顱頂部定位穿刺治療老年性丘腦出血破入腦室的研究

丘腦出血破入腦室對(duì)丘腦功能損傷重,易引起急性梗阻性腦積水,即刻可致嚴(yán)重的意識(shí)障礙及顱內(nèi)高壓,致殘率和致死率均很高,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病第1年病死率達(dá)50%以上[1]。此類老年病人往往病情危重,對(duì)開(kāi)顱手術(shù)耐受性差,或難以脫離重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備去CT室定位,其治療效果欠佳。我院創(chuàng)新采用顱頂部體表定位丘腦穿刺血腫引流術(shù),對(duì)老年病人行急診治療,取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年12月至2016年12月我院收治的老年丘腦出血破入腦室病人126例為研究對(duì)象。其中男65例,女61例,年齡60～88歲,平均(68.0±2.6)歲。依病人的入院順序隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為3～10分,無(wú)雙側(cè)瞳孔散大、呼吸心跳停止表現(xiàn);(2)經(jīng)頭部CT證實(shí)為丘腦出血破入腦室,丘腦血腫量>10 ml,腦室鑄型,腦室積血按Graeb評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2],均>9分。病例排除標(biāo)準(zhǔn):腦疝晚期；重要臟器功能不全；凝血功能障礙等。

1.2 治療方法 2組病人入院后均即刻局麻下行雙側(cè)額角穿刺腦室外引流術(shù)。研究組病人術(shù)后隨即在局部麻醉下行顱頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)。術(shù)中病人仰臥位,取丘腦血腫同側(cè)中線旁開(kāi)2.5 cm,冠狀縫后0.5 cm處為穿刺點(diǎn)。局麻后于穿刺點(diǎn)切開(kāi)頭皮各層至顱骨,顱鉆鉆孔,清除碎骨沫,十字狀刺穿硬膜,將內(nèi)徑4 mm帶硬芯引流管平行于矢狀面,向雙側(cè)外耳道假象連線方向穿刺,深約9 cm可達(dá)丘腦血腫中心部位。應(yīng)用5 ml注射器輕度抽吸血腫,并試轉(zhuǎn)動(dòng)引流管進(jìn)行調(diào)整,不可來(lái)回進(jìn)退,至抽吸產(chǎn)生阻力時(shí)停止,縫合固定引流管接無(wú)菌引流袋。對(duì)照組病人行腦室引流術(shù)后如病情穩(wěn)定,可脫離監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備去CT室定位,再于手術(shù)室行立體定向丘腦血腫引流術(shù)。根據(jù)發(fā)病時(shí)間,2組病人手術(shù)12 h后分別給予側(cè)腦室引流管、丘腦血腫引流管,各注入含5萬(wàn)U的尿激酶生理鹽水5 ml,閉管2 h后開(kāi)放。每12 h注入尿激酶1次,控制引流管每日引流量在300 ml左右。術(shù)后其他處置如鎮(zhèn)靜、控制血壓、抗炎、補(bǔ)液等按常規(guī)處理。

1.3 拔管指征 拔出丘腦血腫引流管指征:丘腦血腫殘余量<5 ml,頭顱CT檢查第三腦室側(cè)壁無(wú)受壓閉合,即可拔除丘腦血腫引流管。拔出腦室引流管指征:顱內(nèi)壓恢復(fù)正常,腦脊液循環(huán)再通,腦脊液澄清透明,頭顱CT檢查腦室內(nèi)積血明顯減少,腦室內(nèi)高密度影消失,試夾腦室引流管觀察24 h無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高,即可拔除腦室引流管[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組病人術(shù)后拔除腦室引流管的時(shí)間;比較2組病人顱內(nèi)再出血及顱內(nèi)感染率;發(fā)病第28 d根據(jù)Rankin分級(jí)[4]對(duì)病人的治療效果進(jìn)行評(píng)定:日常生活活動(dòng)能力1～4級(jí)計(jì)為有效,5級(jí)為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 2組病人年齡、性別構(gòu)成比、術(shù)前血腫量、GCS評(píng)分及Graeb評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 帶管時(shí)間比較 研究組拔除腦室引流管時(shí)間平均為(5.0±1.2) d,對(duì)照組為(10.0±1.6) d,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 研究組的顱內(nèi)感染率為6.1%(4/66),對(duì)照組為18.3%(11/60),2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組與對(duì)照組的顱內(nèi)再出血率分別為9.1%(6/66)和8.3%(5/60),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 治療效果比較 研究組治療有效率明顯高于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組病死率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

丘腦出血破入腦室導(dǎo)致病人發(fā)病急,病情危重,其原因除了丘腦大量出血的第一次損傷外,還因?yàn)榍鹉X血腫擠壓第三腦室壁及腦室內(nèi)血腫鑄型引起腦脊液循環(huán)通路阻塞,導(dǎo)致急性腦積水,顱內(nèi)壓驟然升高,對(duì)病人造成二次損傷[5]。因此,迅速清除丘腦血腫,解除第三腦室側(cè)壁受壓,解除腦脊液循環(huán)通路梗阻,成為此類病人的治療中的關(guān)鍵。

表2 2組病人治療效果比較(n,%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

側(cè)腦室外穿刺引流術(shù)可迅速緩解顱內(nèi)壓,而目前對(duì)丘腦血腫的治療存在多種治療方式[6],其中立體定向引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn),臨床治療效果確切。但立體定向技術(shù)需框架固定,并在CT掃描下定位,過(guò)程繁瑣。老年丘腦出血破入腦室病人高齡,多數(shù)病情復(fù)雜,不宜反復(fù)搬動(dòng),限制了立體定向技術(shù)在該類病人中的早期應(yīng)用。針對(duì)于此,我院首創(chuàng)顱頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù),無(wú)需借助CT,床旁即可對(duì)丘腦血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位穿刺引流。因丘腦位置相對(duì)于腦室也相對(duì)恒定,我科經(jīng)解剖知識(shí)研究,綜合大量顱腦CT證明及多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)了丘腦血腫體表定位穿刺定位點(diǎn)及穿刺角度、深度。根據(jù)中央溝及外側(cè)裂在頭皮的標(biāo)記,該體表定位穿刺路徑避開(kāi)了重要功能區(qū)及血管。丘腦血腫穿刺術(shù)也能和腦室外引流術(shù)一樣操作簡(jiǎn)便、安全。本研究中,研究組66例顱頂部體表定位丘腦血腫引流術(shù)后復(fù)查頭部CT顯示穿刺引流管頭端幾乎均位于血腫腔中心。

本研究顯示,研究組病人腦室引流管帶管時(shí)間顯著低于對(duì)照組,研究組的顱內(nèi)感染率顯著低于對(duì)照組。我們認(rèn)為顱頂部體表定位穿刺能夠迅速清除丘腦血腫,解除第三腦室側(cè)壁受壓,解除腦脊液循環(huán)通路梗阻,因而可明顯縮短頭部帶管時(shí)間,從而大大降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。

有研究表明,顱內(nèi)血腫釋放出的毒性物質(zhì)可引起腦水腫,導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙惡化,早期清除血腫可有效減輕這種效應(yīng)的發(fā)生,起到保護(hù)神經(jīng)的重要作用[7]。顱頂部體表定位丘腦穿刺血腫引流術(shù)操作便捷,在重癥監(jiān)護(hù)室床旁即可急診實(shí)施,早期即可清除丘腦血腫,可有效緩解血腫引起的神經(jīng)功能損傷,表因而對(duì)改善病人的預(yù)后有積極作用。本研究結(jié)果明頂部體表定位丘腦穿刺血腫引流術(shù)可明顯改善老年丘腦出血破入腦室病人的預(yù)后。對(duì)于2組中的死亡病人,我們認(rèn)為主要與病人年齡及術(shù)前意識(shí)狀況有關(guān)。首先,死亡病人多是2組中年齡偏大的病人,年齡越大,各臟器貯存潛在能力越弱,出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥概率越高,大大增加救治難度;其次,術(shù)前意識(shí)障礙越重,GCS評(píng)分越低,死亡率越高,這是因?yàn)榍鹉X出血破入腦室的量以及出血速度與意識(shí)障礙程度密切相關(guān)。本研究中,死亡病人GCS評(píng)分均低于6分,因此對(duì)此類病人手術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度。

有不少神經(jīng)外科醫(yī)師擔(dān)心早期血腫穿刺術(shù)會(huì)增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明,僅有0.8%～3%腦出血病人出血后6 h內(nèi)有繼續(xù)出血[8]。本研究中2組病人再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證明急診行頂部體表定位丘腦穿刺血腫引流術(shù)不會(huì)明顯增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。在老年丘腦出血破入腦室的治療中,腦室內(nèi)血腫的處理也很重要,丘腦血腫引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流,同時(shí)行血腫纖溶治療,可盡快排除丘腦及腦室積血,促進(jìn)病人恢復(fù)。

盡管經(jīng)頂部體表定位丘腦穿刺血腫穿刺引流術(shù)對(duì)改善病人預(yù)后有一定作用,但仍需大量樣本進(jìn)行研究和觀察來(lái)證明其適用于個(gè)體化治療或臨床推廣。

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