多巴胺對(duì)老年人全麻下行腹腔鏡腸癌術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響

劉遠(yuǎn)輝，嚴(yán)儼，陳然，羅德興

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 惠州 516001）

手術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)以認(rèn)知能力減退、記憶受損、焦慮以及人格改變?yōu)橹饕卣鞯闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）［1］。POCD 的發(fā)生不但延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低社會(huì)活動(dòng)、生活自理及工作能力，還會(huì)增加術(shù)后死亡率［2］?，F(xiàn)階段尚不清楚POCD具體的病因以及發(fā)病機(jī)制。而有研究表明年齡增加是術(shù)后POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［3-4］。除此之外有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)所需的氣腹也會(huì)導(dǎo)致記憶力、定向力紊亂等一系列認(rèn)知功能損害的表現(xiàn)［5］。然而老年手術(shù)患者呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，而腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)老年患者具有一定的優(yōu)勢(shì)，如何在保

留該優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)盡量減少術(shù)后POCD的發(fā)生，是臨床上的一個(gè)重要課題。目前已有研究表明術(shù)中使用多巴胺可以減少老年患者骨科手術(shù)后POCD的發(fā)生［6］，而多巴胺對(duì)老年患者在全麻下行腹腔鏡手術(shù)后POCD的發(fā)生有何影響，鮮見報(bào)道，本研究擬初步探討多巴胺對(duì)老年患者在全麻下行腹腔鏡腸癌術(shù)后POCD發(fā)生率的影響，為圍術(shù)期使用多巴胺提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2017年6月在我院行腹腔鏡腸癌根治術(shù)的49例患者，年齡65～82歲，男26例，女23例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分達(dá)到相應(yīng)文化程度最低得分（文盲17分，小學(xué)文化程度20分，初中或以上文化程度24分），術(shù)前無嚴(yán)重心肺疾患，無嚴(yán)重肝腎功能損傷，無嚴(yán)重視覺和聽覺障礙，無嚴(yán)重精神疾病或精神障礙，無嚴(yán)重心理疾病，無嚴(yán)重的可能影響認(rèn)知功能的頭部疾病，既往未接受過類似的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，術(shù)前1周內(nèi)未使用過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（24例）和多巴胺組（25例）。2組患者的性別比例、體重、年齡、既往病史以及文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 2組行腹腔鏡腸癌根治術(shù)患者一般資料比較

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，均不用術(shù)前藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，開放靜脈通道后行靜脈快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20031037）0.05mg/kg、異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20170819）1～2mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）4μg/kg和順式阿曲庫銨（上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20133373）0.25mg/kg。插管后麻醉維持藥物：1%～2%七氟醚（日本丸石制藥株式會(huì)社/雅培公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150020）吸入維持，異丙酚2～4mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197）0.05～0.1μg/（kg·min），順式阿曲庫銨0.12 mg/（kg·h）靜脈泵注維持，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45mmHg；行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度處于35～50，麻醉后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），并行動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。術(shù)中根據(jù)CVP調(diào)整補(bǔ)液速度，晶膠比約（2～3）∶1；對(duì)照組持續(xù)靜脈泵注生理鹽水，多巴胺組持續(xù)靜脈泵注多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022388）3～10μg/（kg·min），直至手術(shù)結(jié)束；術(shù)后均用靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中出入總量，麻黃素的使用量，肺水腫發(fā)生情況［7］以及蘇醒時(shí)間等資料。由受過專業(yè)培訓(xùn)的研究人員分別于術(shù)前第1天（T0）、術(shù)后第1天（T1）、術(shù)后第3天（T2）及術(shù)后第7天（T3）對(duì)患者進(jìn)行MMSE評(píng)分，內(nèi)容包括定向力、記憶力、語言能力、執(zhí)行能力和計(jì)算力五部分共30分，若術(shù)后評(píng)分較術(shù)前評(píng)分降低≥2分則定義為出現(xiàn) POCD［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。并對(duì)各研究變量的單因素分析采用二元Logistic分析，多因素分析采用多元Logistic分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間各研究變量比較 與對(duì)照組比較，多巴胺組術(shù)后蘇醒時(shí)間顯著縮短；圍手術(shù)期肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降；并可明顯減少術(shù)中麻黃素的使用量以及術(shù)中補(bǔ)液量，尿量也顯著增多（P＜0.05），見表2。

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分對(duì)比 與對(duì)照組比較，多巴胺組在T1、T2時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分明顯升高（P＜0.05），見表 3；對(duì)照組術(shù)后第 1 天POCD發(fā)生率為37.5%，而多巴胺組為8%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后第3天POCD發(fā)生率為8.3%，而多巴胺組為4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組行腹腔鏡腸癌根治術(shù)患者各研究變量比較

表3 2組行腹腔鏡腸癌根治術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分對(duì)比

2.3 POCD與各研究變量的單因素分析 49例患者術(shù)后第1天共11例發(fā)生POCD。把記錄的各研究變量納入單因素分析后發(fā)現(xiàn)影響POCD發(fā)生的因素有多巴胺的使用、尿量、蘇醒時(shí)間以及肺水腫的發(fā)生（P＜0.05），見表4。

2.4 POCD與各研究變量的多因素分析 把上述結(jié)果中與POCD的發(fā)生具有明顯相關(guān)性的因素，包括多巴胺的使用、尿量、蘇醒時(shí)間以及肺水腫的發(fā)生進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：多巴胺的使用和蘇醒時(shí)間是影響POCD發(fā)生的重要因素（P＜0.05），并且多巴胺的使用（β=-1.721）與POCD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，而蘇醒時(shí)間（β=2.081）則與POCD的發(fā)生呈正相關(guān)，見表5。

3 討論

POCD是術(shù)后特別是長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)后出現(xiàn)的一種急性精神紊亂綜合征，其癥狀大多較輕，時(shí)有波動(dòng)，可自愈，少數(shù)病情嚴(yán)重，可導(dǎo)致永久性認(rèn)知功能損害。POCD的病因以及影響因素較多，發(fā)病機(jī)制不明，與圍手術(shù)期用藥有一定關(guān)系，如抗膽堿能藥物會(huì)加重認(rèn)知功能損害［9］。而多巴胺在圍手術(shù)期中應(yīng)用較廣泛，術(shù)中該藥的使用會(huì)不會(huì)影響患者術(shù)后認(rèn)知功能，現(xiàn)階段仍不清楚，但通過本研究收集的臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行單因素以及多因素分析后發(fā)現(xiàn)，多巴胺的使用可以縮短蘇醒時(shí)間，以及減少術(shù)后POCD的發(fā)生。術(shù)后蘇醒時(shí)間以及POCD的發(fā)生可以反映患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)，而在本研究中多巴胺均與POCD的發(fā)生具有明顯相關(guān)性。

內(nèi)源性多巴胺是機(jī)體重要的神經(jīng)遞質(zhì)，并在多種病理生理過程中起到舉足輕重的作用，過往通過對(duì)同齡志愿者進(jìn)行對(duì)比性的研究結(jié)果表明多巴胺功能狀態(tài)與認(rèn)知功能的改變具有明顯相關(guān)性，并且多巴胺水平與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，而與年齡則呈負(fù)相關(guān)［10-11］；而外源性的多巴胺在已有的研究中顯示其可以刺激內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺的活性，改善其正常的生理功能；Hao等［12］發(fā)現(xiàn)使用多巴胺能藥物作用于動(dòng)物模型時(shí)，可以提高其海馬體cAMP水平并激活依賴cAMP的蛋白激酶A，從而引發(fā)一系列通路反應(yīng)，激活海馬神經(jīng)元，增強(qiáng)其認(rèn)知、記憶以及學(xué)習(xí)功能；多巴胺可以擴(kuò)張腎血管，增加腎灌注，使尿量增多，從而減少機(jī)體液體存留，使肺水腫和腦水腫的發(fā)生率下降，避免腦缺氧損傷，與本研究中發(fā)現(xiàn)多巴胺的使用與尿量的增加、減少肺水腫發(fā)生明顯相關(guān)的結(jié)果相符合；而且多巴胺具有強(qiáng)心作用，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，保證腦灌注，減少因血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)所導(dǎo)致的腦缺血再灌注損傷，術(shù)中大量補(bǔ)液以及麻黃素的使用多與術(shù)中低血壓有關(guān)，因此多巴胺組較對(duì)照組明顯減少術(shù)中輸液量和麻黃素的使用量。同時(shí)多巴胺有效地減少氣腹壓力高所引起的空氣微栓子堵塞腦血管，使一些與認(rèn)知功能相關(guān)的敏感區(qū)域如前腦室白質(zhì)、海馬、前額皮質(zhì)以及基底神經(jīng)節(jié)等維持其正常的生理功能［6］。

綜上所述，多巴胺可以減少老年人全麻下行腹腔鏡腸癌術(shù)后POCD的發(fā)生，圍手術(shù)期使用有一定的臨床價(jià)值，然而其具體的作用機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步開展研究探討。

參考文獻(xiàn)：

［1］Selnes OA，McKhann GM.Neurocognitive complications after coronary artery bypass surgery［J］.Ann Neurol， 2005， 57 （5）：615-621.

［2］Steinmetz J， Christensen KB， Lund T， et al. Long-term consequences of postoperative cognitivedysfunction［J］.Anesthesiology，2009，110（3）：548-555.

［3］Moller JT.Cluitmans P， Rasmussen LS， et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction［J］.Lancet，1998，351 （9106）： 857-861.

［4］Monk TG， Weldon BC， Garvan CW， et al. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery ［J］.Anesthesiology，2008，108（1）：18-30.

［5］Schmidt SC，Schumacher G，Klage N， et al.The impact of carbon dioxide pneumoperitoneum on liver regeneration after liver resection in a ratmodel［J］.Surg Endosc，2010，24（1）：1-8.

［6］孫德峰，楊林，魏燚，等.靜脈輸注多巴胺對(duì)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（9）：1149-1150.

［7］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：172-175.

［8］高晶，呂國義.不同劑量鹽酸戊乙奎醚對(duì)老年病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（10）：1192-1193.

［9］Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgicalpatient［J］.Br J Anaesth，1998，81（3）：449-462 .

［10］黃文，周華東，陳曼娥.多巴胺與認(rèn)知功能［J］.中華老年心腦血管病雜志，2001，3（2）：132-134.

［11］de Keyser J， De Backer JP， Vauquelin G， et al.The effect of aging on the D1 dopamine receptors in human frontal cortex［J］.Brain Res，1990，528（2）：308-310.

［12］Hao JR，Sun N，Lei L，et al.L-Stepholidine rescues memory deficit and synaptic plasticity in models of Alzheimer's disease via activating dopamine D1 receptor/PKA signaling pathway［J］.Cell Death Dis，2015，6：e1965.