經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

尤一舟，史良會

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院胃腸外科，安徽 蕪湖 241001）

1982年Heald等［1］提出的全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念已經(jīng)成為了直腸癌根治手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用也得到了廣泛的普及與認(rèn)可，其療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)相近，這在COLORⅡ研究結(jié)果中得到充分證實(shí)［2］。但對于腫瘤偏大、骨盆狹窄、前列腺肥大、尤其是肥胖的男性患者，直腸遠(yuǎn)端的顯露與分離仍然較困難，并且可能影響腫瘤的根治效果，可見腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中也有一定缺陷。基于此，經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）這一“自下而上”反其道行之的新手術(shù)方式應(yīng)運(yùn)而生［3-4］，而以此為基礎(chǔ)的完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（pure-NOTES taTME）更是做到了腹部無切口［5］，屬于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)范疇（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）［6］，這使得直腸癌的外科治療在微創(chuàng)、提高療效以及肛門功能保護(hù)方面得到進(jìn)一步發(fā)展。

1 taTME

taTME是以TME為原則，融合了NOTES、經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic miscrosurgery，TEM）、經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）等各項(xiàng)技術(shù)的產(chǎn)物。手術(shù)方式包括多孔腹腔鏡輔助taTME、單孔腹腔鏡輔助 taTME［7］、完全 taTME、機(jī)器人輔助的taTME［8］等。在一系列動物實(shí)驗(yàn)后，Whiteford等［9］于2007年首次成功地將TEM運(yùn)用在尸體上實(shí)施直腸切除；2013年Telem等［10］報道了例數(shù)最多的一項(xiàng)新鮮尸體試驗(yàn)：共32具尸體，其中19例完全經(jīng)肛門切除，5例由經(jīng)胃鏡輔助，8例由腹腔鏡輔助。大量動物實(shí)驗(yàn)及尸體試驗(yàn)的成功開展，為taTME的臨床應(yīng)用奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

在臨床上，2010年Sylla等［11］采用TEM平臺，聯(lián)合腹腔鏡，成功地為一位老年女性直腸癌患者

開展了全球首例taTME，該術(shù)式引起國際上10余多國家的外科醫(yī)生的關(guān)注，自此taTME在全球廣泛開展起來。在國內(nèi)，2010年陳光遠(yuǎn)等［12］首次報道并介紹了對1例合并左側(cè)游走腎的男性直腸癌患者實(shí)施taTME的手術(shù)方法。自2013年以來，Zhang等［5］和康亮等［13］等先后報道了完全taTME的成功實(shí)施，其中Zhang等發(fā)表了世界首例完全taTME的個案報道。隨后在2014年Chouillard等［14］的一項(xiàng)臨床研究中，有10例完全taTME手術(shù)的報道。目前，國際上已有多個中心臨床研究開展［15-16］。國內(nèi)結(jié)直腸外科專家對此十分重視，經(jīng)過開會討論后制定出對現(xiàn)階段開展taTME具有重要意義的“專家意見”［17］。

2 病例選擇及技術(shù)要點(diǎn)

2.1 病例選擇 taTME“自下而上”的手術(shù)路徑可提高中低位直腸癌標(biāo)本切除質(zhì)量［15］，因此該術(shù)式較適用于中低位直腸癌。一般認(rèn)為腫瘤距離肛緣0～10 cm，術(shù)前分期T1-T3的直腸癌患者適合進(jìn)行taTME。國內(nèi)專家意見：實(shí)施taTME的早期建議選擇術(shù)前分期小于或等于T3期、腫瘤體積不宜過大的中低位直腸癌患者［17］。參考國內(nèi)相關(guān)專業(yè)組實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，taTME病例選擇可歸為以下幾點(diǎn)：年齡在18～75歲之間；結(jié)腸鏡和病理學(xué)檢查明確診斷為直腸癌；腫瘤下緣距肛緣在8 cm以內(nèi)，原發(fā)腫瘤直徑在5 cm以內(nèi)；輔助檢查提示臨床分期為T1-T3；不合并腸梗阻等其它癥狀；體重指數(shù)（BMI）超過25 kg/m2者優(yōu)先納入；充分告知后愿意接受手術(shù)者［18］。

2.2 技術(shù)要點(diǎn) （1）至少在腫瘤下緣1 cm處雙荷包縫合閉合腸腔，隔絕腫瘤；（2）置入經(jīng)肛門操作平臺，建立氣腔（CO2壓力10～12mmHg）；（3）沿TME的“神圣平面”（holy plane）即直腸后間隙，采取先后方（骶前），再兩側(cè)（以恥骨直腸肌為標(biāo)記），最后前方（陰道或前列腺）的順序，向頭端自下而上游離直腸，過程中注意避免損傷前列腺（或陰道）、神經(jīng)等，確保直腸系膜完整游離，分離到達(dá)腹膜折返水平就和腹腔接軌［19-20］。如行完全taTME，則可將游離遠(yuǎn)端直腸向前上方翻轉(zhuǎn)入腹腔，繼續(xù)向近端游離，結(jié)扎腸系膜下血管及游離乙狀結(jié)腸系膜［21］；若行腹腔鏡輔助下的taTME，則完成肛門操作部分后，可通過腹腔鏡進(jìn)行腸系膜下血管結(jié)扎并游離乙狀結(jié)腸系膜，可在預(yù)防性造口處選用單孔腹腔鏡以減少創(chuàng)傷［7］。最后經(jīng)肛門拖出游離腸管，切除標(biāo)本后可采用手工縫合或吻合器進(jìn)行結(jié)腸肛管端端吻合［13，22］。

3 療效評價

評價手術(shù)療效的指標(biāo)有近期和遠(yuǎn)期2方面的指標(biāo)。遠(yuǎn)期指標(biāo)有5年生存率等，該手術(shù)屬于臨床應(yīng)用的新術(shù)式，還不能從遠(yuǎn)期指標(biāo)來評價其根治性。直腸系膜完整性及環(huán)周切緣（CRM）陰性率（CRM＞1mm）不僅是直腸癌根治效果的主要評價指標(biāo)，也是現(xiàn)階段可比較的近期指標(biāo)。

3.1 手術(shù)標(biāo)本質(zhì)量 Atallah等［23］報道了20例實(shí)施taTME的患者，90%患者的切緣呈陰性，術(shù)后病理顯示85%的標(biāo)本具有“完整”或“接近完整”的直腸系膜。Lacy等［16］報道了140例實(shí)施腹腔鏡輔助taTME手術(shù)的患者，結(jié)果顯示，直腸系膜完整者達(dá) 136 例（97.1%），CR M陰性率為 93.6%。Simillis等［24］系統(tǒng)性回顧了510例實(shí)施taTME的患者，平均手術(shù)時間143～450 min，平均手術(shù)失血22～225ml，術(shù)后CRM陰性率達(dá)95%，遠(yuǎn)切端陰性率達(dá)99.7%，直腸系膜完整者 88%，近完整者6%。以上數(shù)據(jù)表明，taTME是一種可行的可重復(fù)的技術(shù)，具有良好的腫瘤切除質(zhì)量。

3.2 術(shù)后療效 TaTME在開展初期可能存在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較多的問題，包括圍手術(shù)期造成尿道損傷。Rouanet等［25］報道了對30例骨盆狹窄的男性患者的直腸腫瘤行taTME手術(shù)，術(shù)中發(fā)生2例尿道損傷，所有患者的直腸系膜切除均被評為“良好”，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%，12個月和24個月的總生存率分別為96.6%和80.5%，12個月和24個月的無復(fù)發(fā)生存率分別為93.3%和88.9%。Fernández-Hevia等［26］對 taTME 和腹腔鏡TME進(jìn)行了比較研究，2組均納入37例中低位直腸癌患者，taTMAE組術(shù)后30天并發(fā)癥發(fā)生率為32%，低于腹腔鏡組的51%，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.5），但taTMAE組再次入院率顯著低于腹腔鏡組（6%vs 22%，P=0.03）。Elmore等［27］對6例中低位直腸癌患者實(shí)施taTME，平均手術(shù)時間為236min，沒有手術(shù)并發(fā)癥，所有手術(shù)標(biāo)本均具有清晰的遠(yuǎn)端和環(huán)周邊緣，并不影響患者的術(shù)后排便。還有研究表明同腹腔鏡手術(shù)相比，雖然taTME在術(shù)后腸功能和泌尿系統(tǒng)功能上與其無顯著差異，但taTME術(shù)后男性勃起功能更好［28］。Koedam等［29］的研究顯示，實(shí)施taTME患者在術(shù)后6個月能獲得可接受的生活質(zhì)量及功能結(jié)果，這與常規(guī)腹腔鏡直腸癌低位前切術(shù)后恢復(fù)結(jié)果相近。以上數(shù)據(jù)表明taTME是安全可行的，但應(yīng)進(jìn)一步對結(jié)果和臨床試驗(yàn)進(jìn)行長期評估。目前，歐洲正進(jìn)行2項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（GRECCAR 11及COLOR III），作為taTME和腹腔鏡TME的療效比較研究［15，30］。

4 優(yōu)勢與不足

和傳統(tǒng)手術(shù)相比，taTME的微創(chuàng)優(yōu)勢是最顯而易見的，其次還包括：（1）自下而上的操作可確保腫瘤足夠的遠(yuǎn)切緣和環(huán)周切緣；（2）手術(shù)標(biāo)本是從肛門這一生理通道拖出的，充分體現(xiàn)了NOTES的微創(chuàng)理念，腹部無切口使得患者術(shù)后恢復(fù)更快，并且杜絕了切口帶來的相關(guān)并發(fā)癥，比如感染及切口疝等；（3）肥胖、骨盆狹小、前列腺肥大的男性中低位直腸癌患者，傳統(tǒng)的從上而下操作很難暴露直腸遠(yuǎn)端，易造成CRM陽性。而taTME經(jīng)肛門自下而上的游離方式可獲得足夠的可視化空間，即使遇到狹窄的骨盆合并較大的腫瘤時，療效也是確切的［31-32］。（4）腹腔鏡輔助的taTME手術(shù)，經(jīng)腹與肛門手術(shù)上下同時進(jìn)行，雙管齊下，可顯著減少手術(shù)時間，另外通過上下配合，更有助于對直腸前后方間隙的游離以及重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)。（5）taTME是直腸癌治療的新理念，擁有輔助其發(fā)展的最新技術(shù)支持，包括術(shù)野的呈現(xiàn)：增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)與實(shí)時立體定向?qū)Ш?，能夠提供taTME高質(zhì)量的解剖平面，從而降低誤傷重要結(jié)構(gòu)（包括男性的尿道）的幾率［33］。有新的實(shí)時成像技術(shù)目前正在研究，可能提高外科醫(yī)生確認(rèn)解剖平面的能力，避免不必要的傷害［34］。

taTME也存在不足之處：（1）學(xué)習(xí)曲線更長，對術(shù)者操作技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)要求更高；（2）完全taTME不能探查腹腔，若術(shù)前檢查不夠完善，則無法明確腫瘤是否腹腔轉(zhuǎn)移；（3）先經(jīng)肛門操作或完全經(jīng)肛門手術(shù)者不能先處理結(jié)扎供血血管根部，似有悖腫瘤手術(shù)原則之疑；（4）完全taTME操作難度大，操作空間較小，難以游離直腸前壁間隙，且易出現(xiàn)并發(fā)癥等缺陷；（5）由于技術(shù)的不成熟，taTME存在術(shù)中出現(xiàn)CO2栓塞的風(fēng)險［35］。

5 小結(jié)與展望

對于新興的技術(shù)，臨床醫(yī)生需要抱以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，正如Wexner等［4，36］雖然對taTME抱以肯定態(tài)度，但認(rèn)為該術(shù)式尚未成熟，合理性有待證實(shí)。臨床實(shí)際操作時，完全taTME對病例質(zhì)量要求高，操作難度大，開展較少，而腹腔鏡輔助的taTME手術(shù)不僅發(fā)揮了經(jīng)肛門入路的優(yōu)勢，還可降低手術(shù)難度、減少潛在的并發(fā)癥，并且其安全性 與可行性已有較 多報道［10，26，37］，相比完全taTME更易開展。開展taTME需要足夠的腹腔鏡和經(jīng)肛門手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)烈鼓勵術(shù)前進(jìn)行正式的培訓(xùn)，以減少因經(jīng)驗(yàn)欠缺導(dǎo)致的不必要的并發(fā)癥［38］。雖然taTME還處于起步階段，但是相信，在國內(nèi)外醫(yī)生和研究人員的共同努力下，taTME會在未來治療中低位直腸癌手術(shù)中占據(jù)越來越重要的地位。

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