關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床效果及對患者膝關(guān)節(jié)功能的影響

張雷，徐海錦，劉曉輝，謝獲

（深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院外科，廣東 深圳 518123）

脛骨平臺骨折在臨床中較為常見，是因直接或間接暴力引起，可引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限，需及時予以診治。手術(shù)是脛骨平臺骨折首選治療方案，但傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，且對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷較難處理，存在一定弊端［1］。隨著關(guān)節(jié)鏡在臨床中得到廣泛運用，為脛骨平臺骨折治療提供了新途徑。本研究通過對比，探討了關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2017年1月深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院收治的脛骨平臺骨折患者82例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為2組。對照組41例，男25例，女16例；年齡19～71歲，平均年齡（45.78±3.16）歲；交通事故26例，高處墜落9例，重物壓砸6例；左側(cè)21例，右側(cè)20例；Schatzker分型：14例為Ⅰ型，11例為Ⅱ型，9例為Ⅲ型，7例為Ⅳ型。觀察組41例，男24例，女17例；年齡20～71歲，平均年齡（45.82±3.19）歲；交通事故25例，高處墜落11例，重物壓砸5例；左側(cè)22例；右側(cè)19例；Schatzker分型：15例為Ⅰ型，10例為Ⅱ型，8例為Ⅲ型，8例為Ⅳ型。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查并批準。

1.2 診斷標準 綜合病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查資料，符合脛骨平臺骨折診斷標準［2］。

1.3 治療方法 觀察組患者接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，選擇硬膜外麻醉，將關(guān)節(jié)鏡自膝前外側(cè)置入，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)粉碎軟骨、增生滑膜以及積血清除，在關(guān)節(jié)鏡探查下，明確損傷情況，SchatzkerⅠ型采用經(jīng)皮復(fù)位松質(zhì)骨螺釘予以固定，若患者關(guān)節(jié)面出現(xiàn)移位，采用克氏針將關(guān)節(jié)面復(fù)位，再以松質(zhì)骨螺釘經(jīng)皮固定。SchatzkerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型先以導(dǎo)向器定位，在關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下將骨塊撬拔復(fù)位，若存在關(guān)節(jié)面缺損，可選擇自體髂骨移植修復(fù)，關(guān)節(jié)鏡探查確認關(guān)節(jié)面平整后，將螺釘擰入予以固定。對照組行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，選擇硬膜外麻醉，于脛骨近端前外側(cè)取一縱行切口，復(fù)位骨折斷端，其余操作與觀察組一致，固定滿意后縫合切口。2組術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，并行早期功能訓練。

1.4 觀察指標 術(shù)中出血量（采用紗布稱重法測定）；手術(shù)時間及術(shù)后住院時間；骨折愈合時間（愈合標準為復(fù)查X線片顯示膝關(guān)節(jié)面平整，雙下肢力線正常，關(guān)節(jié)間隙無狹窄）。分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月采用美國特種外科醫(yī)院（the Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分量表對患者膝關(guān)節(jié)功能予以評價，量表包含功能、肌力、疼痛、穩(wěn)定性、活動度、屈曲畸形等維度，滿分100分，分值同膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)［3］。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 2組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量，觀察組顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后住院時間及骨折愈合時間，觀察組顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 2組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：與對照組比較，1）t=34.435、6.153、3.551，P＜0.05

n組別觀察組對照組41 41術(shù)中出血量（ml）51.06±6.721）113.42±9.45手術(shù)時間（min）69.34±5.21 67.98±5.30術(shù)后住院時間（d）15.02±3.151）19.24±3.06骨折愈合時間（周）11.25±2.141）12.94±2.17

2.2 2組患者手術(shù)前后HSS評分比較 術(shù)前，2組患者HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月、6個月，觀察組HSS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后HSS評分對比（±s，分）

表2 2組患者手術(shù)前后HSS評分對比（±s，分）

注：與對照組比較，1）t=3.164、5.022，P＜0.05

n組別觀察組對照組41 41術(shù)前46.23±5.21 46.56±5.27術(shù)后3個月68.45±6.181）64.17±6.07術(shù)后6個月82.16±6.261）75.25±6.20

3 討論

近年來脛骨平臺骨折發(fā)生率呈上升趨勢［4］。脛骨平臺骨折使骨質(zhì)移位、壓縮，同時引起軟骨、半月板、交叉韌帶等其他關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，對膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性有較大影響［5］。有研究指出，脛骨平臺骨折若治療不佳，可造成關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴重危害患者生活質(zhì)量［6］。有學者指出，脛骨平臺骨折治療當以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、正確復(fù)位固定、妥善處理合并損傷、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性為原則，手術(shù)方式選擇至關(guān)重要［7］。

以往臨床治療脛骨平臺骨折多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，研究表明，該術(shù)式創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此具有較大缺陷［8］。有學者還發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)難以對半月板損傷、交叉韌帶損傷予以處理，影響治療效果［9］。有報道指出，切開復(fù)位可能對膝關(guān)節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境造成破壞，引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)、影響骨折愈合及功能恢復(fù)［10］。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷成熟，較多學者建議采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折。有研究指出，在關(guān)節(jié)鏡輔助下行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)者能獲得清楚術(shù)野，準確判斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，同時能在關(guān)節(jié)鏡指導(dǎo)下，對關(guān)節(jié)腔予以徹底沖洗，使脛骨平臺骨折線更清楚暴露［11］。另有報道表明［12］，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少軟組織損傷，不暴露關(guān)節(jié)腔，可縮短術(shù)后恢復(fù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。

本研究為進一步探尋脛骨平臺骨折最佳手術(shù)方法，對觀察組患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，結(jié)果顯示，其術(shù)中出血量顯著少于對照組；術(shù)后住院時間及骨折愈合時間顯著少于對照組（P＜0.05），結(jié)果同相關(guān)報道［13］相符；觀察組手術(shù)時間同對照組無顯著差異（P＞0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)不會顯著增加操作難度。有學者認為，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)解剖復(fù)位準確，對正常組織損傷小，患者術(shù)后能更早進行功能鍛煉［14］，因此膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更為顯著。本研究中，觀察組術(shù)后3個月、6個月HSS評分明顯較對照組高（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)在改善患者膝關(guān)節(jié)功能方面，有確切作用。

綜上所述，脛骨平臺骨折患者接受關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，效果顯著，可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時間，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有較高臨床價值。

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（吳迪編輯）