快速康復外科理念在肝癌切除圍手術期的應用

何龍光， 車斯堯， 陳欽壽

目前我國肝癌發(fā)病人數已超過全球發(fā)病人數1/2[1]。肝癌患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況較多，且易出現營養(yǎng)不良、心理狀態(tài)差等情況，使得術后康復緩慢，住院時間延長，住院費用增加。隨著生命科學發(fā)展，提出了快速康復外科 (fast track surgery，FTS) 理念[2]，該理念在生理病理學的基礎上，依據循證醫(yī)學對外科手術患者實施針對性的治療措施[3]，以減輕患者心理、生理性應激反應，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進其康復，縮短治療時間。我科采用FTS應用于肝癌切除術圍手術期處理，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣東省高州市人民醫(yī)院2015年1月至2017年5月收治的50例肝癌切除術患者作為研究對象。納入標準：①術前病史、影像學資料等支持診斷為肝癌；②患者神志清楚，自愿參加本研究；③麻醉ASA評級Ⅰ～Ⅱ級；④肝功能Child-Pugh A級。排除標準：①嚴重高血壓、心臟病、糖尿病及重要臟器嚴重功能障礙；②精神障礙、視聽障礙者；③中途退出研究者；④腫瘤遠處轉移者。2015年1月至2016年3月入組的25例作為對照組，2016年4月至2017年5月入組的作為觀察組。對照組男13例，女12例，年齡32～72歲，平均年齡45.75歲；觀察組男14例，女11例，年齡32～74歲，平均年齡46.13歲，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用傳統圍手術期處理方法，入院后完善肝功能等各種術前常規(guī)檢查。術前1 d告知患者注意事項，術前禁食12 h、禁水8 h。術前常規(guī)留置胃管、導尿管，手術行氣管內插管全麻，術中常規(guī)配合。術后采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，常規(guī)生命體征監(jiān)測，密切觀察腹腔引流液情況和并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用相應治療措施。

1.2.2 觀察組 采用快速康復外科理念指導下的圍手術期處理方法，按照患者入院、術前、術中、術后的時間順序制定FTS方案。具體如下：①患者入院48 h：對擬行肝癌切除術患者進行心理和身體狀態(tài)評估，以糾正患者營養(yǎng)不良狀況和不良心理狀態(tài)為目的，為手術的順利開展打好基礎。②術前24 h：責任護士術前宣教，使患者了解整個手術的大體流程和疾病相關情況，強調圍手術期注意事項等，以減輕患者心理應激和生理應激情況；通知術前禁食6 h，禁水2 h；術前30 min靜脈滴注抗生素。③術中：注意保暖，控制輸液量和輸液溫度，嚴密監(jiān)測患者體溫，應用保溫毯保溫，防止患者低體溫情況出現和并發(fā)癥發(fā)生；采用氣管插管全身麻醉，行肝切除時控制中心靜脈壓在3～5 cmH2O，減少出血。④術后：手術后留置鎮(zhèn)痛泵和肌注非甾體類止痛劑，予個體化充分鎮(zhèn)痛；手術后2～4 h鼓勵并幫助患者進行床上活動；術后24 h內予拔除胃管，幫助患者下床活動，指導其康復訓練；如無惡心、嘔吐開始進食，由流質過渡到半流質飲食。

1.3 觀察項目

對兩組患者術后首次排氣時間、首次下床時間、胃管拔除時間、住院時間進行比較，并對兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及肝功能指標進行觀察。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 觀察組與對照組術后一般情況比較

觀察組首次排氣時間、首次下床時間、拔胃管時間、住院時間均短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 觀察組與對照組術后并發(fā)癥情況比較

觀察組術后總的并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%(2/25)，對照組為48.0%(6/48)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 觀察組與對照組術后一般情況比較

表2 觀察組與對照組術后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

注：*：與對照組比較χ2=4.855，P<0.001

2.3 觀察組與對照組術后3天肝功能相關指標比較

術后第3天檢測兩組患者血清白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶水平，結果兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 觀察組與對照組術后3天肝功能指標比較

3 討論

FTS由學者Kehlet等提出，以患者為中心融入醫(yī)療的新概念，以盡早康復、減輕患者醫(yī)療負擔為目的模式[4]。隨著“以人為本”思想的深入，FTS得到了廣泛重視[5]。FTS理念在促進康復方面效果顯著：① 術前心理評估和宣教可有效緩解患者負性情緒，調整其心理狀態(tài)，達到減輕手術應激反應的作用[6]。② 以“少出血、少輸血”為原則。循證證據顯示，術中出血會增大手術難度和手術時機，進而加重創(chuàng)傷，是導致術后康復慢的重要因素之一[7]。同時術中輸血會影響患者免疫功能，增大了感染、腫瘤轉移的發(fā)生率[8]。本文觀察組術中將中心靜脈壓控制在3～5 cmH2O，能夠顯著降低術中出血量，從而達到減少并發(fā)癥發(fā)生、促進康復的目的，這與陳國棟等[9]研究結果相一致。③ 注意術中保溫。研究證實，術中低溫會使傷口感染率增加，還可能造成心律失常等并發(fā)癥。本研究中，觀察組應用保溫毯保溫，使體溫維持在36.5～37.5 ℃，以避免低溫引起的代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。④ 術后盡早排氣、盡早下床活動、盡早進食是FTS理念的重要環(huán)節(jié)。盡早下床活動能夠促進腸道功能恢復，預防靜脈血栓的發(fā)生。盡早進食可以促進胃腸功能恢復，可減少麻痹性腸梗阻發(fā)生，可減輕患者圍手術期應激反應[10]。本研究顯示，觀察組術后首次排氣時間、首次下床時間、拔胃管時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組術后總的并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，對照組為48.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，快速康復外科理念能促進肝癌切除術患者的術后康復，減少不良反應，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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[8] 楊麗紅， 徐春艷， 張翠萍. 快速康復外科理念在肝癌患者圍術期護理中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21(8)：103-105.

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