重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后氣道梗阻的原因及護(hù)理對策

陸錦玲，陳華俊（重慶市重鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科，大渡口 400081）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的多發(fā)病及常見病，由于該類患者長時間處于昏迷狀態(tài)，自主呼吸受到抑制，咳嗽、咳痰能力差，易并發(fā)肺部感染等原因，臨床上為改善患者的呼吸功能，多行氣管切開術(shù)。但氣管切開術(shù)后也會出現(xiàn)氣道梗阻、氣管滑脫、切口愈合困難等并發(fā)癥，其中氣道梗阻是最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此，本文對近年本院神經(jīng)外科收治的162例重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，觀察抗生素使用時間、血氧飽和度SPO2小于95%發(fā)生率及氣道梗阻情況，進(jìn)一步總結(jié)相應(yīng)對策及護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2017年5月本院神經(jīng)外科病房及重癥監(jiān)護(hù)病房收治的重型顱腦損傷并行氣管切開術(shù)的患者162例，將其分為觀察組和對照組。觀察組113例患者中，男61例，女52例；年齡25～82歲，平均（48.0±10.31）歲；對照組49例患者中，男 33例，女 16例；年齡 32～78 歲，平均（51.0±6.25）歲。所有患者均使用廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的聚氯乙烯氣管切開插管（一次性帶氣囊的氣管切開插管）。氣管切開術(shù)后置管時間為 7～83 d，平均（12.0±2.63）d。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法，具體措施如下：（1）術(shù)前根據(jù)廠家說明書，選擇相應(yīng)的兒童或成人型號的氣管切開插管。（2）術(shù)中密切配合醫(yī)生，術(shù)后妥善固定氣管切開插管。（3）遵醫(yī)囑每1～2小時吸痰1次，必要時使用5 mL注射器，分離注射針頭，向氣管切開套管內(nèi)滴入0.45%氯化鈉溶液濕化氣道。（4）采用手指捏感法評估氣囊2次。（5）出現(xiàn)痰痂等堵管或氣囊漏氣時，更換氣管切開插管。

1.2.1.2 觀察組 在傳統(tǒng)護(hù)理方法基礎(chǔ)上作進(jìn)一步改進(jìn)：（1）根據(jù)廠家說明書結(jié)合患者體型（高矮胖瘦）選擇合適型號的氣管切開插管，如果是頸部較短的肥胖患者，選用加長的氣管切開插管。（2）術(shù)中至少2名護(hù)士配合醫(yī)生做氣管切開手術(shù)。（3）術(shù)后妥善固定氣管插管，術(shù)后1周內(nèi)，根據(jù)頸部腫脹程度隨時調(diào)整松緊，調(diào)整時需要2名護(hù)士配合操作。（4）按需吸痰，即判斷患者有吸痰指征時吸痰，吸痰動作迅速輕柔，無吸痰指征8 h內(nèi)吸痰1次。（5）根據(jù)患者痰液性質(zhì)、病房的溫度、濕度等，采用微量泵將濕化液以每小時5～15 mL勻速泵入人工氣道。（6）使用氣囊測壓表，每4小時測量氣囊壓力1次，保證氣囊壓力維持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）安全有效范圍內(nèi)。（7）氣管切開插管置管1個月左右，患者氣管切開竇道形成，常規(guī)換管1次。如果出現(xiàn)痰痂等堵管或氣囊漏氣等情況，隨時更換氣管切開插管。

1.2.2 護(hù)理評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 護(hù)理效果指標(biāo) 術(shù)后排除患者本身心肺功能等因素外，對以下指標(biāo)進(jìn)行觀察：（1）抗生素使用時間；（2）術(shù)后不同時段血氧飽和度（SPO2）＜95% 情況；（3）刺激性嗆咳、呼吸困難、喘累等氣道梗阻表現(xiàn)的發(fā)生率；（4）2種濕化方式氣管切開插管內(nèi)痰痂血痂形成情況。

1.2.2.2 質(zhì)量控制 嚴(yán)格按照設(shè)計方案進(jìn)行，確保采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后抗生素使用時間比較 觀察組術(shù)后抗生素平均使用時間[（11.65+0.20）d]明顯短于對照組[（15.71+0.40）d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.651，P＜0.05）。

2.2 兩組患者氣管切開術(shù)后1周內(nèi)SPO2＜95%發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后第1、7天SPO2＜95%的發(fā)生情況率均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而術(shù)后第3天，觀察組患者發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后1周內(nèi)SPO2＜95%發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)氣道梗阻情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)刺激性嗆咳發(fā)生率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組吸氣性呼吸困難和喘累發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)氣道梗阻情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者濕化效果比較 觀察組濕化后痰痂形成率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者濕化效果比較[n（%）]

3 討 論

重型顱腦損傷是指患者存在廣泛顱骨骨折及腦挫裂傷等情況，腦干受損、顱內(nèi)出血且昏迷超過6 h[1]。由于此類患者均有不同程度的意識障礙或昏迷，因此吞咽功能減弱或消失，氣道內(nèi)分泌物明顯增多，常出現(xiàn)嘔吐物、口腔分泌物、腦脊液、血液等[2]，氣管切開術(shù)是保證患者呼吸通暢的重要手段，俗話說，“三分治療，七分護(hù)理”，氣管切開術(shù)后精細(xì)化護(hù)理已經(jīng)成為一種共識。如何降低術(shù)后并發(fā)癥，特別是降低繼發(fā)氣道梗阻這類嚴(yán)重并發(fā)癥，已成為人工氣道管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)之一。通過分析重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后氣道梗阻的原因，發(fā)現(xiàn)氣管切開術(shù)后再次引起氣道梗阻的原因很多，但排除患者本身心肺功能等因素后，均與管道護(hù)理密切相關(guān)，這就提示安全有效護(hù)理的重要性。臨床上由于管道護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)氣道梗阻的原因有：（1）暴力吸痰、吸痰時機(jī)把握不準(zhǔn)確。在臨床上，重癥顱腦損傷患者往往處于昏迷狀態(tài)，患者的自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致咳嗽及吞咽反射能力減弱或消失[3]。痰液往往容易積存在呼吸道中，吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施，但吸痰本身對呼吸道又是一種損傷，吸痰時負(fù)壓過高或反復(fù)吸痰，使局部氣管黏膜損傷出血，形成血痂痰，而痰痂、血痂一旦脫落容易造成呼吸道梗阻。（2）氣道濕化不當(dāng)。氣管切開術(shù)后患者由于氣管失去濕化功能，加上重型顱腦損傷患者常常使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，致使氣管黏膜容易干燥，痰液等分泌物容易結(jié)痂。因此，美國呼吸治療學(xué)會認(rèn)為，每例有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)行氣道濕化，氣道濕化在人工通氣中的應(yīng)用已得到廣泛重視[4]。濕化效果判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）濕化滿意。分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢。（2）濕化不足。分泌物黏稠（有結(jié)痂或黏液塊咯出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。（3）濕化過度。分泌物過分稀薄，嗆咳頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。本組出現(xiàn)氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞的患者大部分使用間斷濕化法，即用5 mL注射器向氣管切開套管內(nèi)滴入濕化液，濕化液的量及濕化速度不容易掌握，要么出現(xiàn)濕化不足，痰痂形成，要么濕化過度，嗆咳頻繁。（4）氣管移位或脫管原因。①手術(shù)操作不當(dāng)，頸部切口過大、氣管切口開口過長或過低，護(hù)士在搬動患者外出檢查或翻身改變體位時，可使氣管套管滑出移位。②氣管套管型號選擇不當(dāng)，氣管套管長短粗細(xì)不合適也是導(dǎo)致氣管滑出的原因。有報道稱，對于頸部較短的肥胖患者，使用一般型號的氣管切開導(dǎo)管，頭部活動時易使導(dǎo)管脫出到皮下組織及脂肪組織中，引起呼吸道梗阻[6]。此類患者宜選用加長的氣管切開套管。③導(dǎo)管系帶固定不牢，患者活動或咳嗽、護(hù)士吸痰等均可使套管移位脫出。④氣囊管理不善，使氣管套囊阻塞導(dǎo)管口。本科采用高容低壓氣囊的氣管切開套管，大部分護(hù)士習(xí)慣采取傳統(tǒng)的手指捏感法，缺乏風(fēng)險意識，護(hù)理操作缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性。

針對以上原因分析，體會如下：（1）掌握最佳的吸痰時機(jī)和指征，傳統(tǒng)的按時吸痰為遵醫(yī)囑每1～2小時吸痰1次，保證清除氣道分泌物，但美國呼吸治療協(xié)會不推薦常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰，建議有以下指征之一時吸痰：床旁聽到呼吸道痰鳴音或聽診氣道內(nèi)有明顯的大水泡音，或患者出現(xiàn)頻繁嗆咳、SPO2出現(xiàn)下降情況應(yīng)及時吸痰，如患者8 h內(nèi)無吸痰指征，應(yīng)進(jìn)行1次吸痰[4]。（2）選擇合適的吸痰負(fù)壓，一般成人控制在300～400 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），兒童控制在小于 300 mm Hg，負(fù)壓小痰液不易吸干凈，負(fù)壓大易引起氣道損傷。（3）重型顱腦損傷患者一般處于長期臥床狀態(tài)，吸痰前應(yīng)予以翻身、叩背，必要時遵醫(yī)囑予以鹽酸氨溴索液行高頻振動霧化吸入，稀釋痰液利于吸出。（4）掌握吸痰技巧，吸痰動作應(yīng)輕柔，吸痰管緩慢送進(jìn)，深度應(yīng)超過氣管導(dǎo)管末端1～2 cm[7]，進(jìn)入氣道后輕輕地一邊旋轉(zhuǎn)，一邊往外提吸痰管，忌來回上下暴力抽插吸痰管損傷氣道黏膜。每次吸痰前后給予高流量氧氣吸入2 min，每次吸痰時間不超過15 s，先吸氣道內(nèi)分泌物，再吸口鼻內(nèi)分泌物。如果不能一次性吸凈痰液，不能反復(fù)吸引，2次吸痰中間可予以高流量吸氧，待SPO2回升后再吸痰。吸痰同時應(yīng)注意觀察患者意識、瞳孔情況，防止因吸痰刺激而引起顱內(nèi)壓增高。

有效濕化氣道能降低氣管插管內(nèi)痰痂形成率。（1）濕化方式的選擇。臨床上可根據(jù)患者痰液性質(zhì)、病房的溫度、濕度等將濕化液以每小時5～15 mL勻速泵入人工氣道，比較容易掌握濕化液的量及速度，對氣道的刺激比間斷濕化小，患者不容易出現(xiàn)頻繁劇烈嗆咳等現(xiàn)象，避免因刺激過強(qiáng)而引起顱內(nèi)壓升高，進(jìn)一步加重患者的病情。（2）濕化液的選擇。常規(guī)選擇0.45%氯化鈉溶液，有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)痰痂、血痂形成時，可選擇1.25%碳酸氫鈉溶液濕化氣道，因?yàn)?.25%碳酸氫鈉溶液可使痰痂軟化，痰液稀釋[8]。（3）內(nèi)環(huán)境及外環(huán)境的維護(hù)。重型顱腦損傷患者常使用脫水劑降低顱內(nèi)壓，氣道更容易干燥，可根據(jù)患者的出量，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液或鼻飼管內(nèi)注入溫開水等改變患者內(nèi)環(huán)境。如果有條件，可以設(shè)置病房的溫濕度，室溫在22℃左右，濕度為60%以上，濕度過低，會導(dǎo)致氣道干燥，氣道纖毛運(yùn)動障礙，痰液干燥，在管壁結(jié)成痰痂，不易咳出，造成氣道梗阻[9]。

選擇合適型號的導(dǎo)管能降低氣管切開插管脫管發(fā)生。臨床上氣管套管脫管有2種情況[10]：一是完全脫管，即直接脫出皮膚外，這種脫管容易發(fā)現(xiàn)；二是半脫管，即氣管套管脫出氣管外的組織內(nèi)，這種脫管發(fā)生率高且不容易察覺。

檢查舊氣管套管均發(fā)現(xiàn)為發(fā)生氣囊疝，疝囊部分堵住導(dǎo)管內(nèi)口。一般情況下，重型顱腦損傷患者失去吞咽反射，口鼻分泌物較多，容易進(jìn)入下呼吸道。因此，該類患者一般情況下均使用帶高容低壓氣囊的氣切導(dǎo)管，此類氣囊無須間歇放氣，氣囊壓力只要維持在安全范圍，就能有效阻止口鼻分泌物進(jìn)入氣道。所以，氣囊管理的重點(diǎn)是氣囊的壓力管理，理想的氣囊壓力不僅能有效封閉氣囊與氣管壁之間的縫隙，減輕氣管黏膜的損傷，還能延長氣管套管的使用，確保患者安全，減輕患者痛苦，降低治療費(fèi)用[11]。

綜上所述，氣管切開術(shù)是保證重型顱腦損傷患者有效通氣，改善腦缺氧癥狀重要的治療手段之一。但由于護(hù)理不善，容易出現(xiàn)氣管切開術(shù)后氣道梗阻的并發(fā)癥，從而進(jìn)一步加重腦水腫、腦缺氧，形成惡性循環(huán)，危及患者生命。因此，重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后的規(guī)范化管理要求也在不斷提高。本研究針對本組重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后并發(fā)呼吸道梗阻的原因進(jìn)行綜合分析，有針對性地建立“三級”管道管理團(tuán)隊(duì)，正確評估患者，并建立氣管切開術(shù)后再度發(fā)生氣道梗阻的應(yīng)急預(yù)案，全程嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范化人工氣道技術(shù)管理規(guī)程，有效地預(yù)防和減少呼吸道梗阻再發(fā)生。

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