改進血脂檢驗報告單對門診患者調(diào)脂治療知識掌握以及遵醫(yī)行為的影響

郭燕冰，龔艷霞

(1、平頂山市第一人民醫(yī)院檢驗科，河南 平頂山 467000；2、南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473058)

血脂異常是一類常見的疾病，患者體內(nèi)脂蛋白代謝異常，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低等。血脂異常是導致動脈粥樣硬化的重要因素之一，是冠心病與缺血性腦卒中的獨立危險因素[1，2]。在我國血脂異常的發(fā)生率高，并且有逐漸上升的趨勢，與我國人民生活水平明顯提高、飲食習慣發(fā)生改變等原因有密切關系。目前臨床上血脂檢驗報告單主要根據(jù)參考區(qū)間將參考區(qū)間以外的檢驗結(jié)果以箭頭形式來提示升高或降低，這在一定程度上影響了患者對血脂檢驗結(jié)果的理解，進而影響隨后的調(diào)脂治療。我國2006年進行了第二次臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，結(jié)果顯示我國臨床血脂達標率有顯著地提到，但是總體上現(xiàn)狀并不十分樂觀，總體達標率較低，并且危險分層越高者達標率越低[3]。我國2010年發(fā)表了《提高臨床血脂控制達標率的專家建議》[4]，提出改進臨床血脂檢驗報告方式，以提高血脂達標率。本研究旨在分析改進血脂檢驗報告單后門診患者調(diào)脂治療知識和行為的改變情況?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們醫(yī)院于2017年1月開始對血脂化驗單報告進行了改進。分別選擇2016年10-12月（A組，改進前）與2017年1-3月（B組，改進后）在內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等與調(diào)脂治療相關科室門診就診的患者為研究對象。A組共有712例患者納入研究，B組共有733例患者納入研究，兩次為單獨抽樣。納入標準：年齡≥40歲，在近1年內(nèi)行血脂檢查，符合以下任一項者：⑴冠心病、缺血性卒中、糖尿病病史，且LDL-C≥2.59mmol/l或者 TC≥4.14mmol/l；⑵高血壓，且 LDL-C≥3.37mmol/l或者 TC≥5.18mmol/l； ⑶LDL-C≥4.14mmol/l或TC≥6.22mmol/l；⑷正在服用調(diào)脂藥物治療者。排除不符合納入標準的患者，不同意參加本次研究的患者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理會同意。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 血脂檢驗報告單改進方法 改進前，血脂檢驗報告單僅僅為報告結(jié)果，有正常參考區(qū)間，患者檢測結(jié)果，用箭頭表示上升或者下降等異常。改進后，在檢驗報告單背面補充血脂水平分層標準，血脂異常危險分層方案，血脂異?；颊咝枰M行調(diào)脂治療的TC與LDL-C值以及調(diào)脂治療的目標值。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 評價方法 ⑴查閱化驗單，登記血脂水平，記錄既往服藥史，核對病歷本中醫(yī)生處方。⑵采用自制調(diào)查問卷進行調(diào)查。一般資料及臨床資料內(nèi)容包括年齡、文化程度、合并癥、糖尿病及家族史、吸煙史、醫(yī)療費用情況、早發(fā)冠心病家族史等，血脂水平與正在服用的調(diào)脂藥物。⑶血脂報告單實用性調(diào)查：拿到報告單后是否仔細閱讀結(jié)果，報告單對了解病情是否有幫助；讓患者自我評價危險分層，研究者再按照《指南》中的標準對患者進行危險分層，比較兩者一致性；調(diào)查患者對“不同人不同血脂目標值”認知率；調(diào)查患者對達標值的知曉率；兩組患者服用調(diào)脂藥物情況。⑷于納入研究后1個月評價患者依從度（Morisky scale問卷）：是否曾經(jīng)忘記吃調(diào)脂藥；對吃調(diào)脂藥物這件事是否有時會漫不經(jīng)心；當覺得病情改善后是否會停止吃調(diào)脂藥；有時覺得吃調(diào)脂藥物后情況更糟是否會自行停止，4個問題均為“否”則為依從性好，有1個為“是”則依從性一般，有2個為“是”則依從性查。調(diào)脂治療達標率計算：治療維持期最后一次血脂水平達到目標值例數(shù)/所研究患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組報告單有用性比較 見表2。B組認為報告單有用的比例顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組報告單有用性以及調(diào)脂治療達標率比較

2.2 患者調(diào)脂治療知識評價 見表3。在本次研究中，B組了解危險分層標準比例顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組患者對不同危險分層不同調(diào)脂治療目標的掌握情況優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組不同危險分層者對自身危險分層與實際危險分層判斷一致性比較 見表4。B組不同危險分層者對自身危險分層與實際危險分層判斷的一致性顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者遵醫(yī)囑服用調(diào)脂藥物情況比較 見表5。B組低危、中危者服用調(diào)脂藥物的比例顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組總的服用調(diào)脂藥物的比例也顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組正在服藥者調(diào)脂治療依從性及治療達標率比較 A組有366例患者服用調(diào)脂藥物，其中183例依從性好，占50.0%；B組483例患者服用調(diào)脂藥物，其中388例依從性好，占80.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組治療達標率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表3 患者調(diào)脂治療知識評價（%）

表4 兩組不同危險分層者對自身危險分層與實際危險分層判斷一致性比較

表5 兩組患者遵醫(yī)囑服用調(diào)脂藥物情況比較（%）

表6 兩組正在服藥者調(diào)脂治療依從性及治療達標率比較（%）

3 討論

隨著人們生活習慣、飲食習慣的改變，我國高脂血癥的發(fā)病率呈上升勢。我國在2006年進行了第二次臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，雖然總體上血脂達標率有所升高，但仍不樂觀，并且結(jié)果顯示危險分層越高達標率越低。認識到我國臨床血脂達標率的嚴峻形勢，推動中國成人血脂異常防治指南的落實，提高血脂控制達標率，對預防相關心腦血管疾病具有重要的臨床意義。當前臨床實踐與指南要求存在差距，例如臨床實踐上對調(diào)脂治療是否達到要求的認識不統(tǒng)一，對調(diào)脂知識及技能了解掌握不足，門診、住院患者對血脂異常的認識不夠，治療率較低，改善生活方式等非藥物治療在臨床上推廣不到位，與指南要求相差較大，臨床調(diào)脂治療后的安全監(jiān)測做得不到位，臨床血脂檢驗結(jié)果報告單未能達到指南的要求，高危以及極高危患者調(diào)脂治療的達標率較低，患者長期依從性較差等[5]。

目前的研究已經(jīng)證實高膽固醇血癥是心血管疾病的獨立危險因素，尤其是LDL-C與冠心病的發(fā)生具有密切的相關性，降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇能夠降低心血管疾病的發(fā)生率、致殘率、死亡率[6，7]。 有研究顯示，加大調(diào)脂力度，將LDL-C降低至更低的水平，患者的臨床獲益則更大[8，9]。對于血脂異常的患者，臨床獲益主要來自LDL-C水平的降低，患者心腦血管疾病的風險與經(jīng)過調(diào)脂治療后LDL-C水平具有密切的相關性[10，11]。因此，指南中根據(jù)不同患者心血管疾病風險制定了不同的調(diào)脂目標值，以期使患者根據(jù)自身情況通過治療獲得最大的臨床效益。指南中指出飲食治療、改善生活方式是調(diào)脂治療的基礎方法[12]。但是目前臨床上普遍存在醫(yī)生針對患者生活方式的指導較少，仍然停留在囑咐多吃素少吃油膩的水平，亟須加強相關知識的宣傳教育[13]。在飲食、生活習慣干預的基礎上規(guī)范使用藥物治療。對患者的心血管風險、血脂水平、合并癥、飲食生活習慣情況等進行個體化綜合評估，在此基礎上選擇合理的藥物以及劑量，通過個體化干預，積極實現(xiàn)對高危、極高危患者血脂異常的有效控制[14]。

加強宣傳教育，提高患者對血脂異常、心血管病危害的認識，對于患者重視自身血脂水平異常，積極治療，提高其治療依從性具有重要的臨床意義[15]。血脂檢驗報告單是患者了解自身血脂水平的重要渠道。以往的報告單主要包括檢查項目，正常區(qū)間，患者檢查結(jié)果，用箭頭表示與正常水平是升高或者下降，缺點是缺乏危險分層，不能很好執(zhí)行指南中對于不同危險分層的人群血脂控制水平不同的指導，因此改進前的化驗單并不能精確向患者反映自身是否存在血脂異常，是否需要進行調(diào)脂治療。經(jīng)過改進后，在血脂檢驗報告單背面補充了血脂水平分層標準，血脂異常危險分層方案，血脂異常患者需要進行調(diào)脂治療的TC與LDL-C值以及調(diào)脂治療的目標值。這是一種向患者進行相關健康宣教的途徑，并且更為直觀，患者拿到報告單后即可對照報告單后的危險層級對自己進行初步評估，即便不了解危險層級劃分，也會了解到不同的危險層級對血脂水平調(diào)控要求不同，在咨詢醫(yī)生的時候，就會有的放矢，了解得更為詳細，也更容易接受化驗單上看似正常的血脂水平但醫(yī)生則給予調(diào)脂治療的意見。本次的調(diào)查結(jié)果也證實了這個結(jié)果，經(jīng)過化驗單改進后，患者對化驗單的實用性給予了更高的肯定，對調(diào)脂治療的相關知識掌握得更好，接受醫(yī)生調(diào)脂治療的比例也更高，調(diào)脂治療的依從性也更高，調(diào)脂治療的效果也顯著提高。

綜上所述，改進血脂檢驗報告單后門診患者調(diào)脂治療的相關知識掌握情況得到改善，治療依從性、治療達標率也顯著提高。

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