老年甲狀腺癌外科治療體會

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的發(fā)病率逐年上升,在年齡>50歲的人群中,通過超聲檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)的超過50%,甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的比率為5%～15%[1]。近些年來,我國甲狀腺癌發(fā)病率急劇增加,平均年增幅為5.92%[2]。隨著我國老年人口逐漸增加以及甲狀腺超聲在體檢中的常規(guī)應用,老年甲狀腺癌的發(fā)病率也隨之增加。與中青年病人相比,老年甲狀腺癌有其不同的特點,包括病理類型、生物學行為上惡性程度高、預后差等[3]。本文回顧性分析了我們近3年(2014年1月至2017年7月)手術(shù)的79例老年甲狀腺癌病人資料,并與同一時間段652例中青年甲狀腺癌病人資料進行比較,報道如下。

1 資料

1.1 一般資料 79例老年甲狀腺癌病人中男16例,女63例,年齡60～77歲,平均(64.66±4.03)歲,病史1周至40年,平均(6.5±3.9)年。652例中青年甲狀腺癌病人中男162例,女490例,年齡18～59歲,平均(39.58±5.01)歲,病史1周至25年,平均(1.9±4.2)年。2組病人病程、臨床壓迫癥狀(表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、氣短) 、合并甲狀腺功能異常(包括甲亢、甲減) 及既往甲狀腺手術(shù)史差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。2組聲音嘶啞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有病人術(shù)前均完善甲狀腺功能檢查,并行頸部彩超及甲狀腺CT、電子喉鏡檢查、頸椎攝片、肺功能、心臟彩超等檢查,并根據(jù)其特定病情完善其他相關(guān)檢查。

1.2 合并癥 79例老年病人中有48例病人合并有其他系統(tǒng)疾病, 652例中青年病人中有231例病人合并其他系統(tǒng)疾病,主要合并癥為高血壓、糖尿病、腦梗死、心律失常、慢性支氣管炎以及已行心臟支架手術(shù)史,其他合并癥還包括帕金森病、子宮肌瘤、頸椎病、結(jié)腸癌術(shù)后、卵巢癌術(shù)后等。2組合并癥比較,除心臟支架術(shù)后差異無統(tǒng)計學意義外,其余差異均有統(tǒng)計學意義,見表2。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

注:與老年組比較,*P<0.05,**P<0.01

表2 2組病人合并癥比較(n,%)

注:與老年組比較,*P<0.05,**P<0.01

2 結(jié)果

2.1 腫瘤狀況及手術(shù)方法 2組病人均在氣管插管全麻下手術(shù),術(shù)中腫瘤突破包膜、侵及頸前肌群、腫瘤大小差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),見表3。2組病人手術(shù)喉返神經(jīng)重建、氣管部分/袖狀切除術(shù)、氣管軟化懸吊、根據(jù)術(shù)后病理再次手術(shù)比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。老年組中有2例病人術(shù)中無法明確病理,術(shù)后明確為濾泡癌,考慮腫瘤分期情況再次手術(shù)治療。

表3 2組病人腫瘤狀況比較(n,%)

注:與老年組比較,*P<0.05,**P<0.01

表4 2組病人手術(shù)方式比較(n,%)

注:與老年組比較,*P<0.05

2.2 病理結(jié)果 老年組病人術(shù)后病理石蠟切片診斷為乳頭狀癌69例,濾泡狀癌7例,髓樣癌2例,未分化癌1例,其中36例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并乳頭狀癌,14例為乳頭狀癌合并濾泡性腺瘤,8例為橋本氏病合并乳頭狀癌,2例為橋本氏病合并濾泡狀癌。中青年組術(shù)后病理石蠟切片診斷為乳頭狀癌641例,濾泡狀癌8例,髓樣癌3例。

2.3 治療結(jié)果 老年組2例病人術(shù)后出血出現(xiàn)壓迫癥狀,再次手術(shù)止血,術(shù)中發(fā)現(xiàn)分別為頸前靜脈、頸橫動脈分支出血,19例術(shù)后出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退癥狀,給予補鈣等處理,后甲狀旁腺素均恢復正常,無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生,3例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,其中2例為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)切除后重建,均無呼吸困難發(fā)生,1例術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成,原呼吸困難、氣短的病人出院時癥狀全部消失,除1例未分化癌行氣管切開,因肺部感染死亡外,其余病人均近期臨床痊愈。中青年組3例術(shù)后出血出現(xiàn)壓迫癥狀,再次手術(shù)止血,89例術(shù)后出現(xiàn)暫時性甲狀旁腺功能減退癥狀,給予補鈣等處理后,甲狀旁腺素水平均恢復正常,無永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生,3例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞,均為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)切除后重建所致,2例出現(xiàn)肺部感染,予對癥處理后癥狀緩解,其余病人均近期臨床痊愈。

3 討論

老年甲狀腺癌有其固有特點,且合并基礎疾病多,手術(shù)風險性較大。因此,需根據(jù)老年甲狀腺癌的特點,合并疾病的情況,制定個性化的治療方案[4]。

3.1 老年甲狀腺癌的特點 (1)老年甲狀腺癌病史較長,許多病人合并有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,因有氣管壓迫或吞咽困難癥狀才來院就診。本組病例中,最長病史有40余年,其中原因可能為老年病人健康意識薄弱,尤其是在農(nóng)村等經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)。(2)老年組中甲狀腺腫瘤直徑明顯大于中青年組,局部晚期多,微小癌比例少,2014 年WHO公布的全球癌癥報告指出,甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50%為甲狀腺微小乳頭狀癌[5],與中青年微小癌發(fā)病率相比,老年病人微小癌比例低,本組中微小癌僅有13例,占16.4%。另外,老年病人少見腫瘤比例增加,預后也較中青年病人差,在老年組病例中有濾泡狀癌7例,髓樣癌2例,未分化癌1例,其預后較分化型甲狀腺癌差[6]。(3)再次手術(shù)病人多。老年組病例中,有甲狀腺手術(shù)史病人7例,其中還有1例有2次甲狀腺手術(shù)史,最長手術(shù)史達30余年,由于時間久遠,大多數(shù)病人無法提供當時手術(shù)情況,這給手術(shù)帶來許多困難和不確定性,容易導致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 合并基礎疾病的圍手術(shù)期處理 老年甲狀腺癌病人,隨著年齡的增加,合并心腦血管疾病、心肺疾病較多,合并糖尿病及頸椎病病人也不在少數(shù),有的病人往往合并有兩種甚至以上基礎疾病,致險因素較多,手術(shù)風險性也明顯提高。(1)合并甲狀腺功能亢進的病人,首先應用抗甲狀腺藥物控制甲狀腺功能亢進,待甲亢控制滿意,甲狀腺功能檢查正常后,口服盧戈液從3滴逐日加量至16滴,必要時口服心得安以控制心率,將基礎代謝率控制在合適水平,術(shù)后需注意監(jiān)測生命體征,監(jiān)測心率及體溫,并給予糖皮質(zhì)激素,防止甲亢危象的發(fā)生[7]。對于甲減的病人需補充甲狀腺素,使甲功達到基本正常水平。(2)對合并心血管疾病的病人,需詳細詢問病史,包括口服降壓藥、抗凝藥種類,有無心臟支架術(shù)史,進行心功能評測,完善心電圖、心臟彩超檢查,正確評估心臟情況,必要時聯(lián)系心臟科及麻醉科醫(yī)師提前綜合評價心臟耐受麻醉和手術(shù)的能力,調(diào)整術(shù)前用藥,預防圍手術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生。(3)頸椎病的處理：由于老年病人,大部分合并有頸椎病,有的病人在頸部過伸位時出現(xiàn)頭暈、嘔吐癥狀,頸椎磁共振檢查有助于判斷椎動脈有無壓迫,椎管有無狹窄,給予頸部康復與鍛煉,使病人能耐受頸部過伸位后,才可手術(shù)。

3.3 手術(shù)治療原則及并發(fā)癥的預防 對于甲狀腺癌手術(shù)治療的方式,國內(nèi)外指南均指出需根據(jù)腫瘤的分類、大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定[8]。老年甲狀腺癌手術(shù)治療的原則和一般原則沒有區(qū)別。

盡管國內(nèi)外有相應指南發(fā)表,但對甲狀腺切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍仍存在一定爭議,已經(jīng)明確的是少于一側(cè)腺葉切除的手術(shù)已被否定,對于老年病人,更多的報道傾向于甲狀腺全切,符合以下條件的應行甲狀腺全切,如腫瘤>1 cm、雙葉或多灶癌灶、對側(cè)合并結(jié)節(jié)、腫瘤腺外侵犯和遠處轉(zhuǎn)移、髓樣癌等[9]。本文老年組病例中,66例選擇了甲狀腺全切。手術(shù)較為常見的并發(fā)癥有術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等,文獻報道術(shù)后出血發(fā)生率約為0.36%～4.3%[10],老年組病例中有2例術(shù)后出血再手術(shù),分別是頸前靜脈出血及頸橫動脈分支出血,隨著超聲刀等能量器械的推廣使用,尤其應注意其使用方法,合理運用凝切功能。

老年甲狀腺癌病人合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較多,結(jié)節(jié)較大,喉返神經(jīng)暴露及解剖比較困難。且有部分病人既往有甲狀腺手術(shù)史,且具體術(shù)式不詳,使喉返神經(jīng)解剖更為困難,我們采取的方法是先離斷甲狀腺峽部,然后游離甲狀腺上極,將甲狀腺側(cè)葉提起后再游離下極,如腺葉不大,也可先游離下極,顯露并保護喉返神經(jīng)后再切除甲狀腺,如病人既往有甲狀腺手術(shù)史或消融病史,則會導致與周圍組織粘連較密,使尋找喉返神經(jīng)更為困難,可從上次手術(shù)未涉及區(qū)域著手,如在鎖骨上區(qū)域?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)。近年來,術(shù)中神經(jīng)檢測(IONM)的運用,有助于尋找并保護喉返神經(jīng)[11]，本組7例再次手術(shù)病人,術(shù)中運用IONM,均未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺癌手術(shù)避免發(fā)生甲狀旁腺損傷首先應當加強術(shù)中對甲狀旁腺的辨別能力及保留甲狀腺下動脈主干,以保證甲狀旁腺血供,納米碳的應用可減少甲狀旁腺誤切除率,如術(shù)中懷疑誤切甲狀旁腺或有血供不佳的甲狀旁腺,可取部分送冰凍切片證實后,分片種植于胸鎖乳突肌[12]。老年組病人中有4例病人采取甲狀旁腺移植，無發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退病例。

總之,老年甲狀腺癌有其本身的特點,圍手術(shù)期應當根據(jù)甲狀腺腫瘤情況,有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、合并癥及全身情況,采取規(guī)范化、個體化治療,采用現(xiàn)有新的技術(shù)設施,減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生,提高手術(shù)安全性。

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