起搏器奪獲管理功能的不同心電圖表現(xiàn)

俞曉珍

心臟起搏器能量輸出自動調(diào)整功能是指起搏器自動檢測起搏閾值，并根據(jù)閾值的變化，隨時調(diào)整安全界限的輸出電壓，既確保起搏的安全，又能減少起搏器的能耗，延長起搏器使用壽命。美敦力起搏器閾值自動管理的方式，包括心室奪獲管理和心房奪獲管理。本文收集典型或不典型奪獲管理功能運作時的動態(tài)心電圖報道如下。

1 一般資料

例1 患者男性，82歲，反復暈厥半年。臨床診斷：間歇性三度房室傳導阻滯。植入美敦力SEDRL1型雙腔起搏器。以起搏心律60次/min為支持周期（PAV240ms）自動測心室閾值，PAV間期縮短125ms變?yōu)?15ms，發(fā)放測試脈沖（斜箭頭所示），測試脈沖奪獲心室，產(chǎn)生寬大畸形的QRS波群，其后110ms處照常放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

例2 患者女性，81歲，反復胸悶8年余，再發(fā)伴頭暈2d，臨床診斷二度Ⅱ型房室傳導阻滯。植入美敦力SEDRL1型雙腔起搏器。以竇性心律60次/min為支持周期（SAV200ms）自動測心室閾值，SAV間期縮短110ms變?yōu)?0ms（圖2斜箭頭所示），發(fā)放測試脈沖，測試脈沖未奪獲心室，其后110ms處發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

圖1 例1患者的心電圖：起搏心律為支持周期的心室奪獲管理

圖2 例2患者的心電圖：竇性心律為支持周期的心室奪獲管理

例3 患者女性，68歲，反復暈厥2次，臨床診斷三度房室傳導阻滯。植入美敦力SEDRL1型雙腔起搏器。在5個AS-VP后發(fā)放測試脈沖，第1個心房測試脈沖未奪獲心房（圖3第1個箭頭處），竇性P波照常發(fā)放，第2個心房測試脈沖奪獲心房（第2個箭頭處），測試脈沖后未發(fā)放心房備用脈沖。

圖3 例3患者的心電圖：竇性心律為支持周期采用ACR方法的心房奪獲管理

例4 患者女性，74歲，反復胸悶氣促2周，臨床診斷病態(tài)竇房結綜合征。植入美敦力雙腔起搏器，以60次/min的起搏頻率為支持周期，心室閾值測試時，測試脈沖提前發(fā)放，頻率75次/min（圖4A斜箭頭所示），測試脈沖均未奪獲心室，其后110ms處發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。圖4B顯示起搏伴自身心搏為支持周期測心室閾值時，發(fā)放測試脈沖頻率為100次/min（斜箭頭所示），測試脈沖奪獲心室，產(chǎn)生寬大畸形的QRS波群，其后110ms處照常發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

例5 患者男性，72歲，起搏器植入術后8年，發(fā)現(xiàn)起搏器電量不足2d，臨床診斷心房顫動伴二度房室傳導阻滯，起搏器電池耗竭。植入美敦力單腔按需型起搏器，下限頻率60次/min。上下2圖為動態(tài)心電圖連續(xù)記錄，心室閾值測試時，測試脈沖頻率100次/min（斜箭頭所示），無論測試脈沖是否奪獲心室，其后110ms處發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

例6 與例3系同一患者。支持周期前即開始縮短PAV間期至125ms，心室閾值測試時直接發(fā)放心室測試脈沖（圖6）。因三度房室傳導阻滯植入美敦例SEDRL1型雙腔起搏器，上下兩圖為動態(tài)心電圖連續(xù)記錄：表現(xiàn)為AP-VP，上圖前7個A-V間期為280ms，第8個A-V間期縮短至125ms；下圖心室閾值測試時：3個AP-VP支持周期后，發(fā)放心室測試脈沖（斜箭頭所示），測試脈沖奪獲心室，其后110ms處照常發(fā)放心室備用安全脈沖（橫箭頭所示）。

圖4 例4的心電圖：不同心律為支持周期的心室奪獲管理

圖5 例5患者的心電圖：不同心律為支持周期的心室奪獲管理

2 討論

奪獲管理是美敦力起搏器閾值自動管理的方式，包括心室奪獲管理和心房奪獲管理[1-2]。心室奪獲管理的運作：（1）支持周期。測試開始時檢測到的起搏或自身心律，每3個1組；（2）測試脈沖。在每一組支持周期之后，單腔起搏器測心室閾值時測試脈沖的頻率比支持周期快15次/min或周期縮短150ms（心房顫動時可快至100次/min），雙腔起搏器測心室閾值時房室間期比支持周期短125ms（支持周期為心房起搏時）或短110ms（支持周期為竇性心律時）；（3）備用脈沖。無論測試脈沖是否奪獲心室，在測試脈沖后110ms處起搏器均發(fā)放一備用脈沖。

心房奪獲管理運作前起搏器先進行節(jié)律穩(wěn)定性檢測并選擇合適的算法，如果存在穩(wěn)定的竇性心律，則采用ACR方法，如果沒有穩(wěn)定的竇性心律，但房室傳導穩(wěn)定，則選擇AVC方法，如果以上2種情況均不存在，則嘗試AVC方法。心房奪獲管理的運作：（1）AVC法則，每隔3個AP-VS的支持周期，發(fā)放1個頻率比支持周期快15次/min的心房測試，無論測試脈沖是否奪獲心房，都在測試脈沖后70ms處發(fā)放一心房備用脈沖；（2）ACR法則，每隔5個AS-VS或VP的支持周期，發(fā)放1個心房測試脈沖，無論測試脈沖是否奪獲心房，均不發(fā)放心房備用脈沖。

本文報道6例典型或不典型的奪獲管理心電圖。奪獲管理與起搏器其他的特殊功能一樣可產(chǎn)生特殊的心電現(xiàn)象，本文以動態(tài)心電圖實例來說明典型或不典型的奪獲管理功能運作時的心電圖特點，在日常閱圖中碰到類似的心電現(xiàn)象尤其是規(guī)律出現(xiàn)的心電現(xiàn)象不可輕易診斷起搏器功能障礙，可針對此類現(xiàn)象進行描述性診斷，以免誤診。

圖6 患者的心電圖：起搏心律為支持周期測試脈沖前無AP發(fā)放的心室奪獲管理

[1]蔡衛(wèi)勛,劉曉健,趙力.起搏器特殊功能的心電圖表現(xiàn)[J].心電與循環(huán),2012,31（2）∶84-92.

[2]牟延光.臨床心電圖精解[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社,2012∶177-179.