急性胰腺炎后出現(xiàn)血糖受損或糖尿病相關因素分析

[摘要] 目的 探討急性胰腺炎（AP）病人后期空腹血糖受損（IFG）或糖尿?。―M）的發(fā)生率及其影響因素。方法 收集788例非糖尿病或既往無血糖升高病史的AP病人，對其臨床資料進行分析，隨訪6個月空腹血糖指標，分析AP病人后期出現(xiàn)IFG或DM的影響因素。結(jié)果 單因素分析顯示，性別、有無飲酒史對AP后期血糖結(jié)果無影響（P>0.05），而年齡、BMI值、疾病發(fā)作頻率對血糖結(jié)果有影響（χ2=7.207～49.021，P<0.05）。隨訪顯示，中重癥（MSAP）組、重癥（SAP）組IFG、DM發(fā)生率均明顯高于輕癥（MAP）組，差異有顯著性（χ2=61.4、167.9，P<0.01）；CT分級Ⅱ、Ⅲ級IFG、DM發(fā)生率明顯高于Ⅰ級，差異有顯著性（χ2=77.6、198.9，P<0.01）。膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、C反應蛋白（CRP）、血鈣、入院48 h內(nèi)最高血糖濃度、白細胞計數(shù)中位數(shù)水平對血糖結(jié)果有影響，差異均有顯著性（χ2=20.435～240.380，H=65.724，P<0.01）。多因素分析顯示，MSAP、SAP、CT嚴重指數(shù)評分（CTSI）≥7、TG>2.3 mmol/L、血鈣<2.0 mmol/L、入院48 h最高血糖濃度>11.1 mmol/L是AP病人后期出現(xiàn)IFG的危險因素（OR=2.904～9.725，95%CI=1.308～31.299，P<0.05）。BMI≥24 kg/m2、CTSI≥7分、血鈣<2.0 mmol/L、入院48 h最高血糖濃度>11.1 mmol/L是AP病人后期出現(xiàn)DM的危險因素（OR=7.645～80.582，95%CI=1.105～535.326，P<0.05）。結(jié)論 AP病人后期出現(xiàn)IFG或DM與多種因素有關，對存在危險因素的AP病人，應加強血糖監(jiān)測。

[關鍵詞] 胰腺炎；血糖；糖尿病；危險因素

[中圖分類號] R576

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2018）03-0291-06

急性胰腺炎（AP）是臨床上常見的急腹癥之一，AP后期出現(xiàn)血糖代謝紊亂與胰島細胞數(shù)目減少、功能不全或喪失有關[1]。目前，國內(nèi)對于胰腺癌、慢性胰腺炎（CP）、繼發(fā)急性胰腺炎（AP）危險因素分析報道較多，結(jié)果顯示胰腺癌病人糖尿?。―M）患病率可能與病變部位有關[2]，CP繼發(fā)DM與吸煙史、胰腺鈣化、體質(zhì)量減輕以及胰腺尾部或胰體尾部切除有關[3]。國內(nèi)有研究結(jié)果顯示，AP急性期高糖血癥與AP后繼發(fā)DM有關[4]，但其研究對象數(shù)量較少，分析因素不全，AP后期繼發(fā)空腹血糖受損（IFG）及DM相關因素仍有待評估。本文以788例AP病人為研究對象，探討AP后出現(xiàn)IFG或DM的相關因素。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013—2017年于我科住院治療的AP病人788例，診斷均符合2014年中國AP診治指南[5]中AP診斷標準。排除標準：①死亡、患有CP、胰腺癌或其他部位癌癥者；②有心、肝、腎等其他嚴重器質(zhì)性疾病者；③嚴重貧血、重大外傷、重大手術者；④既往有DM病史或者血糖升高病史者。男470例，女318例；年齡13～94歲，平均（52±18）歲。單次發(fā)作620例，2次以上發(fā)作168例。病人臨床資料包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、飲酒史、疾病發(fā)作頻率，病人入院時或入院后48 h內(nèi)的白細胞計數(shù)、C反應蛋白（CRP）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC），入院48 h內(nèi)最高血糖濃度、CT影像，隨訪6個月空腹血糖指標。

1.2 資料處理

根據(jù)2014年中國AP診斷指南，將AP病人分為輕癥（MAP）、中重癥（MSAP）、重癥（SAP）3組。根據(jù)中國2型糖尿病防治指南中糖代謝狀態(tài)分類標準，將AP病人隨訪空腹血糖結(jié)果分為正常血糖（NFG，空腹血糖<6.1 mmol/L）、空腹血糖受損（IFG，空腹血糖6.1～7.0 mmol/L）、糖尿?。―M，空腹血糖>7.0 mmol/L）。根據(jù)CT嚴重指數(shù)評分（CTSI）對AP進行CT分級：0～3分為Ⅰ級，4～6分為Ⅱ級，7～10分為Ⅲ級。參照中國肥胖工作組（WGOC）提出的判斷界值，以體質(zhì)量指數(shù)（BMI）<24 kg/m2為體質(zhì)量正常，BMI=24～28 kg/m2為體質(zhì)量超標，BMI>28 kg/m2為肥胖。按2016年中國成人血脂防治指南[6]，將TC分為≤6.2 mmol/L、>6.2 mmol/L共兩組，將TG分為≤2.3 mmol/L、>2.3 mmol/L兩組。根據(jù)日本胰腺炎嚴重程度的評分（JSS）[7]標準（CRP≥150 mg/L作為預測SAP的指標），將CRP分為<150 mg/L、≥150 mg/L兩組。根據(jù)Rason評分系統(tǒng)將入院48 h內(nèi)最高血糖濃度分為≤11.1 mmol/L、>11.1 mmol/L兩組，血鈣濃度分為<2.0 mmol/L、≥2.0 mmol/L兩組。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料結(jié)果以[AKx-D]±s形式表示，多組間比較采用單因素ANOVA方差分析；非正態(tài)分布的計量資料結(jié)果以中位數(shù)表示，數(shù)據(jù)間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗。使用Logistic回歸分析對變量進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料對AP后期血糖結(jié)果影響

不同性別、有無飲酒史病人后期IFG、DM發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。年齡≥60歲組IFG、DM發(fā)生率最高，0～44歲組最低，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.864，P<0.05）。肥胖組及體質(zhì)量超標組后期IFG、DM發(fā)生率均明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=49.021，P<0.01）。AP復發(fā)組后期IFG、DM發(fā)生率高于單發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.207，P<0.05）。見表1。

2.2 病情嚴重程度對血糖結(jié)果影響

隨訪SAP組IFG、DM發(fā)生率明顯高于MSAP組和MAP組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=167.9，P<0.01）；MSAP組IFG、DM發(fā)生率高于MAP組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=61.4，P<0.01）。見表2。

2.3 CT分級對血糖結(jié)果影響

Ⅲ級IFG、DM發(fā)生率要高于Ⅰ級（χ2=198.9，P<0.01），Ⅱ級IFG、DM的發(fā)生率明顯高于Ⅰ級（χ2=77.6，P<0.01）。見表3。

2.4 實驗室檢查指標對血糖結(jié)果影響

本文IFG、DM發(fā)生率TC>6.2 mmol/L組顯著高于TC≤6.2 mmol/L組，TG>2.3 mmol/L組顯著高于TG≤2.3 mmol/L組，CRP≥150 mg/L組高于<150 mg/L組，血鈣<2.0 mmol/L組顯著高于≥2.0 mmol/L，入院48 h內(nèi)最高血糖濃度>11.1 mmol/L組顯著高于≤11.1 mmol/L組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=20.435～240.380，P<0.01）。AP病人后期出現(xiàn)IFG、DM時白細胞計數(shù)中位數(shù)水平分別為15.24×109/L、15.63×109/L，明顯高于NFG時（11.64×109/L），差異有統(tǒng)計學意義（H=65.724，P<0.01）。見表4。

2.5 AP后期出現(xiàn)IFG或DM的多因素分析

無序多分類Logistic回歸分析變量賦值見表5。以正常血糖為對照組，將P<0.05的因素納入無序多分類Logistics回歸分析，MSAP、SAP、CT≥7分、TG>2.3 mmol/L、入院48 h最高血糖濃度>11.1 mmol/L、血鈣<2.0 mmol/L為后期出現(xiàn)IFG的危險因素（OR=2.730～9.725，95%CI=1.308～31.299，P<0.05）。BMI≥24 kg/m2、CTSI≥7分、入院48 h最高血糖濃度>11.1 mmol/L及血鈣<2 mmol/L等因素為后期出現(xiàn)DM危險因素（OR=7.645～80.582，95%CI=1.105～535.326，P<0.05）。見表6、7。

3 討論

AP時胰腺受損，胰島細胞因炎癥反應壞死，胰腺功能不全或喪失，其發(fā)生機制主要為胰島素分泌不足、胰島素抵抗致血糖代謝紊亂[1]。其中繼發(fā)于胰腺分泌功能不全的病人被劃分為3C型，又稱胰源性糖尿病[8]。研究表明，在西方3C型糖尿病占總糖尿病病人的5%～10%[9]。本研究結(jié)果顯示，AP病人后期DM的發(fā)生率為5%，IFG的發(fā)生率為13.6%，與文獻報道結(jié)果相近。

年齡是否影響AP病人后期DM發(fā)生率，目前尚無定論。已有研究表明，慢性胰腺炎病人后期DM的發(fā)生率與年齡有關[2]。YUAN等[10]對1 262例AP病人進行的回顧性研究結(jié)果表明，<45歲、45～64歲、≥65歲年齡段后期DM發(fā)生率的差異無顯著性。AP發(fā)作頻率可能與新發(fā)DM風險相關[1]，但YUAN等[10]研究認為AP發(fā)作頻率不是AP病人患DM的危險因素。飲酒是否會增加胰腺炎病人DM發(fā)生率，國內(nèi)外研究結(jié)果不同。有研究表明，大量飲酒CP病人患DM風險更大[11]；也有研究表明飲酒不是CP病人患DM的風險因素[3]。但無飲酒是否增加AP病人后期DM發(fā)病率的報道。多篇研究表明，性別對AP后期DM發(fā)生率無影響[10]。本文研究結(jié)果表明，AP發(fā)作頻率、飲酒、性別對AP病人后期IFG或DM發(fā)生率無影響。

BMI是臨床上用于判斷病人肥胖程度的重要指標。國內(nèi)有研究表明，BMI可以作為評估AP病人病情發(fā)展及預后的指標，AP病情越重，BMI值越高[12]。金洲詳?shù)萚13]研究顯示，肥胖病人更易發(fā)生重癥AP，且胰腺及胰周壞死發(fā)生率明顯增高。

肥胖病人腹腔脂肪堆積，腹腔間隙小、壓力大，易發(fā)生腹腔室隔綜合征，胰腺壞死概率加大[14]；胰周脂肪堆積，發(fā)生皂化反應，胰腺易出血、壞死[15]；并且肥胖病人易合并脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗等，這些都會加重胰腺損傷，導致AP病人后期血糖代謝紊亂。本文的研究結(jié)果也顯示，肥胖組后期發(fā)生DM是正常組的17.070倍，體質(zhì)量超標組發(fā)生DM是正常組的12.502倍，BMI值影響AP病人后期血糖代謝變化，是發(fā)生DM的危險因素。

AP嚴重程度與后期胰腺功能恢復的關系一直未有定論。研究顯示，并非所有AP病人的胰腺功能均可完全恢復，相當一部分AP病人后期仍存在高糖血癥的持久改變[16-18]。GARIP等[18]對AP嚴重程度、胰腺壞死范圍與AP后胰腺功能狀態(tài)的關系進行了分析，結(jié)果顯示SAP較MAP發(fā)生胰腺內(nèi)分泌功能不全的危險性更高。KISHOREV等[19]研究表明，AP后新發(fā)DM的風險主要是由疾病的嚴重程度決定，胰腺壞死程度越高的病人，DM發(fā)生率越高。本研究結(jié)果表明，SAP組后期出現(xiàn)IFG是MAP組的9.725倍，MSAP后期出現(xiàn)IFG是MAP組的9.141倍，胰腺壞死程度是AP病人后期出現(xiàn)IFG的危險因素。

CTSI是根據(jù)AP的CT平掃及增強掃描表現(xiàn)提出的一個影像學評分標準，可以判斷炎癥反應分期及并發(fā)癥，特別是對胰腺實質(zhì)和胰腺周圍壞死做定性和定量分析，為目前廣泛使用的影像學評分系統(tǒng)[20]。CTSI對胰腺壞死的情況以及程度的評估更加直觀，能夠?qū)Σ∪说牟∏槠鸬絼討B(tài)監(jiān)測的作用。LEUNG等[21]認為，以CTSI≥5分作為判斷SAP的一個重要依據(jù)，在評價并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率方面顯示出更大的優(yōu)越性。本文研究結(jié)果顯示，不同CT分級AP病人后期IFG、DM的發(fā)生率不同，CT分級Ⅲ級AP病人IFG、DM發(fā)生率分別為51.4%、31.7%，明顯高于Ⅰ級、Ⅱ級病人，且CT分級越高，后期IFG或DM發(fā)生率越高。多因素回歸分析結(jié)果顯示，CTSI≥7分AP病人后期出現(xiàn)IFG或DM分別是CT分級為Ⅰ級的7.107、46.313倍，CT分級的嚴重程度影響AP病人后期血糖代謝的變化，是發(fā)生IFG、DM的危險因素。

高脂血癥一般是指血清TG、TC或低密度脂蛋白含量升高。血脂升高，血液黏稠度增加限制血液流動、積累的游離脂肪酸損傷胰腺腺泡和毛細血管內(nèi)皮等[22-23]都會加重胰腺損傷。TG、TC是否會增加AP病人DM患病率，國內(nèi)研究結(jié)果不一致。劉勝雄[24]研究顯示，TC對AP繼發(fā)DM發(fā)病率無影響。本研究單因素分析顯示，TC濃度>6.2 mmol/L與TC濃度≤6.2 mmol/L AP病人后期IFG、DM發(fā)生率差異有顯著性；但Logistic多因素分析表明TC不是AP病人后期出現(xiàn)IFG或DM的危險因素。鄧盛瑜等[25]研究顯示，TG水平與AP病人病情嚴重程度呈正相關，可作為預測、評估AP嚴重程度的指標之一。另有研究表明，TG是AP后期出現(xiàn)血糖異常的危險因素[10]。本研究結(jié)果顯示，TG濃度>2.3 mmol/L是后期發(fā)生IFG的危險因素，TG濃度越高，AP后期出現(xiàn)IFG的可能性越大。

AP病人常發(fā)生低鈣血癥。AP病人胰管內(nèi)壓升高，致使胰泡破壞，胰液外溢，磷脂酶A和脂肪酶激活，胰腺細胞及胰腺周圍組織廣泛壞死，產(chǎn)生皂化作用，血鈣降低[26]，血鈣濃度越低，胰腺損傷越重，可能會誘發(fā)AP病人后期血糖代謝紊亂。劉杰生等[12]研究表明，血鈣與AP病情危重程度具有相關性，病情程度越重，血鈣濃度越低。YUAN等[10]研究表明，血鈣濃度<1.75 mmol/L是AP后期發(fā)生高糖血癥的危險因素。本文研究結(jié)果顯示，血鈣<2.0 mmol/L病人后期IFG或DM的發(fā)生率分別是血鈣≥2.0 mmol/L組的2.904、7.645倍，是AP后期發(fā)生IFG或DM的危險因素。

CRP、白細胞計數(shù)都是反映AP炎癥程度的指標，機體存在組織損傷或器官炎癥時，CRP升高顯著[27]。岳小芳等[28]研究表明，CRP濃度可以評估AP早期嚴重程度，但CRP濃度是否影響AP血糖變化未見明確報道。YUAN等[10]研究顯示，白細胞計數(shù)不影響AP病人后期血糖變化。本研究Logistic多因素分析顯示，白細胞計數(shù)、CRP濃度不是AP病人后期出現(xiàn)IFG或DM的危險因素。

急性高糖血癥誘導內(nèi)皮細胞凋亡、血管內(nèi)皮功能障礙及氧化應激[10]。內(nèi)皮功能障礙可能導致胰島素抵抗，氧化應激可能會進一步促進胰腺損傷，導致胰島素合成和分泌減少，可能會誘發(fā)AP病人后期出現(xiàn)IFG或DM[10]。有研究表明，在AP早期階段，約50%的AP病人出現(xiàn)血糖升高[29]。吳朝陽等[30]研究結(jié)果顯示，入院時血糖水平與AP病情嚴重程度及預后呈正相關。另有研究顯示，急性高糖血癥是AP病人后期出現(xiàn)DM的危險因素[4，10]。本文研究結(jié)果顯示，急性期血糖濃度>11.1 mmol/L的AP病人后期IFG或DM的發(fā)生率，遠遠高于≤11.1 mmol/L組，是AP病人后期出現(xiàn)IFG或DM的危險因素。多因素分析顯示，入院48 h最高血糖濃度>11.1 mmol/L的AP病人后期IFG或DM的發(fā)生率分別是≤11.1 mmol/L組的9.010、80.582倍，急性期血糖濃度越高，AP病人后期出現(xiàn)IFG或DM的可能性越大。

綜上所述，CTSI≥7分、TG>2.3 mmol/L、血鈣<2.0 mmol/L、入院48 h內(nèi)最高血糖濃度>11.1 mmol/L的MSAP或SAP病人后期出現(xiàn)IFG的危險性高；而BMI≥24 kg/m2、CTSI≥7分、入院48 h最高血糖濃度>11.1 mmol/L、血鈣<2.0 mmol/L的AP病人后期出現(xiàn)DM可能性大。對存在相關危險因素的AP病人，應加強血糖監(jiān)測，對AP繼發(fā)DM早診斷、早治療，避免相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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