經(jīng)后路骶骨巨大腫瘤En-bloc切除腰骶骨盆重建內(nèi)固定術(shù)

鄭偉

1 病例資料

患者男，74 歲，身高 156 cm，體重 65 kg。因“腰痛1年，加重伴麻木1個月，大小便困難半個月”入院。腰骶部CT：骶尾椎部見巨大軟組織密度影，大小9.2 cm×8.9 cm×8.7 cm，CT值35 HU，其內(nèi)密度欠均勻，可見點狀及條狀鈣化影，前緣及后緣與周圍組織分界清楚，鄰近腸管及肌肉推壓、移位，病灶侵及骶尾部后方軟組織內(nèi)，上緣骶尾骨骨質(zhì)破壞，累及骶孔，并見軟組織密度影充填(圖1A)。腰骶部MRI及增強(qiáng)示：骶尾椎部見巨大團(tuán)塊狀軟組織信號影，大小12.2 cm×9.3 cm×9.3 cm，邊界較清，其內(nèi)信號不勻，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，鄰近腸管向前推壓、移位，病灶侵及骶尾部，大部分骨質(zhì)吸收破壞(圖1B)。穿刺活檢病理示脊索瘤。腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9值均在正常范圍。治療方案： 骶骨巨大腫瘤切除腰骶骨盆重建內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前數(shù)字減影血管造影，針對主要供瘤血管(雙側(cè)髂內(nèi)動脈、骶正中動脈、副骶正中動脈)行明膠海綿栓塞，同時給予靜脈注射4 mg唑來膦酸減少術(shù)中出血。

圖1 術(shù)前CT(A)和MRI(B)檢查示骶尾椎部見巨大軟組織密度影，與周圍組織分界清楚，病灶侵及骶尾部，大部分骨質(zhì)吸收破壞

2 En-bloc手術(shù)步驟及要點

將患者翻身取俯臥位于U形墊上，常規(guī)消毒、鋪無菌單。取腰4至骶3后正中切口，長20 cm，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜。沿骨膜向兩側(cè)剝離骶脊肌，暴露腰4、5及骶1雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

自動拉鉤撐開皮膚及軟組織。術(shù)中透視定位無誤后，于腰4、5雙側(cè)椎弓根植入萬向椎弓根螺釘共計4個(圖2)。于雙側(cè)深筋膜淺層分離至髂后上棘，暴露髂骨骨質(zhì)，分別鑿除雙側(cè)髂后上棘，向外下方植入髂骨螺釘2個。量取鈦棒長度并預(yù)彎，將棒與雙側(cè)螺釘相連并逐一擰緊、鎖釘螺帽，安裝橫連接并鎖緊。

圖2 于腰4、5雙側(cè)植入椎弓根螺釘，于雙側(cè)髂骨植入髂骨螺釘

繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離骶2、3椎體上方及椎旁組織，可見右側(cè)骶2椎體椎板部分骨質(zhì)被腫瘤組織破壞，骨皮質(zhì)不完整，椎旁軟組織亦被腫瘤組織侵襲，腫瘤組織質(zhì)軟、周圍包膜覆蓋。分離骶尾部周圍軟組織，以薄紗布墊將骶骨前方腸管組織向前方分離保護(hù)，探查見骶前包塊有與前方直腸組織輕度粘連，將其順利分離后給予直腸漿膜層縫合修補(bǔ)。于雙側(cè)骶2椎體平面骶髂關(guān)節(jié)處切斷骨質(zhì)(圖3)。

圖3 于雙側(cè)骶2椎體平面骶髂關(guān)節(jié)處切斷骨質(zhì)

繼續(xù)向前探查見雙側(cè)骶1、2神經(jīng)根完整連接，將雙側(cè)神經(jīng)根分離、保護(hù)、牽開(圖4)，骨鑿切開骶1、2椎管，將骶尾骨骨質(zhì)、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及骶骨前軟組織腫塊完整切除(圖5)。繼續(xù)探查未見殘留腫瘤組織，創(chuàng)口內(nèi)徹底止血，生理鹽水、雙氧水、稀釋碘伏反復(fù)沖洗傷口，止血紗布、明膠海綿填充空腔，植入負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口，外敷無菌敷料，手術(shù)完畢。

圖4 分離神經(jīng)根，保護(hù)、牽開雙側(cè)骶1、2神經(jīng)根

圖5 將骶尾骨骨質(zhì)、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及骶骨前軟組織腫塊完整切除

3 手術(shù)視頻

掃描二維碼觀看。

4 術(shù)后處理與隨訪

手術(shù)過程順利。術(shù)后病理：送檢組織形態(tài)傾向脊索瘤；免疫組化：瘤細(xì)胞SMA(-)、GFAP(-)、S-100(-)、Vim(+)、EMA(+)、P63(-)、CK(+)、CD34(-)、P53(-)、Ki-67(+，5%～8%)、desmin(-)；免疫結(jié)果支持脊索瘤診斷。術(shù)后給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等對癥治療。

術(shù)后第2天有通氣排便，予無渣飲食，配合腸外營養(yǎng)，第7天拔除引流管，復(fù)查X線、CT及MRI：腫瘤完全切除，內(nèi)固定物位置良好(圖6)。第 14天恢復(fù)良好出院。

圖6 術(shù)后復(fù)查影像圖X線(A、B)、CT(C、D)、MRI(E、F)示：腫瘤完全切除，內(nèi)固定物位置良好

5 討論

骶骨腫瘤發(fā)病率低，約占脊柱腫瘤1%～7%，原發(fā)腫瘤多為低度惡性腫瘤，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，局部復(fù)發(fā)常見。常見良性腫瘤為：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨母細(xì)胞瘤等，常見惡性腫瘤為：脊索瘤(50%)、骨巨細(xì)胞瘤、惡性神經(jīng)纖維瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、軟骨肉瘤等[1]。從Tomita于1990年提出了全骶骨切除術(shù)治療骶骨腫瘤后，手術(shù)治療是骶骨腫瘤的主要治療方法[2]。骶骨位于腰椎與骨盆之間，上半身重量通過骶骨傳向髂骨及下肢，骶骨及骶髂關(guān)節(jié)的完整對骨盆和脊柱的穩(wěn)定性有重要作用。骶骨腫瘤位置特殊，解剖復(fù)雜，骶骨及腫瘤前方有較多重要結(jié)構(gòu)，包括：直腸、膀胱、髂總動靜脈、髂內(nèi)外動靜脈和骶神經(jīng)根等，骶骨腫瘤外科治療面臨著術(shù)后骨盆失穩(wěn)和術(shù)中出血多等并發(fā)癥風(fēng)險[3]。術(shù)中控制出血和腰骶骨盆穩(wěn)定性重建是骶骨腫瘤切除面臨的重要問題。

一般認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)切除超過50%，需要進(jìn)行腰骶骨盆穩(wěn)定性重建，常用技術(shù)包括：鋼絲和哈氏鉤棒系統(tǒng)、S1三皮質(zhì)螺釘、Galveston 技術(shù)、骶骨棒、髂骨螺釘、S2 翼髂螺釘?shù)?，上述技術(shù)需與脊柱系統(tǒng)重建技術(shù)同時使用。髂骨螺釘因其在骨盆重建時既能提供良好的生物力學(xué)支撐，并發(fā)癥發(fā)生率又較低而在骨盆重建中使用較多[4]。本例患者手術(shù)中腰骶骨盆穩(wěn)定性重建采用腰椎椎弓根螺釘及髂骨螺釘釘棒連接，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、固定確實、術(shù)后即刻獲得穩(wěn)定性的優(yōu)點。

我們對巨大骶骨腫瘤實施En-bloc切除手術(shù)治療，總結(jié)以下措施可以很好控制手術(shù)出血：①術(shù)前行血管栓塞，利用明膠海綿或彈簧圈栓塞骶骨腫瘤主要供血血管(雙側(cè)髂內(nèi)動脈、骶正中動脈、副骶正中動脈)；②術(shù)前5天給予靜脈注射4 mg唑來膦酸[5]；③術(shù)中控制性降壓，維持血壓在90/60 mmHg左右，術(shù)中腹主動脈球囊阻斷術(shù)，術(shù)中雙極電凝止血，術(shù)中結(jié)扎骶正中動脈，腫瘤囊外切除(整塊切除)，大量明膠海綿填塞和使用新型止血材料等。

我們認(rèn)為，目前骶骨腫瘤切除仍是骨科難度較高的手術(shù)，全骶骨切除術(shù)后腰骶骨盆重建有許多并發(fā)癥，針對患者進(jìn)行個體化術(shù)前準(zhǔn)備，周全的治療策略，是應(yīng)對此類手術(shù)必要條件，同時要求術(shù)者應(yīng)熟練掌握骶尾部解剖結(jié)構(gòu)，擁有豐富的手術(shù)經(jīng)驗和過硬的操作技術(shù)，為手術(shù)的成功奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 錢文康. 骶骨腫瘤全骶骨切除術(shù)后重建技術(shù)的臨床進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33(24)：3754-3756.

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[5] Wu J， Zheng W， Tan Y， et al. Zoledronic Acid may reduce intraoperative bleeding in spinal tumors： a prospective cohort study[J]. Biomed Res Int， 2015，2015：936307.