程興煥 高 軍 鞠 寧余 堃

根管治療術是目前治療牙髓炎和根尖周炎有效可靠的方法，而開髓又是根管治療中非常重要的一步。老年患者由于牙齒的增齡性變化，過度磨耗，齲病以及牙周病的影響，造成牙髓頂?shù)拙嚯x小，根管細小、縮窄鈣化，且由于修復性牙本質(zhì)的沉積，根管口不易探察。這些病人用常規(guī)方法行根管治療存在一定困難，我科運用顯微超聲技術治療老年患者磨牙取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 選自2010年5月-2011年2月來銀川市口腔醫(yī)院老年口腔門診的患者80例，其中女性45例，男性35例，年齡60-65歲。上頜第一磨牙因齲壞，重度磨耗所致的根尖周炎或牙髓炎，牙周-牙髓聯(lián)合病變，因修復需要，對干髓治療后的上頜第一磨牙行根管治療，但在常規(guī)肉眼條件下無法找到根管口。患者神志清，能積極配合，并告知費用及所用的器械，經(jīng)同意納為本研究病例，每一例病人均為同一醫(yī)生操作完成。

1.2 主要器械 根管顯微鏡(GLOBAL美國)；超聲治療儀RT1、RT2、SB工作尖、超聲根管銼(EMS瑞士)；DG-16探針、面前口鏡(美國Hu-Friedy)；10號、15號K銼(日本MANI)；C型先鋒銼、根尖定位儀(VDW德國)；橡皮障；長柄顯微擴銼針(micro-opener瑞士)；EDTA凝膠(Meta公司，韓國)

1.3 方法 術前常規(guī)攝X線片，了解髓腔的形態(tài)和根管的情況。常規(guī)條件下用球鉆去齲，裂鉆去髓腔內(nèi)充填物，10號K銼探查根管口，逐號擴銼根管。對找不到根管口或者是找到根管口但擴不通的病例需要在顯微鏡下操作。

患牙橡皮障隔濕，在顯微鏡下清理未去凈的髓室頂及殘髓。觀察，如有類似鋅汀，玻璃離子，粘結劑等的充填物則配合使用超聲工作尖RT1、SB，根據(jù)髓腔內(nèi)原充填物的種類和硬度的不同調(diào)整功率大小。此時建議用生理鹽水配合超聲工作尖的使用，因為生理鹽水不發(fā)泡，這樣視野清晰，仔細去除髓腔內(nèi)的充填物。用超聲治療儀大號根管銼配合3%雙氧水清洗髓腔和根管口周圍組織，再逐級用小號銼清理根管內(nèi)的碎屑。根據(jù)根管口的顏色與繼發(fā)性牙本質(zhì)，鈣化牙本質(zhì)的不同來區(qū)分[1]。有時需去除牙本質(zhì)懸突，再用DG-16探針探查根管口，如果仍然沒有找到則繼續(xù)使用超聲工作尖RT2，在髓底上探查。遇到根管口時會出現(xiàn)落空感，此時可能找到MB2根管，并蘸17%EDTA疏通根管，完成治療的患牙為成功，找不到根管口或找到但配合EDTA仍不能疏通的患牙為失敗。

2.結果

本研究80例老年人，80例磨牙，常規(guī)肉眼下36例近頰根管口未找到，30例遠頰根管口未找到，近頰和遠頰根管口都沒有找到的有14例。運用顯微聯(lián)合超聲技術后有2例為近頰根管口和3例為遠頰根管口沒有探到，還有3例屬近頰找到根管口但不通暢，這樣在所有78例找到近頰根管口的磨牙中，又在45例中找到了MB2根管口，其中有5例無法疏通，MB2根管檢出率約占56.7%。本研究中找不到根管口或找到了(近中包括MB2根管)但配合17%EDTA仍不能疏通者為失敗病例，共13例，67例找到根管口并疏通根管完成治療為成功病例，總成功率為69.3%。

圖1 箭頭指向為髓底有充填物(顯微鏡放大5.1倍照片)

圖2 箭頭指向為髓底充填物去除后找到根管口

圖3 為顯微鏡放大12.8倍照片，箭頭指向為MB2根管

3.討論

根管口定位困難和根管細小不通是臨床上最常見的使用顯微鏡的情形，先前的治療，還有醫(yī)源性的髓底破壞，增加了尋找根管口的難度。本研究病例中有16例是因為先前的治療髓底被破壞，20例是因為根管口及髓底有充填物，導致肉眼下沒有找到根管口，其余是因為鈣化和閉鎖未探及根管口。

由于增齡性變化，老年人的根管解剖特點與年輕人存在差異，根管口狹窄，細小，且由于修復性牙本質(zhì)的沉積，根管口不易探查，根管預備器械也不容易直接進入[2]。根管鈣化在臨床上較常見，主要表現(xiàn)為X線片上根管影像不清或根管細小，開髓后無法探及根管口或根管不通，根管鈣化嚴重影響根管預備的進行。導致根管鈣化的另一原因是長期牙周病，本研究中有兩例近頰根管不通均由長期慢性牙周病引起。

根管顯微鏡下能區(qū)分髓底牙本質(zhì)在顏色和質(zhì)地上的細微變化，且鏡下髓底可見連接所有根管口的窄溝-髓底圖，按照髓底圖往往能探及其余根管口。配合牙髓尖頭探針、長頸小球鉆和不同型號的超聲工作尖，可準確去除髓腔內(nèi)尤其是連接各根管口間窄溝內(nèi)的鈣化物，從而提高MB2的定位率[3]。顯微鏡下較容易區(qū)分鈣化根管和正常牙本質(zhì)的顏色，這樣使臨床醫(yī)生能夠看清髓底及根管內(nèi)部結構，本研究結合超聲工作尖RT1、RT2、SB和超聲根管銼，既能很好的處理根管口的堵塞物又不阻擋顯微鏡觀察的視線，對根管口進行準確定位，檢查根管是否有遺漏和變異，減少了治療的不確定性。

對于牙齒根管細小彎曲甚至堵塞的老年人來說，使用柔韌的鎳鈦器械，結合根管潤滑劑(主要成份為乙二胺四乙酸)和顯微超聲技術，采用冠向下逐步深入法及平衡力法預備根管，可以明顯提高根管預備的效率和效果，提高根管治療的成功率，降低治療后并發(fā)癥的發(fā)生，對部分閉鎖根管和細小鈣化根管的臨床治療也能取得滿意的結果[2]。

超聲波在根管預備方面具有不可替代的作用，在尋找根管口時，超聲治療儀通過聲波的振動和沖洗液的渦流作用徹底清洗根管口的牙本質(zhì)和髓腔內(nèi)的充填物，使視野更清晰，便于探查根管口[4]。本研究中有20例屬于根管口及髓底有充填物，16例髓底被破壞，都通過顯微鏡的放大和超聲工作尖的應用，去除了充填物，找到根管口，并疏通根管完成了治療。

牙科手術顯微鏡和專用超聲器械的使用，為處理鈣化根管提供了一種有效的處理方法，使傳統(tǒng)的牙髓治療過程從盲目變成可視。通過顯微鏡的放大作用及良好的術區(qū)照明，牙醫(yī)對髓底的細微解剖結構和顏色的差異可以看得非常清楚，相應地提高了鈣化根管口的探查率，提高了根管治療的成功率[5]。從臨床研究結果看，對于肉眼無法找到的細小、鈣化的根管，顯微鏡良好的放大和照明功能配合超聲治療儀能夠取得較好的效果。國內(nèi)有文獻報告稱成功率可達到80%以上[6]，本文顯示總成功率為69.3%。本文總結出現(xiàn)差距的原因：器械的使用方法上存在經(jīng)驗不足。這一方面有待進一步提高。

通過本研究體會到，在老年人根管治療中用傳統(tǒng)的觀察方法和經(jīng)驗往往不能達到較好的治療效果，可能存在遺漏根管的現(xiàn)象。應用顯微超聲技術在臨床上尋找肉眼下無法找到的老年人磨牙根管確實可以大大提高治療的成功率。

[1]范 兵.顯微根管治療[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2006，20(22)：69-74

[2]郭 斌，劉洪臣，李穎超.老年人牙髓疾病的治療特點[J].中國實用口腔科雜志，2010，3(2)：78

[3]沙鑫家，孫漢堂，張亞慶.根管顯微鏡在發(fā)現(xiàn)離體上頜第一磨牙近中頰根第二根管中的作用[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2008，18(1)：14

[4]李朝暉，卜 玲.EDTA根管沖洗液結合顯微超聲根管技術對老年人后牙根管治療的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(13)：29-30

[5]劉 勇，張文奎，張皚峰.老年人彎曲鈣化根管的顯微超聲治療的臨床觀察[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志，2010，8(6)：330

[6]張 瑩，范春榮.顯微鏡下尋找鈣化細小根管的結果分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2010，24(1)：24-25