入院時總膽紅素水平對維吾爾族住院心力衰竭患者短期預后的影響研究

阿地力江·托呼提，尼加提·海熱拉，李國慶，姚娟

近年來隨著我國人口老齡化社會進程加劇，心力衰竭發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。高膽紅素血癥是心力衰竭的常見并發(fā)癥之一，也是導致患者預后不良的獨立危險因素［2-5］。既往研究表明，心力衰竭患者肝臟淤血及肝臟灌注量不足可引起總膽紅素（TBiL）水平升高［6-9］。新疆位于我國西北部，是多民族融合地區(qū)，具有獨特的人文特點、生活習慣及飲食結構，據流行病學調查顯示，新疆成年人心力衰竭患病率高于全國平均水平（1.26%比0.90%），其中維吾爾族是心力衰竭高發(fā)民族，其心力衰竭年齡標化患病率約為1.85%［10］。目前，有關TBiL水平與維吾爾族住院心力衰竭患者預后關系的研究報道較少。本研究旨在探討入院時TBiL水平對維吾爾族住院心力衰竭患者短期預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級；（2）臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：（1）合并先天性心臟病、急性冠脈綜合征、急性心肌炎、原發(fā)性瓣膜性心臟病、甲狀腺功能亢進癥、活動性肝膽疾病者；（2）有心臟起搏器植入術或心外科手術史者；（3）藥物引起肝功能損傷者。

1.2 研究對象 選取2013—2016年新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的維吾爾族心力衰竭患者300例，均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［11］中的心力衰竭診斷標準，并結合臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、腦鈉肽（BNP）水平及左心室射血分數（LVEF）明確診斷。根據入院時TBiL水平將所有患者分為正常組154例（TBiL水平＜17.1 μmol/L）和升高組146例（TBiL水平≥17.1 μmol/L）。

1.3 觀察指標 查閱患者病歷資料，記錄年齡、性別、體質指數、心率、收縮壓、舒張壓、冠心病發(fā)生情況、心律失常發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、NYHA分級、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、LVEF、QRS時限、入院時抗心力衰竭藥物使用情況及實驗室檢查指標。采用美國GE公司生產的ViVid 9心臟超聲儀檢測LVEDD和LVEF，采用12導聯(lián)心電圖（ECG）檢測QRS時限；抗心力衰竭藥物包括利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）；實驗室檢查指標包括白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、C反應蛋白（CRP）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、空腹血糖（FPG）、TBiL、清蛋白（Alb）、BNP。

1.4 隨訪 所有患者出院后進行電話回訪，1次/月，隨訪期間如得知患者死亡應向其家屬詳細詢問死亡原因并結束隨訪，其余患者均連續(xù)隨訪1年。隨訪截至2017-11-31，終點事件為全因死亡和心血管死亡，以非人為事件導致死亡（如惡性腫瘤、腦血管事件、其他臟器衰竭死亡及心血管死亡）記為全因死亡，以心力衰竭惡化所致死亡或心血管事件所致死亡（如心源性休克、心臟驟停、惡性心律失常、急性心力衰竭等）記為心血管死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以〔M（QR）〕表示，采用非參數檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；繪制兩組患者全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線，并進行l(wèi)og-rank檢驗；維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡的影響因素分析采用單因素及多因素Cox回歸分析。以（雙側）P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、體質指數、冠心病發(fā)生率、心律失常發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、LVEDD、LVEF、QRS時限比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；升高組患者心率快于正常組，收縮壓和舒張壓低于正常組，NYHA分級劣于正常組，入院時使用利尿劑和ACEI/ARB者所占比例高于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組患者實驗室檢查指標比較 兩組患者Hb、TG、TC、HDL、LDL、Scr、BNP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；升高組患者WBC及CRP、BUN、SUA、FPG高于正常組，Alb低于正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線比較 隨訪1年，正常組患者發(fā)生全因死亡19例，心血管死亡15例；升高組患者發(fā)生全因死亡42例，心血管死亡40例。繪制Kaplan-Meier生存曲線顯示，升高組患者全因死亡的Kaplan-Meier生存曲線劣于正常組（log-rank χ2=5.616，P=0.018，見圖1），心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線劣于正常組（log-rank χ2=4.330，P=0.037，見圖2）。

2.4 全因死亡影響因素分析 將心率（賦值：實測值）、收縮壓（賦值：實測值）、舒張壓（賦值：實測值）、NYHA分級（賦值：Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3）、WBC（賦值：實測值）、CRP（賦值：實測值）、BUN（賦值：實測值）、SUA（賦值：實測值）、FPG（賦值：實測值）、TBiL（賦值：實測值）、Alb（賦值：實測值）作為自變量，將全因死亡（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量進行單因素Cox回歸分析，結果顯示，收縮壓、舒張壓、CRP、BUN、SUA、TBiL、Alb是維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡的影響因素（P＜0.05，見表3）；多因素Cox回歸分析結果顯示，收縮壓、SUA、TBiL、Alb是維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.5 心血管死亡影響因素分析 將心率（賦值：實測值）、收縮壓（賦值：實測值）、舒張壓（賦值：實測值）、NYHA分級（賦值：Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3）、WBC（賦值：實測值）、CRP（賦值：實測值）、BUN（賦值：實測值）、SUA（賦值：實測值）、FPG（賦值：實測值）、TBiL（賦值：實測值）、Alb（賦值：實測值）作為自變量，將心血管死亡（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量進行單因素Cox回歸分析，結果顯示，收縮壓、舒張壓、CRP、BUN、SUA、TBiL是維吾爾族住院心力衰竭患者心血管死亡的影響因素（P＜0.05，見表5）；多因量Cox回歸分析結果顯示，收縮壓、SUA、TBiL是維吾爾族住院心力衰竭患者心血管死亡的獨立影響因素（P＜0.05，見表6）。

3 討論

國外研究報道，急性失代償性心力衰竭患者血清TBiL水平升高者所占比例較高，為30%～70%［3］。于勝波等［5］通過調查湖北地區(qū)16 681例心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)，TBiL升高者所占比例約為19.37%。本研究結果顯示，維吾爾族住院心力衰竭患者TBiL水平升高者所占比例約為48.67%（146/300），提示TBiL水平升高可能是心力衰竭患者的常見并發(fā)癥。既往研究結果表明，大多數心力衰竭患者TBiL水平升高是一過性的，經抗心力衰竭治療后1周內肝功能損傷指標可恢復正常［12］，筆者推測TBiL水平可能反映心力衰竭嚴重程度。本研究結果顯示，升高組患者心率快于正常組，收縮壓和舒張壓低于對照組，NYHA分級劣于正常組，入院時使用利尿劑和ACEI/ARB者所占比例高于正常組，提示TBiL水平升高的心力衰竭患者病情較嚴重。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較Table 2 Comparison of laboratory examination results between the two groups

圖1 兩組患者全因死亡的Kaplan-Meier生存曲線比較Figure 1 Comparison of Kaplan-Meier survivorship curve for all-cause mortality between the two groups

圖2 兩組患者心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線比較Figure 2 Comparison of Kaplan-Meier survivorship curve for cardiovascular mortality between the two groups

表3 維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡影響因素的單因素Cox回歸分析Table 3 Univariate Cox regression analysis on influencing factors of allcause mortality in Uygur inpatients with heart failure

CHINTANABOINA等［2］研究結果顯示，急性失代償性心力衰竭伴TBiL水平升高患者2年預后較差，再入院率較高。SHINAGAWA等［3］研究結果顯示，急性失代償性心力衰竭伴TBiL水平升高患者5年預后較差。ALLEN等［4］研究結果顯示，TBiL水平與心力衰竭患者發(fā)病率和病死率獨立相關。本研究結果顯示，隨訪1年，升高組患者全因死亡和心血管死亡的Kaplan-Meier生存曲線均劣于正常組，且TBiL是維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡的獨立影響因素，提示入院時TBiL水平升高的維吾爾族住院心力衰竭患者預后較差，且入院時TBiL水平是患者短期預后的獨立影響因素。結合既往文獻分析心力衰竭患者肝功能損傷的可能發(fā)生機制如下：（1）心力衰竭患者心輸出量降低導致收縮壓、舒張壓下降，肝臟有效灌注量減少，肝細胞缺血、缺氧而導致肝功能損傷；（2）心力衰竭患者中心靜脈壓升高可導致膽道阻塞，引起肝細胞萎縮及外周水腫，進而促發(fā)低氧性肝細胞損傷［13-14］。

表4 維吾爾族住院心力衰竭患者全因死亡影響因素的多因素Cox回歸分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of allcause mortality in Uygur inpatients with heart failure

表5 維吾爾族住院心力衰竭患者心血管死亡影響因素的單因素Cox回歸分析Table 5 Univariate Cox regression analysis on influencing factors of cardiovascular mortality in Uygur inpatients with heart failure

表6 維吾爾族住院心力衰竭患者心血管死亡影響因素的多因素Cox回歸分析Table 6 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of cardiovascular mortality in Uygur inpatients with heart failure

綜上所述，入院時TBiL水平升高的維吾爾族住院心力衰竭患者病情較嚴重、預后較差，且入院時TBiL水平是患者短期預后的獨立影響因素。FAN等［15］研究結果顯示，及早干預癥狀性心力衰竭患者死亡的危險因素能有效降低心血管事件發(fā)生率。因此，有效降低TBiL水平對改善維吾爾族住院心力衰竭患者預后具有重要作用。

作者貢獻：阿地力江·托呼提、李國慶、姚娟進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；阿地力江·托呼提、尼加提·海熱拉進行數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，負責論文的修訂；阿地力江·托呼提負責撰寫論文；阿地力江·托呼提、姚娟負責文章的質量控制及審校；阿地力江·托呼提、尼加提·海熱拉、姚娟對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

［1］馬文韜，趙爽，樊曉寒，等.影響心房顫動合并心力衰竭患者預后的危險因素［J］.中華心律失常學雜志，2016，20（3）：224-228.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2016.03.010.

［2］CHINTANABOINA J，HANER M S，SETHI A，et al.Erratum：Serum bilirubin as a prognostic marker in patients with acute decompensated heart failure［J］.Korean J Intern Med，2013，28（3）：300-305.DOI：10.3904/kjim.2013.28.3.300.

［3］SHINAGAWA H，INOMATA T，KOITABASHI T，et al.Prognostic significance of increased serum bilirubin levels coincident with cardiac decompensation in chronic heart failure［J］.Circ J，2008，72（3）：364-369.

［4］ALLEN L A，F(xiàn)ELKER G M，POCOCK S，et al.Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure：Data from the Candesartan in Heart Failure：Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity （CHARM）program［J］.Eur J Heart Fail，2009，11（2）：170-177.DOI：10.1093/eurjhf/hfn031.

［5］于勝波，崔紅營，秦牧，等.肝功能異常對慢性收縮性心力衰竭患者預后的影響［J］.中華醫(yī)學雜志，2011，91（38）：2673-2677.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.38.004.

［6］GRODIN J L，GALLUP D，ANSTROM K J，et al.Implications of Alternative Hepatorenal Prognostic Scoring Systems in Acute Heart Failure （from DOSE-AHF and ROSE-AHF）［J］.Am J Cardiol，2017，119（12）：2003-2009.DOI：10.1016/j.amjcard.2017.03.031.

［7］MOREIRA-SILVA S，URBANO J，MOURA M C，et al.Liver cytolysis in acute heart failure：What does it mean? Clinical profile and outcomes of a prospective hospital cohort［J］.Int J Cardiol，2016，221：422-427.DOI：10.1016/j.ijcard.2016.06.163.

［8］AMBROSY A P，DUNN T P，HEIDENREICH P A.Effect of Minor Liver Function Test Abnormalities and Values Within the Normal Range on Survival in Heart Failure［J］. Am J Cardiol，2015，115（7）：938-941.DOI：10.1016/j.amjcard.2015.01.023.

［9］LARIBI S，MEBAZAA A.Cardiohepatic syndrome：liver injury in decompensated heart failure［J］.Curr Heart Fail Rep，2014，11（3）：236-240.DOI：10.1007/s11897-014-0206-8.

［10］楊毅寧，馬依彤，劉芬，等.新疆漢、維吾爾、哈薩克族慢性心力衰竭流行病學調查及其患病率研究［J］.中華心血 管 病 雜 志，2010，38（5）：460-464.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2010.05.019.

［11］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］.中華心血 管 病 雜 志，2014，42（2）：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

［12］孫麗杰，張福春，李丹，等.總膽紅素水平對住院慢性心力衰竭患者遠期預后影響［J］.中華內科雜志，2012，51（9）：677-679.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2012.09.006.

［13］VAN DEURSEN V M，DAMMAN K，HILLEGE H L，et al.Abnormal Liver Function in Relation to Hemodynamic Profile in Heart Failure Patients［J］. J Card Fail，2010，16（1）：84-90.DOI：10.1016/j.cardfail.2009.08.002.

［14］HOSODA J，ISHIKAWA T，MATSUMOTO K，et al.Significance of change in serum bilirubin in predicting left ventricular reverse remodeling and outcomes in heart failure patients with cardiac resynchronization therapy［J］.J Cardiol，2017，70（5）：416-419.DOI：10.1016/j.jjcc.2017.04.001.

［15］FAN H H，SHI H Y，JIN W，et al.Effects of integrated disease management program on the outcome of patients with heart failure［J］.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2010，38（7）：592-596.