淺談新生兒缺氧缺血性腦病的CT診斷

張鵬

【中圖分類號(hào)】R722 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）02--02

新生兒缺氧缺血性腦?。℉ypoxic Ischemic Encephalopathy， HIE）由于各種圍產(chǎn)期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷，稱之為缺氧缺血性腦病，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。頭顱CT對(duì)腦部的改變極為敏感，可以確定HIE病變部位和范圍；確定有無顱內(nèi)出血和類型；了解HIE的后遺改變；為臨床診療提供可靠的依據(jù)。

病因：所有引起窒息的原因均可導(dǎo)致本病，包括母親因素；胎盤、臍帶異常；分娩用藥；產(chǎn)程延長；新生兒本身呼吸、循環(huán)、CNS疾病等。

發(fā)病機(jī)制：1.腦血流改變：血流重新分布：大腦半球-灰質(zhì)-皮質(zhì)。2.腦組織生化代謝改變：（1）缺氧-無氧代謝-乳酸增多-酸中毒。（2）ATP減少-膜泵失常-細(xì)胞內(nèi)高滲-細(xì)胞毒性水腫。（3）腦缺氧-興奮性氨基酸（如谷氨酸、天冬氨酸）濃度增高。3.神經(jīng)病理學(xué)改變：（1）缺氧缺血區(qū)壞死、出血。

（2）白質(zhì)病變：白質(zhì)脂類沉著、星形細(xì)胞反應(yīng)性增生，腦室周圍白質(zhì)營養(yǎng)不良，后者發(fā)展為囊性改變。

臨床特點(diǎn)：輕度：出生24小時(shí)內(nèi)癥狀最明顯，常呈現(xiàn)淡漠與激惹交替，或過度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，顱神經(jīng)檢查正常，肌張力正常或增加，Moro反射增強(qiáng)，其他反射正常，瞳孔擴(kuò)大，心率增快，無驚厥，腦電圖正常，3～5天后癥狀減輕或消失，很少留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。中度：24～72小時(shí)癥狀最明顯，意識(shí)淡漠，嗜睡、出現(xiàn)驚厥、肌陣攣、下頜抖動(dòng)、肌張力減退、瞳孔縮小、周期性呼吸伴心動(dòng)過緩，腦電圖呈低電壓、驚厥活動(dòng)，1～2周后可逐漸恢復(fù)，但意識(shí)模糊進(jìn)人淺昏迷并持續(xù)5天以上者預(yù)后差。重度：初生至72小

最明顯，昏迷，深淺反射及新生兒反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無反應(yīng)，有心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，常呈現(xiàn)去大腦狀態(tài)，腦電圖呈現(xiàn)爆發(fā)抑制波形，死亡率高，幸存者每留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

CT表現(xiàn)：

一、兩側(cè)大腦半球片狀或廣泛性的低密度區(qū)，常見于額葉及側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)。所謂低密度區(qū)，正常足月兒腦白質(zhì)CT值在20Hu以上，小于18Hu確認(rèn)為低密度；由于新生兒腦的含水量高及髓質(zhì)化尚不完整；并且缺乏髓鞘形成。故足月兒的兩額區(qū)及早產(chǎn)兒的側(cè)腦室周圍額部或枕部呈低密度灶為正常表現(xiàn)；由于腦水腫以腦室旁周圍白質(zhì)為主；腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)和小腦不易受累。故小腦、腦干、基底節(jié)和丘腦的密度相對(duì)增高，形成所謂的“反轉(zhuǎn)征”及“白色小腦征”；足月兒在腦室周圍呈彌漫性低密度區(qū)為一病理現(xiàn)象。足月兒出生后，低密度灶漸少，在48w（生后2月）額部低密度區(qū)消失；早產(chǎn)兒出生后，當(dāng)實(shí)際胎齡達(dá)40w時(shí)，腦室周圍仍呈彌漫性低密度區(qū)，亦屬一種病理改變。

二、腦室周圍灰白質(zhì)界面模糊或消失，或灰白質(zhì)密度反轉(zhuǎn)；

三.常伴有顱內(nèi)出血；以蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血常見。顱內(nèi)出血的發(fā)病機(jī)理：A：缺氧→腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高→出血。B：缺氧→肝合成凝血因子發(fā)生障礙→加重出血；對(duì)于以下正常新生兒顱內(nèi)高蜜度影，要有所認(rèn)識(shí)，以免誤診為出血：（1）正常新生兒橫竇和乙狀竇可呈條狀密度增高影，易誤為枕部硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）正常新生兒，直竇及縱裂池區(qū)CT可表現(xiàn)為線狀略高密度區(qū)。當(dāng)蛛血時(shí)，此區(qū)密度增高，寬度增加，且寬窄不一，可呈前寬后窄或前窄后寬及不規(guī)則形。其寬度≥5mm，可確診為新生兒蛛血。（3）正常新生兒的上矢狀竇區(qū)CT表現(xiàn)為三角形高密度，密度均、邊緣銳利，且無張力。新生兒蛛血時(shí)，此區(qū)邊緣欠規(guī)整及張力升高，且其中心區(qū)可呈略低密度改變，是由于此區(qū)有新鮮出血與局部靜脈竇有密度差值所致--空三角征；此為診斷該區(qū)蛛血的重要征象。

CT分度：1、輕度：散在局灶低密度影分布2個(gè)腦葉內(nèi)。2、中度：低密度影超過2個(gè)腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對(duì)比模糊。3、重度：彌漫性低密度影，灰質(zhì)白質(zhì)界限消失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。注：中、重度常伴有顱內(nèi)出血。

頭顱CT檢查能清楚顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶的部位、范圍，判斷是否合并顱內(nèi)出血及腦室縮小與否，為臨床正確診斷和評(píng)估提供了客觀依據(jù)，故已作為有圍產(chǎn)期窒息患兒的首選的檢查手段。

CT雖可敏感的發(fā)現(xiàn)腦部病變（腦水腫），但由于胎兒顱內(nèi)感染、胎兒水腫以及一些先天代謝缺陷病等都可出現(xiàn)類似的影像學(xué)改變。故仍需結(jié)合臨床病史、Apgar評(píng)分、血?dú)獾冗M(jìn)行綜合判斷，方能減少誤診。CT掃描需要?jiǎng)討B(tài)觀察，觀察HIE主要病理改變需在發(fā)病3—4周，生后1個(gè)月，復(fù)查CT，才能作為評(píng)估腦損害的重要參考；在評(píng)估HIE預(yù)后時(shí)，切忌用單一手段，需結(jié)合臨床、新生兒行為神經(jīng)測定及影像三者綜合來評(píng)定。

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