癲癇兒童的心理理論能力特點(diǎn)及其影響因素

張 婷，周 農(nóng)

癲癇是一種常見的慢性腦部疾患，患病率為5.0‰～11.2‰[1]，各年齡段均可發(fā)病，兒童的發(fā)病率較高。隨著近來醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，癲癇兒童的管理除了控制癲癇發(fā)作，更多地強(qiáng)調(diào)改善患者的認(rèn)知功能，提高其社會競爭力[2]。既往研究[3]已證實癲癇兒童存在認(rèn)知功能的損害，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)雜的社會認(rèn)知功能的損害，影響患兒的社會功能。心理理論是一種理解自己及他人的思想、意圖、信念、情感并據(jù)此推測相應(yīng)行為的能力，是社會認(rèn)知能力的重要組成部分[4]。根據(jù)著重點(diǎn)不同，心理理論可分為認(rèn)知心理理論和情感心理理論兩種成分，前者著眼于他人的思想和意圖，而后者則側(cè)重于他人的情緒和情感[5]。目前成人癲癇患者心理理論損害已被證實[6]，而有關(guān)癲癇兒童心理理論研究國外鮮有報道，國內(nèi)未見相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表。該研究采用二級錯誤信念任務(wù)和失言識別任務(wù)對癲癇患兒進(jìn)行心理理論測試，探討癲癇兒童心理理論能力的特點(diǎn)及其影響因素。

1 材料與方法

1.1病例資料病例組來自 2016年 7月～2017年1月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院癲癇專病門診就診的癲癇兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡 9～14歲；② 有2次或2次以上的詳細(xì)、可靠的發(fā)作病史及陽性的腦電圖結(jié)果，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常，頭顱核磁共振無結(jié)構(gòu)性改變；③ 診斷和發(fā)作類型分類符合2001年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)；④ 照料者至少為父母一方。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 根據(jù)病史及輔助檢查結(jié)果診斷為癥狀性癲癇；② 精神發(fā)育遲滯；③ 瑞文標(biāo)準(zhǔn)推力測試分?jǐn)?shù)<25分；④ 兒童抑郁量表得分高于19分；⑤ 合并注意障礙缺陷多動障礙、精神分裂癥等精神疾病史及哮喘、糖尿病、甲亢等慢性疾病病史；⑥ 酒精、藥物濫用者。本組符合上述標(biāo)準(zhǔn)的癲癇患兒共54例，其中男 34 例，女20例，年齡9～14(11.87 ±1.56)歲，患兒受教育年限為3～9(6.02±1.58)年，病程 1～144 (44.33 ±34.03)個月，照料者受教育年限5～15(8.78±2.16)年，首發(fā)年齡2～13(8.32±2.71)歲，其中13例為首發(fā)，尚未服藥。 服藥情況：服藥者41例，其中單藥治療26例，多藥聯(lián)用 15 例，未服藥13例；以 6個月以上無臨床發(fā)作且腦電圖未見異常為病情控制標(biāo)準(zhǔn)，病情已控制者 18 例。發(fā)作類型：部分性發(fā)作18例，全身性發(fā)作36例。對照組：來自本地一所小學(xué)的五、六年級生長發(fā)育正常兒童，無熱性驚厥史，無癲癇病、精神疾病家族史。選取37例學(xué)生，其中男25例，女12例，年齡 9～14(11.46±0.96)歲，受教育年限2～8(5.89±0.88)年，照料者受教育年限5～15(9.19±2.74)年。癲癇組與對照組年齡、受教育年限、照料者受教育年限、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有被試者及其照料者愿意參加并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1相關(guān)人口統(tǒng)計學(xué)及臨床數(shù)據(jù)的收集 結(jié)合癲癇兒童的臨床特征所編制的一般情況調(diào)查表，由研究者通過詳細(xì)閱讀病例資料和詢問患兒及其照料者后記錄 。

1.2.2心理理論研究范式

1.2.2.1 二級錯誤信念任務(wù) 二級錯誤信念是指一個人對他人關(guān)于另外一個人的錯誤信念的推斷或認(rèn)知,也就是對他人心理活動的遞推性思維，其代表的是認(rèn)知心理理論，為心理理論的基礎(chǔ)測試。本范式包括4個經(jīng)典故事，其中兩個改編自Perner et al研究[7]，另兩個改編自Sullivan et al[8]的研究。實驗者逐個閱讀故事，每個故事后要求被試者回答兩個問題，一個心理理論問題即測試題，即測試被試者關(guān)于故事中一個人物對另一個人物錯誤信念的認(rèn)知，另一個是與心理理論無關(guān)的問題即控制題，旨在保證被試者對故事充分理解。然后按照答題結(jié)果給分，答對一題得一分，故試驗題與控制題的總分均為4分。

1.2.2.2 失言識別任務(wù) 失言識別任務(wù)指的是通過觀察被試者對失言情境的認(rèn)知及情緒感知來考察其心理理論的發(fā)展水平的一種研究范式，具有良好的評分一致性，考察的是認(rèn)知心理理論和情感心理理論[9]。本范式包括6個故事，其中3個為失言故事均改編自Baron-Cohen et al研究[9]，另3個不包含失言情境即對照故事，旨在控制工作記憶對實驗結(jié)果的影響。實驗者以隨機(jī)順序閱讀這6個故事，每個故事后被試要回答8個問題，前4個問題即取自Baron-Cohen原故事，另兩個為新加問題(一個為解釋性問題，另一個為共情問題)，最后兩題為控制問題，用于控制患者的記憶、理解能力。第1個和第6個問題分別為甄別失言和理解聽者情感狀態(tài)的問題，屬于心理理論的情感成分，每題1分，滿分6分；其余4個測試問題旨在推測說者內(nèi)心活動，屬于心理理論的認(rèn)知成分，每題1分，滿分12分。在失言故事的測試中，如被試第1題為否定回答即認(rèn)為該故事不包含失言情境，則直接回答控制問題，測試題得分記為0分，故測試問題總得分為0～18分；控制問題總得分為0～6分；對照故事的第1題如為否定回答即該故事不包含失言情境，即得2分，否則為0分，故測試問題總得分為0～6分，控制問題總得分為0～6分。

1.2.3其他量表 瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測驗，標(biāo)準(zhǔn)分低于25分被認(rèn)為智力低下，可能影響測試進(jìn)行，被排除出組。兒童抑郁量表，得分高于19分被認(rèn)為具有抑郁癥狀，可能影響測試結(jié)果，被排除出組。

2 結(jié)果

2.1癲癇組與對照組心理理論能力的比較癲癇組的二級錯誤信念的測試問題得分、失言故事的失言測試題得分及認(rèn)知成分、情感成分得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間二級錯誤信念的控制問題得分、失言故事的控制問題及對照故事的測試問題及控制問題得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 癲癇組和對照組心理理論任務(wù)得分情況±s)

2.2心理理論任務(wù)得分與癲癇相關(guān)因素的多元逐步線性回歸結(jié)果分別以癲癇兒童的二級錯誤信念任務(wù)得分、失言故事得分、認(rèn)知成分得分、情感成分得分為因變量，以癲癇患兒年齡、性別、受教育年限、照料者受教育年限、首發(fā)年齡、病程、發(fā)作類型、癲癇發(fā)作控制情況和服藥情況等癲癇相關(guān)因素為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。在回歸分析時，對于二分類自變量賦值為性別(男性=1，女性=2)、發(fā)作類型(全面性=1，部分性=2)、癲癇發(fā)作控制情況(未控制=1，已控制=2)和服藥情況(已服藥=1，未服藥=2)。結(jié)果表明：二級錯誤信念得分與癲癇發(fā)作控制情況呈正相關(guān)性，與病程呈負(fù)相關(guān)性；失言識別故事得分與癲癇發(fā)作控制情況呈正相關(guān)性，而與病程呈負(fù)相關(guān)性；認(rèn)知心理理論得分與病程呈負(fù)相關(guān)性，與癲癇發(fā)作控制情況呈正相關(guān)性；情感心理理論得分與病程呈負(fù)相關(guān)性。見表2。

表2 癲癇患兒心理理論與癲癇相關(guān)因素的逐步線性回歸分析結(jié)果

3 討論

癲癇患者存在廣泛的基本認(rèn)知功能損害，導(dǎo)致高級認(rèn)知能力乃至社會認(rèn)知功能的顯著下降，進(jìn)一步影響患者的社會功能。高度發(fā)達(dá)的社會認(rèn)知能力是人類有別于其他哺乳類動物的重要特征，社會認(rèn)知功能的受損是癲癇患者的主要功能障礙，也是阻礙其融入社會的重要原因[3]。心理理論作為社會認(rèn)知功能的重要成分，指的是一種通過揣測別人的心理狀態(tài)從而理解其行為的能力，對于維持正常的學(xué)習(xí)、工作、交友至關(guān)重要[4]。既往研究[10]顯示，人在4 歲時就獲得了心理理論能力，也就是說，那個時候就可以根據(jù)一個人的愿望、信念來理解他人的行為。4歲能通過一級錯誤信念故事[10]，6歲能通過二級錯誤信念故事[7]，心理理論能力的發(fā)展在9～11歲達(dá)高峰。本研究選取9～14歲的兒童作為研究對象，避免年齡依賴性引起的假陽性結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示：在心理理論任務(wù)之二級錯誤信念任務(wù)、失言識別任務(wù)中，癲癇組兒童得分明顯低于對照組；癲癇患兒的認(rèn)知心理理論和情感心理理論得分均明顯低于對照組，提示癲癇患兒心理理論能力全面受損。以上結(jié)果與既往研究基本一致，盡管使用的范式不同[2,6]。既往研究[4,11]表明，參與心理理論的腦區(qū)為前顳葉、楔前葉、后顳上溝、顳頂交界區(qū)、內(nèi)側(cè)前額葉、扣帶回等。局灶性癲癇因放電涉及以上腦區(qū)可表現(xiàn)出心理理論的損害。本研究未顯示全面性發(fā)作與部分性發(fā)作心理理論能力存在差異。其可能的解釋是：全面性癲癇患者存在潛在的皮層及皮層下結(jié)構(gòu)改變和皮層-丘腦網(wǎng)絡(luò)連接能力的下降，比如前內(nèi)側(cè)丘腦、內(nèi)側(cè)前額葉和楔前葉、后扣帶回皮層[12]。

有關(guān)癲癇疾病本身因素對心理理論能力的影響國外報道結(jié)果不盡一致，國內(nèi)未見相關(guān)報道。Kirsch et al[13]認(rèn)為反復(fù)的癲癇放電會對癲癇兒童的社會交往及心智發(fā)展造成不良影響，進(jìn)而影響患者的社會適應(yīng)能力及社會競爭力。本研究結(jié)果也顯示：癲癇發(fā)作控制與否與二級錯誤信念測試題得分、失言故事測試題得分、認(rèn)知成分得分、情感成分得分均呈正相關(guān)性，提示控制癲癇發(fā)作可以提高患兒心理理論能力。本研究還顯示學(xué)齡期癲癇兒童的心理理論能力與病程呈負(fù)相關(guān)性，即癲癇病程越長心理理論能力損害越嚴(yán)重，此結(jié)果與Raud et al[2]研究結(jié)果不一致。Raud et al[2]的研究對象為塔爾圖的癲癇患兒(7～12歲)35例，采用的范式為錯誤信念、謊言、諷刺故事，病程(1.38±1.48)年，其研究未顯示心理理論與病程的相關(guān)性，與之相比，本研究的研究對象的文化差異、研究范式差別、病程跨度差異可能造成研究結(jié)果的不一致。本研究未發(fā)現(xiàn)發(fā)作類型、首發(fā)年齡、受教育年限、藥物等因素對心理理論能力的影響，與既往研究結(jié)果不完全一致。Giovagnoli et al[14]認(rèn)為額葉癲癇患者的心理理論能力與首發(fā)年齡存在相關(guān)性，早發(fā)癲癇患者(平均7歲)的情感心理理論明顯差于晚發(fā)者(平均24歲)，但認(rèn)知心理理論的組間差異不明顯。與之相反，Schacher et al[15]則認(rèn)為癲癇患者的心理理論是一種獨(dú)立的認(rèn)知損傷成分，與年齡、智力、教育年限、病程、發(fā)作頻率均無關(guān)，但其研究針對的是成年內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者，研究對象的不同可能造成相關(guān)差異。

綜上所述，原發(fā)性或可能癥狀性癲癇兒童存在心理理論能力的缺陷，認(rèn)知成分和情感成分同時受損，其損害可能受病程、發(fā)作控制的影響。該研究結(jié)果對于理解癲癇患者神經(jīng)行為問題、指導(dǎo)非藥物治療有一定的意義，特別對有相關(guān)認(rèn)知損害的兒童盡早行認(rèn)知訓(xùn)練，有助于其更好地適應(yīng)社會，擁有更高質(zhì)量的生活。

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