老年患者多藥共用的原因及管理對策

焦申軍 耿麗娟

[摘要]隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和醫(yī)療條件的不斷改善，人的壽命在逐漸延長，我國已進入老齡化社會。然而患有多種慢性疾病的老年患者在不斷增加，老年患者多病共存，多藥共用現(xiàn)象非常普遍。由于老年人機體的生理、生化、藥物代謝動力學(xué)和藥物效應(yīng)動力學(xué)都發(fā)生了很大的變化，多藥共用使藥物的相互作用及藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率增高。本文分析老年患者多藥共用的原因，提出解決老年人多藥共用的的管理對策。

[關(guān)鍵詞]老年患者；多藥共用；原因；對策

[中圖分類號] R969.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（a）-0171-03

The causes and management strategies of multidrug sharing in elderly patients

JIAO Shen-jun1 GENG Li-juan2

1. Outpatient Department， Ji′nan Sixth Cadres′ Sanatorium in Shandong Provincial Military Region， Shandong Province， Ji′nan 250002， China； 2. Outpatient Department， Shandong Dazhong Newspaper Group， Ji′nan 250014， China

[Abstract] With the development of economy and society and the continuous improvement of medical conditions， the life span of human beings has been gradually extended， and China has entered an aging society. However， the number of elderly patients suffering from various chronic diseases is increasing. Because of the physiologic， biochemical， pharmacokinetics and pharmacodynamics of the old people， great changes have taken place， and the multidrug sharing makes the drug interaction and the incidence of adverse drug reactions increase. This paper analyzes the cause of multidrug sharing in elderly patients， and puts forward the management countermeasures to solve the multidrug sharing of the elderly.

[Key words] Elderly patients； Multidrug sharing； Reasons； Countermeasures

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，社會的進步和醫(yī)學(xué)科學(xué)創(chuàng)新技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的運用，不斷改善的公共衛(wèi)生條件、生活條件、醫(yī)療條件以及人們自我預(yù)防保健意識的增強，從而使人的壽命不斷延長。根據(jù)《中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013） 》數(shù)據(jù)顯示，到2013年底我國60歲及以上的老年人口達2.02億，老齡化水平達14.8%，在老年人口中患有慢病疾患者超過1億[1]。隨著我國老年人口的總數(shù)在不斷增加，人均壽命的逐漸延長，與年齡相關(guān)的老年慢性疾病和失能患病人數(shù)也逐年遞增，這已成為影響老年人健康和生活能力不容忽視的問題。也給國家、社會、家庭帶來了一定的影響。慢性病已成為嚴(yán)重影響我國居民身體健康和生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問題[2]。

1 老年患者多病共存

老年患者同時存在2種或2種以上的慢性疾病，相互間無任何原發(fā)與繼發(fā)的相關(guān)性，即可稱為共病，但也有以3種或以上者定義為共病者，大約超過50%的老年患者同時具有3種或以上的慢性疾病[3]。老年慢性疾病具有臨床癥狀和體征不典型—容易漏診，病情重，變化快—容易出現(xiàn)各種危象和臟器功能衰竭，病程長、恢復(fù)慢-患者易出現(xiàn)過多的焦慮心理問題，并發(fā)癥多-易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，多臟器功能衰竭，感染，血栓和栓塞。多種慢性疾病同時存在且相互作用，其住院率和病死率均較高，臨床預(yù)后明顯次于非共病患者[4]。多病共存給老年患者帶來了軀體上的病痛和心理上的折磨。這使得老年人的健康生活質(zhì)量下降。必然通過就醫(yī)看病來解決，因為每一種疾病都需要一種或幾種藥物來進行治療。所以老年患者面臨多種藥物共同使用治療疾病的問題。

2老年患者多藥共用

多藥共用是指對同一名患者同時使用了多種藥物治療。目前對于多藥共用的藥物最低種類定義仍存在較大差異，但通常認(rèn)為同時使用5種及以上藥物為多藥共用[5]。慢性病用藥種類多，有資料顯示，干休所老干部平均用藥10種，最多用藥者可達16種[6]。老年患者多藥共用已是常見現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，老年人藥物消耗量已達總量的30%～40%[7]。多藥共用在治療疾病的同時，也帶來帶來了一些問題。最大的問題之一是藥物相互作用（drug-drug interaction，DDI），即藥物效應(yīng)動力學(xué)相互作用和藥物代謝動力學(xué)相互作用。藥動學(xué)相互作用主要是指一種藥物能使另一種藥物的吸收、分布、代謝和排泄等環(huán)節(jié)發(fā)生變化，從而影響另一種藥物的血藥濃度，進一步改變其作用強度。藥效學(xué)相互作用是指一種藥物改變了另一種藥物的藥理效應(yīng)，但對血藥濃度并無明顯影響而主要是影響藥物與受體作用的各種因素。問題之二是藥物的不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際藥品監(jiān)測合作中心規(guī)定，ADR是指為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的功能，人在正常用法和（或）用量情況下服用藥品所出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的和對機體有害的反應(yīng)。該定義排除了有意的或意外的過量用藥不當(dāng)所引起的不良反應(yīng)。國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2014年）顯示，65歲以上老年患者，ADR報告比例達19.9%。有報道，約30%的老年人因ADR就醫(yī)，25%高齡患者住院是因ADR所致[8]。而住院老年人ADR發(fā)生率高達27.3%，同樣是成年人的4～8倍[9]。因此多藥共用在治療疾病的同時，也帶來了一系列的嚴(yán)重問題。

3老年患者多藥共用的原因分析

3.1老年患者多專科多醫(yī)院就診

由于老年人各系統(tǒng)器官的生理功能衰退，老年患者可同時出現(xiàn)多個系統(tǒng)，多個器官的疾病，如常見的高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，血脂異常、糖尿病、腦卒中、老年性癡呆等疾病從而要到多個不同?？苹蛘叨嗉也煌t(yī)院就診，每個?？漆t(yī)師只針對本科疾病情況，制定相應(yīng)的藥物治療方案，加之醫(yī)院各科室之間醫(yī)師很少交流溝通，往往很容易出現(xiàn)各?？扑幬锾幏降暮唵委B加。從而引發(fā)多藥共用的現(xiàn)象。

3.2老年患者疾病種類多，獲取藥物途徑多

由于老年患者有多種疾病共存，必然出現(xiàn)多種藥物共用的需要。一方面，因為慢性疾病病程長、療效差、恢復(fù)慢。患者出現(xiàn)了特殊的心里狀態(tài)，為盡快擺脫疾病的折磨，到處搜集治療疾病的所謂祖?zhèn)髅胤?、驗方，有時跟隨藥物廣告的宣傳，或者是受病友和親朋好友的影響，不遵從醫(yī)生的醫(yī)囑，盲目的自行增加新藥、中藥、非處方藥物。有的甚至不加選擇的購買保健品服用。有研究顯示，在被調(diào)查的老年人中，對ADR知識了解甚少者占50.2%，對中藥、保健品和滋補品認(rèn)可度較高者近40.0%[10]。另一方面，有一些行動不便老年患者或者失能患者不愿意到醫(yī)院就診，沒有根據(jù)疾病的治療階段或好轉(zhuǎn)情況及時調(diào)整用藥方案，致使藥物“增加”。

3.3藥物的不良反應(yīng)方面原因

老年患者多藥共用容易出現(xiàn)“處方瀑布”現(xiàn)象，“處方瀑布”是指藥物不良反應(yīng)被醫(yī)師誤認(rèn)為是新出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)狀況，因而開具新的藥物，用于治療不良反應(yīng)，以致藥物越用越多，如同瀑布一樣[11]。也就是增加一種或幾種藥物去治療另一種或另幾種藥物的不良反應(yīng)。因而，導(dǎo)致藥物越用越多。

4 老年患者多藥共用的管理對策

4.1建立老年人多學(xué)科評估預(yù)防治療工作團隊

由國家醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)職能部門頂層設(shè)計一套老年患者綜合評估方案。在醫(yī)院建立多學(xué)科團隊，對老年患者做綜合評估。通過詳細全面查體，對老年患者的疾病情況，各系統(tǒng)器官的功能性改變和器質(zhì)性改變，心理改變，預(yù)期壽命等做出全面評估。有臨床醫(yī)師、藥師、護師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等組成的團隊。制定符合患者疾病特點的易于接受的個體化的藥物治療方案和非藥物治療方案。對患者精準(zhǔn)治療，個體化給藥已成為醫(yī)療服務(wù)的的共同追求目標(biāo)[12]。

4.2臨床醫(yī)師根據(jù)老年患者疾病特點合理選擇藥物并告知注意事項

各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師，給老年患者要合理選擇藥物，避免不恰當(dāng)用藥帶來的藥物不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)“處方瀑布”現(xiàn)象。臨床中，使用多重用藥評價工具，最常使用的有Beers標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過多次修訂后，現(xiàn)有53條具體細則，分為3個類別，且列出了每種潛在不合理用藥的證據(jù)級別[13]，進行初步篩查。同時參考中國老年人潛在不恰當(dāng)用藥目錄。根據(jù)患者的疾病特點恰當(dāng)選擇藥物，把老年人用藥風(fēng)險降到最低。同時醫(yī)師給患者講清楚治療藥物的種類、每一種藥物的用法、注意事項及下次就診的時間。患者對初次使用的藥物，一定要看說明書的禁忌證，同時注意身體的變化如有無頭暈、惡心、腹瀉、心慌、氣短、肌肉疼痛、皮膚改變、大小便的改變等癥狀，即使主觀感覺無變化，3個月后也要檢查肝、腎功能，早期發(fā)現(xiàn)ADR，早期進行處理。

4.3科學(xué)合理的管控好慢性疾病

老年患者要具備自我管控疾病的能力，對于失能患者由家人、照護者協(xié)助管理。對自身所患有的慢性疾病要有正確的認(rèn)識，由于各系統(tǒng)器官的組織結(jié)構(gòu)及生理功能隨著年齡的增長而衰退，并且呈進行性不可逆轉(zhuǎn)的變化，多成慢性，一旦患病，很難治愈，如高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等疾病。雖然不能徹底治愈，但可以通過合理的藥物治療和非藥物的輔助治療方式，使疾病保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，減少并發(fā)癥。另一方面，患者或家人對自己的查體報告、住院情況、出院小結(jié)、?？茩z查、專項檢查、門診病歷、用藥記錄、康復(fù)訓(xùn)練等醫(yī)療資料方面做好保存或記錄，以便動態(tài)觀察疾病的發(fā)展變化，為醫(yī)師調(diào)整藥物或治療方案提供參考資料，保證治療的連續(xù)性，這樣可以更科學(xué)合理地管控疾病。

4.4患者按照醫(yī)囑治療同時改變不良生活習(xí)慣

老年患者要嚴(yán)格遵照醫(yī)師的醫(yī)囑，按時規(guī)律的服用治療和預(yù)防疾病的藥物，不隨意添加藥物，不偏聽、偏信沒有科學(xué)依據(jù)的秘方、驗方；要認(rèn)識到藥物不是萬能的，也有毒副作用，不良反應(yīng)等方面，要盡可能減少藥物的種類；同時要認(rèn)識到生活方式、生活習(xí)慣的改變在治療、康復(fù)、預(yù)防疾病中的重要作用。

5 討論

隨著我國快速進入老齡化社會，老年患者多種慢性疾病共存和多種藥物共同使用已成為常見現(xiàn)象，這給醫(yī)務(wù)工作者帶來了新的挑戰(zhàn)。慢性病一般要長期用藥，并且用藥種類多。要認(rèn)識到藥品是防治疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，在疾病的治療中絕大部分療效是通過藥品治療而獲得的，可見藥物在防治疾病中占有重要地位。但藥物也是一把雙刃劍，要一分為二地看待藥物的作用，既有治療疾病有利的一面，也有產(chǎn)生不良反應(yīng)有害的一面。作為醫(yī)師要合理恰當(dāng)?shù)亟o患者使用藥物，盡量減少藥物的種類。共病的老年人多重用藥很常見，進行適當(dāng)?shù)摹皽p法”，避免不合理用藥，可以有效解決多重用藥問題[14]。臨床醫(yī)師在醫(yī)療實踐中要積極地管理好多藥共用，將給患者、家庭和社會帶來很大的益處。因為用藥不是目的，而是手段，減少衰老過程中的痛苦，改善老年人的生活質(zhì)量才是最終目的[15]，幫助患者采取身心醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的綜合治療方法，與老年患者共同管理好慢性疾病，這也是醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)，這也需要醫(yī)務(wù)工作者在預(yù)防治療老年疾病實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗和積極地探索思考。

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（收稿日期：2018-07-05 本文編輯：許俊琴）