《思考心電圖之156》答案

本例孕檢心電圖示：竇性心律，P-R間期0.16s，QRS波群時(shí)間0.11s，V1呈rsR，型，V2呈多相R型，V3～V6呈Rs型，s波粗鈍，為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。此外，該心電圖較具特征性的改變?cè)谙卤趯?dǎo)聯(lián)，R波頂峰存在明顯切跡，形如鉤狀，故被稱之為“鉤形R波”。Joseph曾報(bào)道，繼發(fā)孔型房間隔缺損患者“鉤形R波”的發(fā)生率超過73.1%，左向右分流量較大時(shí)，該發(fā)生率增加。并且在2～3個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“鉤形R波”或與不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在時(shí)，其診斷的靈敏度和特異度較高（97.2%）。繼發(fā)孔型房間隔缺損患者“鉤形R波”常見心電圖特點(diǎn)：（1）主要見于下壁導(dǎo)聯(lián)，往往2～3個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)存在；（2）切跡常在QRS波群起始后80ms內(nèi)，即R波升支或頂峰部位出現(xiàn)切跡，使R波呈現(xiàn)“鉤形”；（3）“鉤形R波”不是完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的一部分，可以單獨(dú)存在，也可以并存；（4）切跡（鉤形）常于房間隔修補(bǔ)手術(shù)后早期（10～15d）消失（占35.1%），一般先于不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的消失。另外還可以出現(xiàn)電軸右偏，右心肥大，一度房室傳導(dǎo)阻滯，房性心律失常等?！般^形R波”發(fā)生與消失機(jī)制尚不明確，可能與先心患者心臟壓力、容量負(fù)荷過度，及解剖位置的相對(duì)改變有關(guān)，而在缺損修補(bǔ)后可以消失。

綜上所述，本例心電圖診斷為：（1）竇性心律；（2）不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；（3）下壁導(dǎo)聯(lián)鉤形R波，提示繼發(fā)孔型房間隔缺損（后經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)繼發(fā)孔型房間隔缺損，心尖四腔切面缺損19mm，劍突下四腔切面缺損28mm）。

部分讀者認(rèn)為本圖部分導(dǎo)聯(lián)QRS起始部粗頓形成類似“Δ”，從而診斷為心室預(yù)激，而實(shí)際該起始粗頓同樣是房間隔缺損引起的QRS波群改變。另有人認(rèn)為需要考慮Ebstein畸形（三尖瓣下移畸形），因其同樣可以在心電圖上呈現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯以及常合并心室預(yù)激等情況，同時(shí)還容易合并房間隔缺損等異常，因此讀者考慮到這個(gè)方面，實(shí)屬可貴。當(dāng)然，“鉤形R波”在心電圖上表現(xiàn)僅僅可以提示相關(guān)先天性心臟疾患，最終明確還是依賴于超聲心動(dòng)圖診斷。

編者按 《思考心電圖之156》收到的答案中以下同志的答案正確或基本正確：國衛(wèi)民 黃燕 金華勇 李興杰盧丁蘭 吳建敏 肖愛英 袁巨英 駱駝漫（網(wǎng)名）