我國(guó)公立醫(yī)院管辦分離體制改革與創(chuàng)新

張懷娟

摘要：公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的基石。如何進(jìn)行“十七大”提出的新醫(yī)改，完善公立醫(yī)院醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)社會(huì)利益最大化是重點(diǎn)和難點(diǎn)。在當(dāng)前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制條件下，我國(guó)公立醫(yī)院大多實(shí)行“管辦合一”的管理模式，由政府出資建設(shè)并直接管理公立醫(yī)院，而衛(wèi)生行政部門對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行監(jiān)督和管理。但是，隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的日漸發(fā)展，“管辦合一”管理體制的弊端也逐漸的顯現(xiàn)出來(lái)，市場(chǎng)也需要新的改革管理模式來(lái)解決這一問(wèn)題。因此，“管辦分離”的模式在適應(yīng)中國(guó)當(dāng)前發(fā)展形式的呼聲中，孕育而生。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)改文獻(xiàn)研究，結(jié)合各地實(shí)際改革的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)行管理體制的弊端進(jìn)行總結(jié)，對(duì)“管辦分離”模式進(jìn)行更深一步的分析和探索，對(duì)現(xiàn)行我國(guó)公立醫(yī)院“管辦分離”體制提出改革和創(chuàng)新的建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;管辦分離;改革創(chuàng)新

一、公立醫(yī)院當(dāng)前管理體制中主要存在的問(wèn)題

（一）當(dāng)前實(shí)行的產(chǎn)權(quán)制度不明確，政府的管理職能不清晰，公立醫(yī)院缺乏自主經(jīng)營(yíng)權(quán)

我國(guó)當(dāng)前實(shí)行的產(chǎn)權(quán)制度是在我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的，主要是由行政主管部門和主要企事業(yè)單位擁有，公立醫(yī)院是不具有法人產(chǎn)權(quán)的。政府部門既建辦了公立醫(yī)院，又對(duì)其直接進(jìn)行管理。這不僅直接干預(yù)了公立醫(yī)院的日常內(nèi)部事務(wù)，還使公立醫(yī)院成為了其相關(guān)部門的附屬產(chǎn)物。而對(duì)于公立醫(yī)院，自己不僅缺乏自主權(quán)，還缺乏了內(nèi)部改進(jìn)發(fā)展的動(dòng)力和積極性，使得醫(yī)院運(yùn)行效率低下，管理水平未見提升。這都是由于政府和醫(yī)院管理責(zé)任不明確，監(jiān)督制約不健全而引起的不良影響，進(jìn)而使得公立醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和成本意識(shí)，導(dǎo)致了現(xiàn)有醫(yī)療資源的浪費(fèi)和流失等現(xiàn)象。

（二）公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不完善

公立醫(yī)院的補(bǔ)償實(shí)際上是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，對(duì)衛(wèi)生資源消耗進(jìn)行的補(bǔ)償，其渠道是針對(duì)財(cái)政補(bǔ)助和服務(wù)進(jìn)行收費(fèi)。補(bǔ)償?shù)闹黧w包括財(cái)政、醫(yī)保和個(gè)人。然而，我國(guó)公立醫(yī)院普遍反映獲得的財(cái)政補(bǔ)助不足。一方面是政府支出結(jié)構(gòu)中，醫(yī)療衛(wèi)生的排序靠后，政府認(rèn)為醫(yī)療支出的作用不大，見效慢，顯示出了政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不重視。另一方面，公立醫(yī)院在運(yùn)行過(guò)程中的收入不及成本增加，收支缺口逐漸擴(kuò)大，再加上補(bǔ)償層次不夠明確，更加阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的推進(jìn)。例如，從福建省的情況來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生支出比例從20世紀(jì)80年代開始逐年下降，近幾年來(lái)才有所提升。尤其是在08年醫(yī)改后，所占比例提升較為明顯，但從整體來(lái)看，在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政欠賬仍較為嚴(yán)重。（見表1）

（三）政府監(jiān)管制度不完善，公益性得不到保障

管辦分離的根本目的就是加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，確保其公益性。實(shí)行管辦分離后，公立醫(yī)院分賦予了更多的自治權(quán)，雖然保障了醫(yī)院的執(zhí)行效率，但在規(guī)范醫(yī)院行為，運(yùn)行制約方面的機(jī)制仍不健全，很難做到保證公立醫(yī)院的公益性。在缺少衛(wèi)生部門和社會(huì)中介組織的監(jiān)督下，公立醫(yī)院很有可能存在為利益驅(qū)動(dòng)的行為，更加難以保障其公益性。監(jiān)管應(yīng)該是全方位的，單單靠政府難以完成的，為了保障管辦分離的根本目的，必須發(fā)揮社會(huì)組織和公眾輿論的作用。但我國(guó)社會(huì)團(tuán)體、公益性社會(huì)組織建設(shè)嚴(yán)重滯后，對(duì)公眾輿論監(jiān)督也還不夠重視。

二、我國(guó)公立醫(yī)院管辦分離的改革方向及創(chuàng)新探索

（一）真正實(shí)現(xiàn)“管”、“辦”分離，實(shí)現(xiàn)政府的職能轉(zhuǎn)變

從管辦分離的實(shí)質(zhì)上看，就是將管理者和職能者分開，各司其職，剝離衛(wèi)生行政部門“辦醫(yī)院”的職能，從而專注于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的規(guī)劃管理的職責(zé)。而對(duì)于公立醫(yī)院，在充分給予自主管理權(quán)的基礎(chǔ)上，將分散的管理權(quán)限進(jìn)行整合、精簡(jiǎn)，遵循責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一的原則下實(shí)行“辦醫(yī)”的職責(zé)。這種管理模式，能夠?qū)⑿l(wèi)生行政部門從繁瑣的十五中解脫出來(lái)，集中精力履行監(jiān)督管理的職責(zé)，公立醫(yī)院也可以更加快捷有效的進(jìn)行管理，從而推動(dòng)我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

（二）完善公立醫(yī)院的資助機(jī)制，建立醫(yī)療集團(tuán)理事會(huì)制度

為了進(jìn)一步明確衛(wèi)生部門的資助人職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)，完善醫(yī)療集團(tuán)法人制度是改革的方向。完善公立醫(yī)院資產(chǎn)監(jiān)管機(jī)制，需要在統(tǒng)一、權(quán)責(zé)一致的基礎(chǔ)上，對(duì)資產(chǎn)管理、審計(jì)制度進(jìn)行加強(qiáng)深化，對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算、融資和財(cái)務(wù)的方面強(qiáng)化監(jiān)督，完善績(jī)效考評(píng)方法。例如，鎮(zhèn)江市政府在09年組建了江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江濱醫(yī)療集團(tuán)。兩大醫(yī)療集團(tuán)都采用理事會(huì)的管理體制，而理事會(huì)對(duì)集團(tuán)運(yùn)行擁有重大事項(xiàng)的決策權(quán)，這樣一來(lái)，使得醫(yī)院的管理體系更加細(xì)化，明確。而行政部門則繼續(xù)履行公立醫(yī)院出資人的職責(zé)。這樣管辦分離的管理體制打破了地域和所有制的限制優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置，提高了醫(yī)院運(yùn)行效率。

（三）讓公益性質(zhì)成為前提

公立醫(yī)院作為我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體成分，承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)基本醫(yī)療保障的責(zé)任，公立醫(yī)院的改革必須堅(jiān)持其公益性，把人民群眾的健康權(quán)益放在第一位。因此，公立醫(yī)院為了完成公共衛(wèi)生任務(wù)，應(yīng)不折不扣的為其給予專項(xiàng)資金補(bǔ)助。藥品加成的取消會(huì)使醫(yī)院收入減少，國(guó)家和地方政府必須加大投入的力度，為公立醫(yī)院添加必要的設(shè)施設(shè)備，無(wú)償?shù)赜枰灾С帧?/p>

三、結(jié)語(yǔ)

“管辦分離”已成為我國(guó)當(dāng)前及未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)管理體制改革的普遍趨勢(shì)，如何正確認(rèn)識(shí)其弊端，作出及時(shí)的改革調(diào)整，都是我們當(dāng)前改革路上面臨的重大挑戰(zhàn)。我國(guó)的蘇州、鎮(zhèn)江、上海等地都結(jié)合自身的實(shí)際形式進(jìn)行了“管辦分離”改革政策，卓有成效。然而，真正的實(shí)現(xiàn)“管”、“辦”職能的分離，實(shí)現(xiàn)政府部門的職能轉(zhuǎn)變，完善公立醫(yī)院的管理機(jī)制等方面仍有很長(zhǎng)的路要走。希望筆者的建議能為公立醫(yī)院管辦分離的改革和創(chuàng)新探索貢獻(xiàn)微薄之力。

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（作者單位：淮安市博里鎮(zhèn)衛(wèi)生院）