經(jīng)口腔錐形束CT下治療右側(cè)下頜第一前磨牙4根管1例*

李志強(qiáng)，譚 勁（.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙40007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，湖南長(zhǎng)沙40007）

下頜第一前磨牙根管形態(tài)變異較大，國(guó)外研究報(bào)道示，多根管的發(fā)生率為25%左右[1]。髓室與根管口的分界不清，根管數(shù)目、髓腔形態(tài)變異大等，是根管治療失敗的主要原因。根據(jù)華盛頓大學(xué)一項(xiàng)研究報(bào)道統(tǒng)計(jì)，第一前磨牙行根管治療術(shù)后發(fā)生失敗率最高達(dá)11.45%[2]。據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者岳保利[3]報(bào)道，中國(guó)人群中下頜第一前磨牙多根管發(fā)生率在12.53%～20%計(jì)算機(jī)斷層掃描[4]。為了避免遺漏根，提高根管治療成功率，術(shù)前應(yīng)了解髓底及根管解剖結(jié)構(gòu)。本文作者經(jīng)口腔錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）發(fā)現(xiàn)右下頜第一前磨牙4根管1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

王某，女，36歲。因發(fā)現(xiàn)右下后牙牙齦有皰一周伴咬物不適1月余，于2017年5月2日來(lái)本院口腔科就診。病史：1周前因發(fā)現(xiàn)牙齦有皰伴腫痛，口服消炎藥（阿莫西林克拉維酸鉀）效果欠佳，牙齦癥狀未消退且咬物時(shí)伴牙齒疼痛來(lái)院就診，要求治療?；颊呷頎顩r可，無(wú)高血壓、高血糖等系統(tǒng)病史，既往健康，無(wú)藥物過(guò)敏史。口腔檢查：44牙冠唇側(cè)牙頸部牙體缺損，探診近髓，叩痛（++），松動(dòng)Ⅰ度，頰側(cè)牙齦近根尖處見(jiàn)一瘺孔；45牙冠唇側(cè)牙頸部牙體缺損，探診近髓，叩痛（+），無(wú)明顯松動(dòng)，牙齦無(wú)紅腫。X線片（圖1A）顯示：44頸部齲壞陰影，根尖較大范圍陰影，近遠(yuǎn)中牙槽骨硬骨板消失。45牙位近中根尖骨密度降低呈低密度透射影像。診斷結(jié)果為：44、45慢性根尖周炎。處理方法：用裂鉆磨通髓腔，球鉆完全揭全44髓室頂，拔髓針拔除殘留余髓，牙髓組織色暗、深、不成形。探針探及4根管口，在乙二胺四乙酸凝膠輔助10號(hào)K銼擴(kuò)通根管；根管根尖段通暢；換15號(hào)K銼、H銼疏通至根尖部位；在根管根測(cè)儀指示下測(cè)量4個(gè)根管工作長(zhǎng)度；換20號(hào)K銼手?jǐn)U至根管工作長(zhǎng)度部位。本研究病例采用冠向下逐步法預(yù)備根管，采用Pro?Taper機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備根管，最終銼近頰、近舌根預(yù)備至F2，遠(yuǎn)頰、遠(yuǎn)舌根預(yù)備至F1；高速渦輪手機(jī)完全揭開(kāi)45髓室頂，只探及一個(gè)根管口，同樣的方法預(yù)備，根管最終銼至F2。超聲蕩洗；根管封Metapex糊劑4周；復(fù)診頰側(cè)牙齦瘺管消退，拍攝牙膠尖試尖片后用AH plus糊劑、0.06錐度牙膠尖，冷側(cè)壓根充（圖1C～D）。最后用松風(fēng)流體樹(shù)脂墊底、封閉根管口，3M樹(shù)脂充填髓腔洞型，調(diào)頜，拋光，回訪患者，未見(jiàn)不適。

2 討 論

20世紀(jì)90年代起，CBCT逐漸應(yīng)用于口腔臨床，隨著臨床應(yīng)用的深入，發(fā)現(xiàn)CBCT較X線片能更為直觀地展現(xiàn)根管髓腔形態(tài)。由于X線片是二維影像，很難反映準(zhǔn)確的髓腔走行，且受到投照角度等影響易造成術(shù)前對(duì)根管形態(tài)估計(jì)偏差，需CBCT準(zhǔn)確反映牙根管系統(tǒng)的三維立體結(jié)構(gòu)。CBCT較螺旋CT具有放射劑量小、空間分辨率高、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，在口腔牙體牙髓科應(yīng)用時(shí)可無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、定量地研究根管系統(tǒng)。葛劍平等[5]采用CBCT分析下頜牙根管形態(tài)時(shí)認(rèn)為，CBCT可以為一些疑難牙體牙髓疾病的確診提供新的手段。本文患者下頜第一前磨牙因齲壞、磨損或者先天發(fā)育畸形如畸形中央尖等原因?qū)е鲁霈F(xiàn)根尖周炎，進(jìn)行根管治療。影響治療成功的因素有很多，臨床上遺漏根管是造成根管治療失敗的主要原因[6]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，60%的病例未找出實(shí)際存在的根管導(dǎo)致治療失敗，下頜前磨牙根管數(shù)目變異極大[7]。廖騫等[8]對(duì)97例雙側(cè)下頜第一前磨牙CBCT影像進(jìn)行了分析，確定CBCT可以作為術(shù)前預(yù)估下頜第一前磨牙根管數(shù)目的手段。本病例在治療中根據(jù)初始X線片尋找到44有近遠(yuǎn)中雙牙根，在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異常，拍攝CBCT顯示（圖1B），頰舌向近遠(yuǎn)中發(fā)現(xiàn)4個(gè)根管口，精準(zhǔn)確定了根管數(shù)目，減少了因遺漏根管數(shù)目導(dǎo)致的預(yù)備不充分而出現(xiàn)治療失敗的情況。故在根管治療時(shí)須注意變異根管發(fā)生的可能，在遇到疑難或罕見(jiàn)牙體牙髓病時(shí)應(yīng)及時(shí)拍攝CBCT影像作為更便捷的臨床確診手段。本病例在治療中及時(shí)拍攝X線片及CBCT發(fā)現(xiàn)右下第一前磨牙有4個(gè)根管存在，完善了該牙的根管治療?？梢?jiàn)術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)估根管數(shù)目，了解根管解剖結(jié)構(gòu)并結(jié)合術(shù)中準(zhǔn)確的操作技術(shù)，才會(huì)得到令人滿意的根管治療效果，更好地服務(wù)于患者。

圖1 患者CBCT圖

[1]JR ME，HARTWELL GR，LANCE JR.Detection and treatment of multiple canals in mandibular premolars[J].J Endod，1991，17（4）：174?178.

[2]INGLE JI，BAKLAND LK.Endodontics[M].Baltimore：Williams Wilkins，1994：216?218.

[3]岳保利.中國(guó)人恒牙及根管形態(tài)圖譜[M].北京：世界圖書(shū)出版公司北京公司，1995：679?701.

[4]廖騫，韓俊力，徐曉.雙側(cè)上下頜第一前磨牙根管類(lèi)型的分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（6）：852?855.

[5]葛劍平，周玥，曹立群.下頜第二磨牙C形根管發(fā)生率的研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（8）：1198?1199.

[6]劉昕陽(yáng)，詹福良.下頜第一前磨牙4根管1例報(bào)告[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2015，24（5）：637?640.

[7]TROPE M，ELFENBEIN L，TRONSTAD L.Mandibular premolars with more than one root canal in different race groups[J].J Endod，1986，12（8）：343?345.

[8]廖騫，韓俊力，徐曉.下頜第一前磨牙根管的形態(tài)分析[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2011，20（5）：517?521.