孕晚期婦女陰道微生態(tài)流行病學(xué)調(diào)查分析

丁燕玲，傅錦堅，吳宇碧，廖滔，羅雪，呂曉蘭

1. 檢驗科；2. 產(chǎn)科，柳州市婦幼保健院，廣西 柳州 545001

人體陰道定植的微生物群落維持著平衡及相互制約的狀態(tài)，自1892年由Gustav D?derlein首次報道乳桿菌是陰道內(nèi)環(huán)境定植的有益菌以來，陰道內(nèi)的乳桿菌被認為與女性的健康息息相關(guān)，且能保護育齡婦女陰道免受外來病原體的侵襲，這得益于乳桿菌產(chǎn)生的低pH值(<4.5)[1]。陰道微生物菌落從女性的出生到青春期、育齡期及更年期經(jīng)歷了主要的組成變化，但少有研究報道妊娠婦女與非妊娠婦女陰道微生物菌落組成之間的差異性[1-2]。本研究對上述兩組人群的陰道微生態(tài)情況進行了分析。

1 材料與方法

1.1研究對象 本研究采用病例對照研究，病例組選擇妊娠晚期婦女(孕周為37周及以上，且無不適及任何妊娠綜合征)4 852名，對照組為健康體檢婦女2 500名。兩組在年齡方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2陰道微生態(tài)檢測 采集研究對象下陰道2/3的白帶樣本，根據(jù)試劑盒要求稀釋后進行干濕涂片、測量pH值、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、H2O2等，結(jié)合干濕片及生化結(jié)果，綜合判定研究對象的陰道微生態(tài)狀況。陰道微生態(tài)檢測試劑盒購自山東仕達思生物產(chǎn)業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號為17041301。陰道加德納/普雷沃菌的檢測采用革蘭染色法，在鏡下檢測發(fā)現(xiàn)革蘭陰性小桿菌，對比濕片染色出現(xiàn)線索細胞即可判定。乳桿菌的量化標(biāo)準(zhǔn)：鏡下計數(shù)革蘭陽性大桿菌占所有菌群的比例即可定義為乳桿菌占陰道總菌群的比例。Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)：在油鏡下觀察細菌形態(tài)，對革蘭陽性大桿菌(乳桿菌)、革蘭陰性小桿菌(陰道加德納/普雷沃菌)及革蘭陰性弧菌(動彎桿菌)進行評分，涂片總分是以上4種細菌形態(tài)分值之和，見表1。

表1 Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)

注：BV的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥7分，4～6分為臨界范圍，0～3分為正常。

1.3陰道微生態(tài)平衡的評價標(biāo)準(zhǔn) 按照廖秦平教授[3]提出的陰道微生態(tài)評價標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)陰道菌群的密集度為++～+++、菌群多樣性為++～+++、乳桿菌的比例≥70%且功能正常(即H2O2陽性)、其他雜菌比例≤30%、清潔度為Ⅰ度、陰道pH值<4.5時，定義為陰道微生態(tài)處于平衡狀態(tài)。

1.4統(tǒng)計分析 等級資料及不連續(xù)變量采用卡方檢驗，連續(xù)型變量采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并納入到多元logistic回歸分析中，得出影響妊娠期婦女陰道微生態(tài)平衡的主要因素。

2 結(jié) 果

2.1健康體檢婦女及孕晚期婦女陰道微生態(tài)的基本情況分析 共納入4 852名孕晚期婦女及2 500名正常體檢婦女進行陰道微生態(tài)的基本情況比較，比較結(jié)果見表2。兩組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。孕晚期組清潔度為Ⅲ～Ⅳ度所占的比例比健康體檢組更大，出現(xiàn)酵母樣真菌感染/定植的機會更多，其菌群密集度及多樣性差于健康體檢組。此外，唾液酸苷酶陽性比例多于健康體檢組，提示孕晚期婦女有更多機會受到厭氧菌的感染/定植，因此患細菌性陰道炎(bacterial vaginosis，BV)的機會多于健康體檢組，上述比較的所有P值均<0.05。孕晚期婦女患酵母樣真菌及加德納/混合感染的風(fēng)險高于健康體檢組(P<0.001)。

表2 兩組婦女陰道微生態(tài)基本情況分析

(續(xù)表)

2.2影響孕晚期婦女陰道微生態(tài)失衡的主要因素 對表2所有P<0.05的變量均納入多元Logistic回歸分析，得出主要影響陰道微生態(tài)失衡的因素為：H2O2陰性(OR=0.84，P=0.012)、唾液酸苷酶陽性(OR=2.25，P<0.001)、乳桿菌比例少(OR=2.73，P<0.001)、AV評分較高(OR=1.12，P=0.039)、酵母樣真菌感染/定植(OR=2.22，P<0.001)、酵母樣真菌與加德納/普雷沃菌混合感染(OR=1.82，P=0.032)、Nugent評分較高(OR=1.41，P<0.001)及陰道Ⅲ～Ⅳ級的清潔度人數(shù)較多(OR=1.28，P=0.028)，見表3。

3 討 論

3.1乳桿菌是維持陰道微生態(tài)平衡的重要因素 陰道微生態(tài)系統(tǒng)的動態(tài)環(huán)境受激素波動、月經(jīng)、沖洗、懷孕、母乳喂養(yǎng)及性行為等諸多因素影響，正常情況下育齡女性的陰道微生態(tài)處于動態(tài)平衡，菌群中70%～90%為乳桿菌。某些情況如妊娠等會改變女性的陰道微生態(tài)環(huán)境[1]。國外研究結(jié)果顯示[4-6]，健康人群陰道內(nèi)長期定植著占優(yōu)勢的乳桿菌，其中加氏乳桿菌和卷曲乳桿菌是嗜酸乳桿菌復(fù)合物的成員之一，是陰道內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫的優(yōu)勢菌株。體外研究結(jié)果表明，嗜酸乳桿菌產(chǎn)生的酸及過氧化氫能夠抑制BV相關(guān)的微生物如陰道加德納菌、擬桿菌及厭氧球菌的生長，而數(shù)量過少的乳桿菌由于生成的細菌素、過氧化氫過少，而增加了乙酸、琥珀酸等導(dǎo)致陰道加德納菌、葡萄球菌、普雷沃菌、消化鏈球菌的生長[4]。本文結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，孕期婦女的陰道乳桿菌比例較正常健康體檢婦女少，產(chǎn)生的H2O2減少，從而導(dǎo)致依賴乳桿菌產(chǎn)過氧化氫以維持陰道酸性環(huán)境(pH<4.5)的機會較低，體內(nèi)酵母樣真菌及陰道加德納菌的陽性檢出率增高。

表3 孕晚期婦女陰道微生態(tài)失衡的主要影響因素分析

3.2細菌性陰道炎及真菌性陰道炎是影響孕晚期婦女陰道微生態(tài)失衡的重要原因之一 懷孕是女性作為母親適應(yīng)及滋養(yǎng)其胎兒使得宿主環(huán)境發(fā)生劇烈變化的時期，由于此時期激素及生殖器官內(nèi)分泌環(huán)境的巨大變化，導(dǎo)致陰道微生態(tài)內(nèi)環(huán)境亦發(fā)生急劇改變，如清潔度改變、乳桿菌比例下降，從而導(dǎo)致厭氧菌、酵母樣真菌定植的增多等，其中最常見的疾病為細菌性陰道炎[2]。細菌性陰道炎是育齡婦女最常見的生殖道炎癥，可導(dǎo)致多種不良健康后果，如導(dǎo)致早產(chǎn)、盆腔炎及HIV或其他性傳播疾病的感染危險性增高等[7]。BV的一大特征是陰道內(nèi)的乳桿菌被厭氧菌、革蘭陽性球菌及生殖道支原體等取代，由此導(dǎo)致陰道內(nèi)pH值升高，產(chǎn)生的H2O2減少，Nugent評分增加，厭氧菌指示劑如唾液酸苷酶陽性幾率增高[8]。本研究結(jié)果顯示，孕晚期婦女陰道微生態(tài)中的Nugent評分高于正常對照組，且其化學(xué)指示劑的唾液酸苷酶陽性亦高于對照組，表明孕晚期婦女發(fā)生細菌性陰道炎的幾率高于正常的非孕婦女，說明細菌性陰道炎是引起孕晚期婦女發(fā)生陰道微生態(tài)失衡的重要原因之一。

3.3檢測孕晚期婦女陰道微生態(tài)的重要性 現(xiàn)階段國內(nèi)大部分研究均采用白帶超高倍的方法檢測育齡婦女的陰道菌群情況，得出結(jié)果較為粗略，尚未能從乳桿菌比例、菌群構(gòu)成、Nugent評分、化學(xué)指示劑等各方面給出較為準(zhǔn)確的陰道微生態(tài)結(jié)果，從而有利的輔助臨床進行正確的診療。本研究與上述國內(nèi)大部分的調(diào)查研究結(jié)果相比，具有一定的先進性。以乳桿菌比例、菌群構(gòu)成、Nugent評分、化學(xué)指示劑等相關(guān)指標(biāo)檢測綜合得出的陰道微生態(tài)結(jié)果更準(zhǔn)確，婦產(chǎn)科醫(yī)生可針對陰道微生態(tài)的綜合結(jié)果給予精準(zhǔn)治療，針對性殺滅病原體后，再根據(jù)陰道內(nèi)乳桿菌的比例調(diào)整乳桿菌數(shù)量，從而建立平衡的陰道微生態(tài)，減少由于陰道微生態(tài)失衡帶來的不良妊娠結(jié)局機會。

3.4本研究結(jié)果的局限性 研究孕期陰道微生態(tài)菌群穩(wěn)定性以尋找陰道微生態(tài)環(huán)境與不良妊娠結(jié)局的隊列研究顯示，有正常宮頸長度的妊娠婦女其陰道內(nèi)的乳桿菌含量較多，而厭氧菌或需氧菌的含量較少；相反，陰道內(nèi)乳桿菌含量低的婦女其妊娠周數(shù)較短，且會引發(fā)早產(chǎn)的風(fēng)險[4-5]。按照Nugent評分來定義的細菌性陰道炎，妊娠婦女BV陽性者，其發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)(<37周)的風(fēng)險高于BV陰性的妊娠婦女，尤其是孕早期即診斷為BV者[6]。另有一項隊列研究顯示，按照Nugent評分來定義的BV，妊娠婦女BV陽性者其陰道內(nèi)存在高水平的動彎桿菌和/或加德納菌，該類細菌被認為與先兆早產(chǎn)存在顯著相關(guān)性[9]。在宮頸長度較短(<25 mm)且存在早產(chǎn)史或晚發(fā)型流產(chǎn)史的妊娠婦女中，Bretelle等[10]發(fā)現(xiàn)高水平的動彎桿菌可顯著增加晚發(fā)型流產(chǎn)的風(fēng)險(調(diào)整后的HR=4.7，P=0.01)。也有研究表明具有高水平的加德納菌和動彎桿菌以及存在早產(chǎn)癥狀的婦女，其發(fā)生先兆早產(chǎn)的風(fēng)險較高[11]。本文僅探討了孕晚期婦女陰道微生態(tài)狀況，尚未取得陰道微生態(tài)失衡結(jié)果與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)性，此為本研究的局限性。

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