骨牽引與手術(shù)治療髖臼粉碎性骨折效果對(duì)比

朱曉兵，陶正剛，周新勇，葉長(zhǎng)青

(1.浙江臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院骨科,317502；2.浙江臺(tái)州黃巖中醫(yī)院骨科)

近年來,髖臼粉碎性骨折發(fā)生率的逐年增加[1-2]。交通事故、墜落傷及重物壓塌等是導(dǎo)致髖臼粉碎性骨折的主要原因。因外界巨大沖擊力，直接通過股骨頭傳遞，將力作用于髖臼，從而造成不同程度和不同形態(tài)的髖臼骨位錯(cuò)位或骨折碎裂[3]。發(fā)生骨折對(duì)患者會(huì)造成極大痛苦，同時(shí)骨折嚴(yán)重的可能導(dǎo)致骨盆內(nèi)臟器受損[4]。因此發(fā)生病情后應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行有效治療。本文以本院收治的髖臼粉碎性骨折患者為案例，對(duì)其治療病歷做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院2014年3月至2017年3月收治的75例髖臼粉碎性骨折患者病歷為研究資料。其中男44例，女31例。年齡為41～63歲，平均年齡(51.3±10.8)歲。骨折產(chǎn)生的原因：①車禍?zhǔn)鹿?2例；②墜落致傷21例；③建筑物倒塌致傷16例；④運(yùn)動(dòng)及意外撞傷6例。依據(jù)常規(guī)X線片、髖臼CT掃描及CT三維成像，依據(jù)Letoumel分類，骨折發(fā)生形態(tài)為：后柱骨折13例；前柱骨折8例；髖臼后壁骨折7例；橫行骨折8例；T型骨折6例，后壁并后柱骨折12例；前柱并后半橫行骨折12例；雙柱骨折9例。骨折發(fā)生到就診時(shí)間為1～8 h，平均(3.2±1.2)h。75例患者根據(jù)術(shù)式分為手術(shù)組38例和牽引組37例。兩組患者在骨折原因及類型、到診時(shí)間、性別及年齡等因素方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)組 患者采用手術(shù)方案進(jìn)行治療。首先進(jìn)行抗休克治療，再對(duì)患肢處進(jìn)行常規(guī)牽引，待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)患者的傷情恢復(fù)情況，一般選擇在傷后1周左右進(jìn)行手術(shù)治療。本文中根據(jù)實(shí)際患者骨折病發(fā)部位的實(shí)際情況，分別采用三種常見的手術(shù)進(jìn)行治療。前方髂腹股溝入路、后方Kocher-Langenbeck入路及前后聯(lián)合入路[5]。本研究中13例實(shí)行前方髂腹股溝入路，18例實(shí)行后方Kocher-Langenbeck入路，7例實(shí)行前后聯(lián)合入路。

手術(shù)施行中，當(dāng)骨折顯露后，應(yīng)借助各種手術(shù)固定與復(fù)位器械，保護(hù)好神經(jīng)及血管等組織[6-7]。當(dāng)采用前方髂腹股溝入路，應(yīng)注意保護(hù)好股神經(jīng)與股血管等。在患肢牽引下復(fù)位，選用合適的螺釘、斯氏釘、鈦合金或不銹鋼重建鋼板、鋼絲或月牙鋼板固定。應(yīng)保護(hù)坐骨神經(jīng)，以防弄傷或卡壓神經(jīng)造成術(shù)后后遺癥。鋼板應(yīng)根據(jù)髖臼形狀進(jìn)行塑形，螺釘不宜進(jìn)入關(guān)節(jié)，以免影響關(guān)節(jié)正常功能[1]。術(shù)后均安置1～2根負(fù)壓引流管，以排除手術(shù)后創(chuàng)面產(chǎn)生的積液，防止術(shù)后感染及影響傷口愈合。引流管可在48 h之后拔除。術(shù)后，根據(jù)患者疼痛減輕情況，采用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM儀)進(jìn)行患肢功能鍛煉，3周左右開始進(jìn)行患肢主動(dòng)功能鍛煉，8 周后，根據(jù)X線片及CT掃描顯示的恢復(fù)情況，逐步開始進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，12周后開始進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.2.2 牽引組 患者采用骨折牽引方式進(jìn)行治療。將患肢向下及向外牽引，即將股骨髁上牽引向下，股大粗隆牽引向外，確保使?fàn)恳狭Φ姆较蚺c股骨頸的方向一致。兩向牽引力相同，一般采用8～10 kg選重。每天進(jìn)行X線拍片檢查，直至股骨頭恢復(fù)至髖臼頂下面即可停止。術(shù)后維持牽引時(shí)間4～6周，8～12周可去掉牽引。正常不負(fù)重活動(dòng)3個(gè)月后開始逐步進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.3 治療效果判定 比較和觀察兩組患者的住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。骨折復(fù)位評(píng)定采用X線片進(jìn)行評(píng)判。解剖復(fù)位：錯(cuò)位或裂隙<1 mm；滿意復(fù)位：錯(cuò)位或裂隙為2～3 mm；不滿意復(fù)位：錯(cuò)位或裂隙>3 mm。治療后，對(duì)兩組的患者進(jìn)行18個(gè)月以上的跟蹤。根據(jù)患者自我感覺及癥狀反饋，分為痊愈、顯效、有效和無效4級(jí)。痊愈:自我感覺好,恢復(fù)至受傷前狀態(tài)；顯效:自我感覺良好，日常生活基本無影響，一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)及重體力運(yùn)動(dòng)存在輕微障礙;有效:自我感覺尚可，日常生活稍有障礙，體育鍛煉及體力勞動(dòng)有輕微障礙;無效:自我感覺差，日常生活有障礙，難以自理，行走有障礙。

2 結(jié)果

2.1 住院與恢復(fù)時(shí)間比較 手術(shù)組患者術(shù)后住院時(shí)間及髖關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間均比牽引組時(shí)間短，見表1。

表1 兩組患者治療后住院時(shí)間與髖關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間情況

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者在治療期間，均出現(xiàn)不良反應(yīng)。手術(shù)組發(fā)生5例不良反應(yīng)，3例感染，2例下肢靜脈曲張，發(fā)生率為13.16%。牽引組共發(fā)生8例，5例感染，3例下肢靜脈曲張，發(fā)生率為21.62%。不良反應(yīng)均較為輕微，進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療后均緩解并恢復(fù)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 通過X線片檢測(cè)兩組骨折復(fù)位情況 手術(shù)組的總滿意復(fù)位率為92.1%，牽引組的總滿意復(fù)位率77.2%，兩組有效的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者骨折復(fù)位情況比較[例(%)]

2.4 癥狀判定比較兩組治療恢復(fù)情況 手術(shù)組的總有效率為94.7%，牽引組的有效率為75.7%，兩組有效的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者癥狀判定比較[例(%)]

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體的一處重要的關(guān)節(jié)，對(duì)人體自身持重起重要作用。髖臼粉碎性骨折產(chǎn)生的最直接原因是因外界巨大沖擊力通過股骨頭傳遞到髖臼，從而造成髖臼中央脫位，或股骨頭發(fā)生向骨盆內(nèi)側(cè)位移[8]。嚴(yán)重的會(huì)造成髖臼骨碎裂成多塊，造成粉碎性骨折。目前手術(shù)方法和骨折牽引法是外科醫(yī)生比較常用的治療方法。此外有主張通過閉合復(fù)位為主，但在股骨頭復(fù)位后，骨折復(fù)位較難達(dá)到良好的程度，如復(fù)位不順，則會(huì)預(yù)后較差[9]。

目前，一部分臨床研究報(bào)道[10-11]認(rèn)為，運(yùn)用手術(shù)方法治療髖臼骨折可實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)操作，既避免對(duì)神經(jīng)及血管的意外損傷，又能實(shí)現(xiàn)良好的復(fù)位和有效的固定。但由于致病原因不同[12]，造成的傷害部位及程度也不同，導(dǎo)致沒有一種入路方法能實(shí)現(xiàn)對(duì)各種病情的有效治療要求。因此，就要求醫(yī)生需要具體分析每位患者的病情，結(jié)合X線片劑CT掃描結(jié)果做出最適合的手術(shù)方案，最大限度的恢復(fù)骨與關(guān)節(jié)的的功能，實(shí)現(xiàn)更高比例的解剖復(fù)位。

本文以75例髖臼粉碎性骨折患者為案例，研究比較了手術(shù)治療和骨牽引治療的效果。結(jié)果表明，采用手術(shù)方案治療的綜合效果比骨牽引方案治療的效果更好。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)指標(biāo)，即住院時(shí)間，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間，滿意復(fù)位率及總有效率。其中手術(shù)組滿意復(fù)位率為92.1%，優(yōu)于牽引組滿意復(fù)位率的77.2%，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)組總有效率為94.7%，優(yōu)于牽引組總有效率75.7%，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，手術(shù)方法是治療髖臼粉碎性骨折的有效方法，值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床推廣。但在術(shù)前一定要進(jìn)行綜合全面的病情診斷與分析，明確骨折類型及存在的差異性，選擇合適的手術(shù)入路和固定方法，這對(duì)提高解剖復(fù)位率起重要作用[13]。

在術(shù)后恢復(fù)期，骨關(guān)節(jié)功能鍛煉亦非常重要，醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)鼓勵(lì)患者在牽引下早期應(yīng)用CPM儀鍛煉，并進(jìn)行適當(dāng)肌肉舒縮活動(dòng)。CPM儀可產(chǎn)生持續(xù)溫和的牽引活動(dòng)，可緩解股骨頭的壓力，減低股骨頭壞死率。而適當(dāng)?shù)募∪馐婵s活動(dòng)既可防止肌肉萎縮，又可防止關(guān)節(jié)粘連，加強(qiáng)關(guān)節(jié)之間的研磨，促進(jìn)受損軟骨組織再生與愈合[14]。而對(duì)于髖臼粉碎性骨折患者，早期進(jìn)行功能鍛煉可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，避免并發(fā)癥，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生等具有重要的意義。

[1] 彭新躍.手術(shù)治療髖臼粉碎性骨折的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(23)：54-55.

[3] 李社才.髖臼粉碎性骨折的手術(shù)方式選擇及其療效評(píng)價(jià)[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8(8)：161-162.

[4] LI H，ZHU Z，MAO Y，et al.Revision of severe acetabular defects using cages with aid of rapid prototyping[J].Chin J Joint Surg，2015，9(6)：725-729.

[5] CLOHISY JC，NEPPLE JJ，ROSS JR，et al.Does surgical hip dislocation and periacetabular osteotomy improve pain in patients with perthes-like deformities and acetabular dysplasia?[J].Clin Orthop Relat R，2015,473(4)：1370-1377.

[6] ROSS JR，TANNENBAUM EP，NEPPLE JJ，et al.Functional acetabular orientation varies between supine and standing radiographs：implications for treatment of femoroacetabular impingement[J].Clin Orthop Relat R，2015，473(4)：1267-1273.

[7] SHRESTHA D，DHOJU D，SHRESTHA R，et al.Acetabular fracture:retrospective analysis of thirty three consecutive cases with operative management[J].KUMJ，2015，12(48)：279-287.

[8] HIGHCOCK AJ， KUZYK P，SAFIR O，et al.Acetabular bone loss:Accommodating a growing void[J].Semin Arthroplasty，2016，27(1)：41-47.

[9] 袁舉，賈玉俊，繆力，等.骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的防治及療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(4)：398-399.

[10] CHANA-RODRGUEZ F，MAANES RP， ROJO-MANAUTE J，et al.Methods and guidelines for venous thromboembolism prevention in polytrauma patients with pelvic and acetabular fractures[J].Open Orthop J，2015，9(Suppl)：313.

[11] 崔昊旻，孫力盟，周東生，等.自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合微型螺釘治療髖臼后壁粉碎性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18(2)：126-132.

[12] BUMPASS DB，RICCI WM，MCANDREW CM，et al.A prospective study of pain reduction and knee dysfunction comparing femoral skeletal traction and splinting in adult trauma patients[J].J Orthop Trauma，2015，29(2)：112-118.

[13] 康錦，劉曉偉，喬文海，等.復(fù)雜髖臼粉碎性骨折的手術(shù)治療及近期療效分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2013，41(2)：36-38.

[14] FIROOZABADI R，CROSS WW， KRIEG JC，et al.Acetabular fractures in the senior population-epidemiology,mortality and treatments[J].ABJS，2017，5(2)：96.