙、合并心源性休克、肌酐水平升高和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降為行PCI的ACS病人院內(nèi)死亡的獨立危險因素。結(jié)論 IABP運行時間延長可能會增加術(shù)后出血風(fēng)險，但不增加院內(nèi)死亡率及術(shù)后肢體缺血、術(shù)后支架內(nèi)血栓及術(shù)后感染發(fā)生率。年齡、性別、吸煙、心源性休克、肌酐水平和LVEF可以預(yù)測此類病人的短期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性冠狀動脈綜合征；主動脈內(nèi)氣囊泵；反搏動術(shù)；病人結(jié)局評價；危險因素

[中圖分類號] R542.2；R654.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2018）03-0305-04

心肌血運重建策略雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但急性冠狀動脈綜合征（ACS）合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人的病死率仍高達(dá)50%～60%[1]。主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）可明顯改善循環(huán)灌注、降低心臟后負(fù)荷、減少心肌氧耗，是心源性休克最常用的輔助循環(huán)方式之一[2-5]。目前關(guān)于IABP撤停的方式已有許多研究報道[6-8]，但撤停IABP的最佳時間仍不確定，如過早撤停，可能會導(dǎo)致球囊再次置入及病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如撤停過晚，則會增加相應(yīng)的出血風(fēng)險。因此，本研究收集行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）輔以IABP治療的ACS病人，分析IABP運行時間對病人院內(nèi)死亡率以及其他不良事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月—2014年5月在我院心臟中心行PCI輔以IABP治療的ACS病人82例，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）66例（占80.5%），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）病人12例（占14.6%），不穩(wěn)定型心絞痛（UA）4例（占4.9%）。男56例（68.3%），女26例（31.7%）；年齡42～90歲，平均為（69.59±10.85）歲；吸煙者38例（46.3%），合并高血壓及糖尿病者分別為44例（53.7%）、20例（24.4%）。根據(jù)IABP運行時間分為兩組，A組23例（≤24 h）和B組59例（>24 h）。行IABP的原因：心源性休克30例（36.6%），高危病人行PCI的心臟支持24例（29.3%），PCI術(shù)后增加冠狀動脈血流24例（29.3%），心律失常4例（4.8%）。

1.2 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

STEMI及NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[9]。心源性休克：收縮壓持續(xù)<12.00 kPa（或平均動脈壓下降>4.00 kPa），伴有肺水腫或組織器官灌注不良（肢端濕冷、少尿、意識狀態(tài)改變、酸中毒等）。IABP運行時間指自股動脈送入氣囊導(dǎo)管并開始反搏至完全脫機(jī)的時間。血紅蛋白丟失量指入院時檢查血常規(guī)中的血紅蛋白值與出院前復(fù)查血常規(guī)中血紅蛋白值的差值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的院內(nèi)死亡率及術(shù)后肢體缺血、術(shù)后支架內(nèi)血栓及術(shù)后感染等其他不良事件發(fā)生率；采用多變量Logistic回歸分析病人院內(nèi)死亡的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料以[AKx-D]±s表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗。行IABP的ACS病人院內(nèi)死亡危險因素分析采用多變量Logistic回歸分析。均用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基本資料比較

兩組肌酐水平比較差異有顯著意義（t=3.008，P<0.05），年齡、性別等其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組病人病變及診治情況比較

兩組病變血管、病變支數(shù)、病變部位、是否合并血栓病變及植入支架數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組靶血管的狹窄程度較B組更為嚴(yán)重（t=2.556，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組病人院內(nèi)結(jié)局比較

兩組院內(nèi)死亡率及肢體缺血、術(shù)后出血、術(shù)后支架內(nèi)血栓、術(shù)后感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但A組血紅蛋白丟失量較B組明顯降低（t=3.151，P<0.05）。見表3。

2.4 院內(nèi)死亡獨立危險因素分析

以院內(nèi)死亡作為因變量，年齡、性別、吸煙、心源性休克、肌酐水平、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）作為自變量，將結(jié)局為死亡者賦值為1、存活者賦值為0，通過后退法對行PCI輔以IABP治療的ACS病人行多因素Logistics回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、女性、吸煙、合并心源性休克、肌酐水平升高和LVEF下降為病人院內(nèi)死亡的獨立危險因素。見表4。

3 討論

已有Meta分析結(jié)果顯示，IABP球囊置入可提高急性心肌梗死病人的長期生存率，尤其是伴心源性休克以及行溶栓治療的急性心肌梗死病人[10]。在臨床實踐中一般認(rèn)為，IABP是有效的輔助循環(huán)方式之一，能夠通過增加冠狀動脈舒張壓、心臟指數(shù)并降低左心室負(fù)荷而有效地治療急性左心功能不全[11-13]，但I(xiàn)ABP運行時間的不確定性極大地影響病人的預(yù)后。對于PCI術(shù)后的ACS病人，本文研究結(jié)果提示：①IABP運行時間延長可能會增加術(shù)后出血風(fēng)險，建議在病人可耐受的基礎(chǔ)上將IABP運行時間控制在24 h內(nèi)；②IABP運行時間延長，不增加院內(nèi)死亡率及肢體缺血、術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及術(shù)后感染等其他不良事件發(fā)生率；③年齡、性別、吸煙、心源性休克、肌酐水平和LVEF可以預(yù)測此類病人的短期預(yù)后。

本文A組靶血管狹窄程度明顯較B組嚴(yán)重，考慮與A組納入STEMI病人比例（82.6%）較B組（79.7%）高有關(guān)。IABP運行時間延長增加出血風(fēng)險的原因考慮與IABP運行期間持續(xù)應(yīng)用低分子肝素抗凝有關(guān)。另外，有研究表明，腎功能不全病人也可因血小板低反應(yīng)性、貧血及血小板減少而導(dǎo)致出血風(fēng)險增加[14-15]。而本研究中IABP運行時間>24 h組肌酐水平較≤24 h組高，提示合并腎功能不全的病人IABP運行時間可能更長，因此，對于合并腎功能不全病人臨床應(yīng)用IABP時更應(yīng)該預(yù)防和評估出血風(fēng)險。已有研究證明，合并糖尿病、外周血管疾病及吸煙是IABP術(shù)后發(fā)生下肢缺血的獨立危險因素[16]。本文回歸分析結(jié)果也表明，高齡、女性、吸煙、合并心源性休克、肌酐水平增高及LVEF下降可能提示PCI輔以IABP治療的ACS病人短期預(yù)后較差，而IABP運行時間延長并不影響院內(nèi)死亡率，考慮為IABP運行時間較長，病人血流動力學(xué)可維持在更為穩(wěn)定狀態(tài)[17-18]。

IABP運行時間>24 h有增加院內(nèi)死亡率、術(shù)后肢體缺血及肺部感染風(fēng)險可能，本研究兩組間院內(nèi)死亡率及術(shù)后肺部感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量納入不足有關(guān)。另外，本研究為回顧性研究，非隨機(jī)對照試驗，可能存在選擇偏倚，且所有病人均未作長期隨訪，期待更為深入的研究。

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