“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”預(yù)實(shí)習(xí)模式在婦產(chǎn)科見習(xí)中的實(shí)踐探索*

周 勤，徐紅兵，杜 穎，潘亞萍，李維宏，高麗波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室，重慶400016）

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生結(jié)合醫(yī)學(xué)理論并用于臨床實(shí)踐的開始，也是其實(shí)現(xiàn)向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的第一步。但隨著患者隱私保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)日益匱乏，見習(xí)課變得“見”多“習(xí)”少，甚至只“見”不“習(xí)”。這一教學(xué)矛盾在婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)中尤為突出[1]?！霸缙诮佑|臨床、進(jìn)入醫(yī)生角色”的教學(xué)理念自1997年提出以來，逐漸成為世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革趨勢(shì)之一[2]。其實(shí)質(zhì)是將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐盡早地有機(jī)結(jié)合起來，讓醫(yī)學(xué)生盡快適應(yīng)臨床教學(xué)，培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力。本研究著眼于婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，在大課學(xué)習(xí)中“同步”進(jìn)行“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的實(shí)習(xí)前見習(xí)活動(dòng)，是一種新的嘗試和探索，為培養(yǎng)更高層次的醫(yī)學(xué)人才奠定?？平虒W(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2—6月在本院參加?jì)D產(chǎn)科理論教學(xué)的臨床本科醫(yī)學(xué)生152名隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40名，平均年齡21.37歲；對(duì)照組112名，平均年齡21.68歲。所有學(xué)生均為普招生，兩組學(xué)生年齡、入學(xué)成績(jī)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組學(xué)生均接受相同的理論教學(xué)，教學(xué)大綱及授課教師均相同。臨床見習(xí)帶教醫(yī)生均有5年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱，碩士研究生及以上學(xué)歷。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 共進(jìn)行8次見習(xí)。（1）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)婦產(chǎn)科見習(xí)教學(xué)模式，以觀看影像學(xué)教學(xué)資料和“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的教學(xué)為主。（2）觀察組：將40名學(xué)生分入4個(gè)醫(yī)療組，每名學(xué)生對(duì)應(yīng)3張床位，直接面對(duì)患者，在指定的臨床醫(yī)生帶領(lǐng)下從事醫(yī)療活動(dòng)，參與查房、患者收治、查體，甚至觀摩手術(shù)。這種新的見習(xí)模式被稱為“臨床預(yù)實(shí)習(xí)”，其內(nèi)容包括：①初步了解臨床醫(yī)療環(huán)境，早期進(jìn)入專業(yè)角色；②了解患者心理狀況，提高溝通技巧，學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科問診的方法和內(nèi)容；③學(xué)習(xí)生命體征和婦產(chǎn)科特殊的檢查方法；④學(xué)習(xí)病房醫(yī)生如何接待、診治患者（包括手術(shù)治療）；⑤初步學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)，并將理論知識(shí)與臨床相結(jié)合，了解婦產(chǎn)科常見病及多發(fā)病的特點(diǎn)。期間教師觀察學(xué)生的溝通技巧、問診技巧及邏輯性、體格檢查是否規(guī)范及人文素養(yǎng)等。

1.2.2 教學(xué)效果評(píng)估 采用形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式完成對(duì)這一新的見習(xí)模式的全面評(píng)估。（1）每次見習(xí)時(shí)為醫(yī)學(xué)生發(fā)放問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括“示教課效果評(píng)價(jià)”和“示教課小結(jié)”。其中“示教課效果評(píng)價(jià)”包括：A.提高臨床思維能力；B.熟悉婦產(chǎn)科?？茩z查；C.熟悉診療過程；D.熟悉一般檢查項(xiàng)目指標(biāo)及臨床意義；E.明確學(xué)習(xí)目的，感知職業(yè)使命；F.加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力；G.認(rèn)知醫(yī)療工作環(huán)境；H.激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力和激情；I.鞏固專業(yè)知識(shí)；J.提高專業(yè)操作技能10個(gè)方面，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)等級(jí)，計(jì)算學(xué)生各項(xiàng)總滿意率：總滿意率＝（非常滿意人數(shù)＋滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%?！笆窘陶n小結(jié)”從見習(xí)內(nèi)容、病種、意見和建議等方面評(píng)估見習(xí)效果，提高師生互動(dòng)性。（2）課后作業(yè)評(píng)價(jià)和期末考試成績(jī)，客觀分析教學(xué)效果。課后作業(yè)評(píng)價(jià)為學(xué)生在每次見習(xí)后完成一道病案分析題，根據(jù)學(xué)生答題內(nèi)容由1名教師專職評(píng)判為優(yōu)（A）、良（B）、及格（C）、差（0）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，分?jǐn)?shù)等計(jì)量資料結(jié)果比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。滿意率與作業(yè)評(píng)價(jià)“A”等比例比較采用區(qū)組方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)學(xué)生滿意率調(diào)查 在10項(xiàng)滿意率指標(biāo)中，觀察組學(xué)生在提高臨床思維能力、熟悉婦產(chǎn)科專科檢查、熟悉診療過程、加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、認(rèn)知醫(yī)療工作環(huán)境和提高專業(yè)操作技能六方面的滿意率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1，并隨著課時(shí)增加兩組差距逐漸加大。見圖2。

圖1 醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科示教滿意率調(diào)查

圖2 醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科見習(xí)10項(xiàng)滿意率分布圖

2.2 兩組學(xué)生課后作業(yè)評(píng)價(jià)比較 觀察組學(xué)生課后作業(yè)獲“A”等的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且隨著見習(xí)次數(shù)增加逐步增多。見圖3。

圖3 兩組學(xué)生課后作業(yè)評(píng)價(jià)比較

2.3 兩組學(xué)生期末考試成績(jī)比較 觀察組平均分為82.19分，對(duì)照組學(xué)生平均分為80.66分，觀察組學(xué)生雖略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單項(xiàng)得分分析顯示，觀察組學(xué)生在考察臨床綜合分析能力相關(guān)的題型如病例分析題和簡(jiǎn)答題的得分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組學(xué)生在考察基礎(chǔ)知識(shí)與理論的題型如單選題和填空題的得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組學(xué)生甚至在名詞解釋的得分明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖 4。

圖4 兩組學(xué)生期末考試成績(jī)比較

3 討 論

自1997年9月“維也納世界第25屆醫(yī)學(xué)教育大會(huì)暨歐洲年會(huì)”將“早期接觸臨床、進(jìn)入醫(yī)生角色”列入會(huì)議專題討論以來，提出了“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念，其實(shí)質(zhì)是將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐盡早地有機(jī)結(jié)合起來[3]。《中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》指出，醫(yī)學(xué)教學(xué)中要加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。2012年中華人民共和國(guó)教育部、衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》，指出本科臨床醫(yī)學(xué)教育要強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)；要加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問題的能力[4]。2017年中華人民共和國(guó)教育部在《教育部關(guān)于進(jìn)一步做好“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的若干意見》中再次強(qiáng)調(diào)，要強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)體系改革，實(shí)施“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床操作的規(guī)范化培養(yǎng)。此前，各大醫(yī)學(xué)院校廣泛開展了各種形式的實(shí)踐課題，如開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程、醫(yī)學(xué)生臨床志愿者行動(dòng)、模擬教學(xué)、設(shè)立實(shí)習(xí)前客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核[5]、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)及預(yù)實(shí)習(xí)模式等。參與者多利用雙休日、課后休息時(shí)間、學(xué)生寒暑假等時(shí)機(jī)開展臨床實(shí)踐活動(dòng)[6?8]。實(shí)踐對(duì)象也多為低年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生。而本課題的實(shí)驗(yàn)對(duì)象為高年級(jí)醫(yī)學(xué)生，參與者在大課學(xué)習(xí)中“同步”進(jìn)行實(shí)習(xí)前見習(xí)活動(dòng)，是一種新的嘗試和探索，具有一定的創(chuàng)新性。

在服務(wù)對(duì)象特殊的婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中，患者身體的私密性和病史的隱私性并重，帶教教師對(duì)醫(yī)患關(guān)系的擔(dān)心，以及日益增加的醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)日趨減少，從而陷入了“理論多、實(shí)踐少”的尷尬局面。為此積極進(jìn)行改進(jìn)，如動(dòng)員和培訓(xùn)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”、發(fā)展基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)和豐富教學(xué)錄像內(nèi)容等。但這些舉措均不能代替醫(yī)學(xué)生直接接觸患者而獲得的教學(xué)效果。本研究實(shí)施的預(yù)實(shí)習(xí)實(shí)踐探索能幫助學(xué)生在接受大課教學(xué)的同時(shí)同步進(jìn)入“亞臨床實(shí)習(xí)”狀態(tài)，多次進(jìn)入病房接觸患者，緩解實(shí)習(xí)時(shí)的憂慮和不適應(yīng)現(xiàn)象，盡早熟悉臨床工作環(huán)境并掌握臨床操作技能。其最主要具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）醫(yī)學(xué)生分組進(jìn)入臨床，深入到床旁，使見習(xí)醫(yī)學(xué)生與患者人數(shù)配比大于1∶3，緩解了患者資源緊張的局面。（2）醫(yī)學(xué)生可以一對(duì)一地接觸患者，維護(hù)了患者病史的隱私性和身體的私密性，能獲得真實(shí)、可靠的病史，有利于臨床診治及形成正確對(duì)待“私密部位檢查”的心理認(rèn)知[9]。（3）學(xué)生參與患者診治全過程，從接診、問診、體格檢查、婦科檢查、輔助檢查、分析疾病特點(diǎn)、制訂診療方案到實(shí)施治療（包括手術(shù)），對(duì)某一疾病有全面的認(rèn)識(shí)和理解，便于其將理論知識(shí)貫穿應(yīng)用于臨床學(xué)習(xí)中。這也是目前“以器官?系統(tǒng)為主線”的教學(xué)模式所倡導(dǎo)的原則。（4）學(xué)生以臨床見習(xí)為原則，可近距離、三維實(shí)體觀察婦產(chǎn)科特殊檢查和操作，如婦科檢查、分娩助產(chǎn)過程等，以達(dá)到錄像教學(xué)無法媲美的效果。（5）學(xué)生可以在帶教教師指導(dǎo)下參與患者檢查和治療（包括簡(jiǎn)單手術(shù)），對(duì)其臨床操作能力起到啟蒙作用，為今后正式進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，甚至順利通過職業(yè)醫(yī)師考核打下基礎(chǔ)，并為獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療工作儲(chǔ)備必要的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)[10]。

通過對(duì)該教學(xué)模式學(xué)生滿意率的具體分析顯示，觀察組學(xué)生在提高臨床思維能力、熟悉婦產(chǎn)科專科檢查、熟悉診療過程、加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力、認(rèn)知醫(yī)療工作環(huán)境和提高專業(yè)操作技能六方面滿意率均明顯高于對(duì)照組，并隨著課時(shí)增加滿意率逐步提高，兩組學(xué)生差距逐漸加大。體現(xiàn)出該教學(xué)模式能最大限度地提高醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的積極性，極大地滿足了醫(yī)學(xué)生適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)的需要，為其由學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論過渡到培養(yǎng)臨床能力起到了巨大的推動(dòng)作用。該教學(xué)模式在技能操作方面具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，以往以“見”為主，甚至有時(shí)只能依賴觀看視頻，因此對(duì)技能操作部分教學(xué)效果滿意率低（1%～3%），而在教學(xué)模式中，改為“見”“習(xí)”結(jié)合，引入預(yù)實(shí)習(xí)模式，最大限度地提高了學(xué)生參與度[2]，滿意率明顯提高至50%左右。學(xué)生參與患者收治全過程，熟悉了醫(yī)療診治環(huán)境與流程，提高了臨床思維能力。尤其通過預(yù)實(shí)習(xí)增加了醫(yī)學(xué)生與患者接觸的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，為今后從事醫(yī)療工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

對(duì)學(xué)生適應(yīng)這種教學(xué)模式的客觀評(píng)價(jià)分析顯示，觀察組學(xué)生在病例分析類題型的得分明顯高于對(duì)照組，提示觀察組學(xué)生通過教學(xué)對(duì)疾病臨床分析的能力逐步提高，并大大高于對(duì)照組。雖兩組學(xué)生理論考試總成績(jī)和掌握基礎(chǔ)知識(shí)方面無明顯差異，可能由于見習(xí)課時(shí)數(shù)有限，短期內(nèi)大幅度提高學(xué)生成績(jī)并不現(xiàn)實(shí)。甚至對(duì)照組學(xué)生在名詞解釋題型的得分高于觀察組，顯示出這種教學(xué)模式的不足，為臨床帶教工作提出更高的要求[11]。

本研究嘗試培訓(xùn)出一批高素質(zhì)、適應(yīng)該教學(xué)模式的臨床帶教師資。帶教教師具有先進(jìn)的教學(xué)理念，熱心教學(xué)工作，參與師生互評(píng)，注重教學(xué)互動(dòng)，通過“示教課小結(jié)”了解學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)容，合理把握教學(xué)節(jié)奏。教師在對(duì)學(xué)生講解臨床知識(shí)、演示臨床操作的同時(shí)，既提升了自身的臨床理論知識(shí)，還有助于培養(yǎng)其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)[12]。此外本研究采用了形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式結(jié)合新的統(tǒng)計(jì)方法完成對(duì)這一新的見習(xí)教學(xué)模式的較全面評(píng)估。但還需在學(xué)生臨床見習(xí)中探索出新的考評(píng)方法，評(píng)價(jià)學(xué)生臨床思維能力和操作能力[13]。

實(shí)踐證明“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的預(yù)實(shí)習(xí)模式是理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)習(xí)間的有效過渡，是“理論課?見習(xí)課?臨床實(shí)習(xí)”這一傳統(tǒng)的教育模式的改革，完善了醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床、理論與實(shí)踐零接軌、課堂與醫(yī)院不斷線的實(shí)踐教學(xué)體系[14]。該教學(xué)模式在婦產(chǎn)科見習(xí)中具有較大的優(yōu)勢(shì)，可推廣應(yīng)用于婦產(chǎn)科學(xué)、外科學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，尤其適應(yīng)于培養(yǎng)高水平的醫(yī)學(xué)人才，并為“5+3”模式和“以器官系統(tǒng)為主線”的教學(xué)模式的開展奠定臨床見習(xí)基礎(chǔ)。

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