剪切波速度比值對乳腺病灶的診斷價(jià)值

張 杰，隋秀芳，張 行，葉 磊

乳腺疾病的發(fā)生受環(huán)境及遺傳因素影響。隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，乳腺病灶患者在人群中所占的比例逐年增加，乳腺癌是目前城市女性惡性腫瘤第一位、農(nóng)村女性惡性腫瘤第二位，是女性癌癥死亡的主要原因[1]。乳腺惡性病灶以乳腺非特殊性癌(浸潤性導(dǎo)管癌)最常見，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以骨轉(zhuǎn)移最多見，嚴(yán)重影響了患者的生存率，預(yù)后較差。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷乳腺癌患者十分重要。目前超聲彈性成像是一個(gè)研究熱點(diǎn)，并出現(xiàn)了多種分析方法，例如：彈性成像與二維圖像的面積比、應(yīng)變率比、彈性圖像的評分、分級等。而該研究通過比較乳腺病灶及周圍腺體的剪切波速度值(shear wave velocity，SWV)來判斷乳腺病灶的良惡性，提供了新的診斷思路。

1 材料與方法

1.1病例資料收集2015年3月～2017年1月于安徽省立醫(yī)院就診,經(jīng)病理證實(shí)的175例患者，共179個(gè)乳腺病灶，患者年齡12～77歲，中位年齡為42歲，均為女性，患者以乳房疼痛、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷刺痛、腋下包塊、乳房觸診包塊、體檢顯示腋窩淋巴結(jié)腫大、健康體檢及乳腺癌術(shù)后、纖維腺瘤、穿刺活檢證實(shí)為乳腺癌、膽囊癌、直腸癌已確診等病史就診。乳腺病灶實(shí)性成分大小≥聲觸診組織量化成像取樣框大小，即乳腺病灶橫徑≥6 mm及縱徑≥5 mm，避免測量時(shí)包含了液性成分、周圍脂肪和腺體組織。

1.2儀器與方法采用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，9L4(4～9 MHz)，配有圖像分析及后處理軟件?；颊邫z查體位均取仰臥位，雙手上舉充分暴露雙側(cè)乳房，整個(gè)檢查過程中要求患者處于安靜、放松狀態(tài)。所有納入標(biāo)準(zhǔn)的病灶接受常規(guī)超聲和聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification，VTQ)檢查，VTQ檢查由兩位熟練的檢查醫(yī)師測量。

檢查醫(yī)師先對雙側(cè)乳房進(jìn)行全面掃查，確認(rèn)是否單發(fā)、多發(fā)或存在衛(wèi)星灶，而后對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺病灶進(jìn)行彈性成像檢查，VTQ檢查時(shí)要求檢查醫(yī)師不能人為施壓，并且患者需屏住呼吸。首先，在患者乳房皮膚表面涂抹一定量的耦合劑，探頭輕置其上且探頭方向?yàn)槠叫杏谌橄傧袤w分布方向的放射狀，將取樣框置于病灶實(shí)性成分和周圍同一深度腺體中，測量時(shí)兩個(gè)部位分別要求患者屏住呼吸時(shí)間5 s以上，在病灶測量之前操作者之間處于盲測，要求在病灶的同一位置、方向連續(xù)測值5次，在測量周圍腺體時(shí)同樣要求兩位檢查醫(yī)師在同一部位、方向。乳腺病灶和周圍腺體的SWV是去除每位檢查醫(yī)師測量的最大值和最小值后，再將兩位檢查醫(yī)師所測的腫塊SWV計(jì)算以平均值作為最后診斷值。最后，將乳腺病灶的SWV除以周圍腺體的SWV，得出剪切波速度比值。通過繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，找出乳腺病灶的SWV和剪切波速度比值在鑒別乳腺良惡性病灶上的最佳數(shù)值(臨界值)，統(tǒng)計(jì)分析VTQ檢查診斷乳腺良惡性病灶的意義。

在排除取樣框位于病灶鈣化及囊性部分中，對于測量值中出現(xiàn)X.XX m/s，推測該測值為超過上限值的SWV，則SWV取9.0 m/s[2]。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)乳腺病灶的SWV以3.54 m/s和剪切波速度比值以2.66倍為界值判斷乳腺病灶的良惡性。

1.4質(zhì)量控制VTQ檢查時(shí)，對于兩位檢查醫(yī)師測值結(jié)果存在較大的測量差異，則要求第三位檢查醫(yī)師進(jìn)行測量，同樣處于盲測，最后取測量差異較小的兩位檢查醫(yī)師的測值結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1一般結(jié)果本組資料患者乳腺病灶好發(fā)部位以位于雙側(cè)乳腺的外上象限居多，病灶最大長徑為6～75 mm，平均大小為(20.70±9.39)mm，惡性乳腺病灶患者年齡77～28(49.39±9.92)歲，良性乳腺病灶患者年齡77～12(35.62±11.87)歲，惡性病灶SWV(5.98±2.65)m/s，良性病灶SWV(2.26±1.09)m/s。惡性病灶的剪切波速度比值(4.76±2.41)倍，良性病灶的剪切波速度比值(1.81±0.65)倍。乳腺病灶的SWV和乳腺病灶與周圍腺體的剪切波速度比值在鑒別乳腺良惡性病灶兩組間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.227、10.088，P=0.000)。ROC曲線分析得出乳腺病灶SWV及剪切波速度比值的曲線下面積分別為0.732和0.721，見圖1。

2.2病理結(jié)果179個(gè)乳腺病灶病理類型及相應(yīng)個(gè)數(shù)見表1。

2.3乳腺病灶剪切波速度與病理結(jié)果對照乳腺病灶剪切波速度與病理結(jié)果比較見表2。通過統(tǒng)計(jì)分析得出乳腺病灶SWV在診斷乳腺病灶上的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率、約登指數(shù)分別為77.46%(55/71)、93.52%(101/108)、88.71%(55/62)、86.32%(101/117)、87.15%(156/179)、0.709 8。

圖1 SWV和剪切波速度比值的ROC曲線

2.4剪切波速度比值與病理結(jié)果對照乳腺病灶與周圍腺體剪切波速度比值與病理結(jié)果比較見表3。 通過統(tǒng)計(jì)分析得出乳腺病灶與周圍腺體剪切波速度比值在診斷乳腺病灶上的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率、約登指數(shù)分別為77.46%(55/71)、90.74%(98/108)、84.62%(55/65)、85.96%(98/114)、85.47%(153/179)、0.682 0。

表1 179個(gè)乳腺病灶病理類型及相應(yīng)個(gè)數(shù)[n(%)]

3 討論

在進(jìn)行乳腺疾病診斷研究的3年中，175病例中越來越多的惡性乳腺疾病趨向年輕化，無論是在生理上、精神上都給女性患者帶來更大痛苦。只有早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，才能為患者的治療效果和預(yù)后提供幫助[3]。超聲檢查技術(shù)具有操作簡單、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受，也是乳腺包塊的首選檢查技術(shù)[4]，在篩查過程中，最終是為了提高乳腺良惡性病灶診斷準(zhǔn)確率。

表2 乳腺病灶剪切波速度與病理結(jié)果比較

表3 乳腺病灶與周圍腺體剪切波速度比值與病理結(jié)果比較

圖2 乳腺腺病伴纖維腺瘤病理結(jié)果

圖3 浸潤性導(dǎo)管癌病理結(jié)果

目前，超聲彈性成像技術(shù)是一個(gè)研究熱點(diǎn)。超聲彈性成像在研究領(lǐng)域中存在多種彈性成像方法，不同的彈性成像方法的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，由于不同廠家的生產(chǎn)技術(shù)及參數(shù)不同，同樣的彈性成像方法診斷標(biāo)準(zhǔn)也具有差異[5-12]。本研究應(yīng)用的就是其中的一種，即聲脈沖彈性成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)，ARFI是一種表示組織彈性定量的新超聲彈性技術(shù)，是剪切波彈性成像的一種，其原理是通過超聲波向受檢組織施加壓力、發(fā)射低頻脈沖或振動，超聲波在傳播過程中能量和動量密度因?yàn)槲?、散射或反射而發(fā)生變化，接收信息后計(jì)算局部組織形變后產(chǎn)生的縱向位移及橫向剪切波速度，直接揭示了組織的物理性質(zhì)。ARFI的兩種成像模式有兩種，包括聲觸診組織成像和VTQ，本研究應(yīng)用的是后者。VTQ檢查是一種定量分析技術(shù)，是通過組織受到輻射力激發(fā)后，接受產(chǎn)生的橫向剪切波而以量化剪切波速度圖像顯示[13-14]。與常規(guī)超聲BI-RADS相比，ARFI是從組織結(jié)構(gòu)成分上來診斷乳腺病灶的良惡性，而不同于病灶的二維聲像圖特征。

本研究中剪切波速度比值方法在診斷乳腺病灶的準(zhǔn)確率為85.47%(153/179)，惡性病灶的剪切波速度比值(4.76±2.41)倍，良性病灶的剪切波速度比值(1.81±0.65)倍，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出，剪切波速度比值在診斷良惡性乳腺病灶中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能夠有效鑒別診斷乳腺良惡性病灶。如圖2、3，剪切波速度比值以2.66倍準(zhǔn)確地判斷出乳腺病灶的良惡性。乳腺病灶SWV在診斷乳腺病灶上的準(zhǔn)確率為87.15%(156/179)，相比于剪切波速度比值，乳腺病灶的SWV的診斷準(zhǔn)確率稍高，雖然兩種檢查方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是更加說明了VTQ檢查在診斷乳腺疾病中具有重要的意義。

本組資料研究VTQ技術(shù)同樣存在一定的不足之處：① 在多次測量乳腺病灶的SWV中，需要患者屏住呼吸時(shí)間5 s，對某些患者來說難以堅(jiān)持，并且由于VTQ檢查本身的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致SWV可重復(fù)性較差，同一診斷醫(yī)師對同一病灶同一部位的測量結(jié)果差異有可能仍很大，敏感度較低；② 在排除取樣框位于乳腺病灶囊性或鈣化成分后，SWV出現(xiàn)X.XX m/s，本研究推測是9.0 m/s，但是大數(shù)據(jù)會明顯降低診斷的敏感度及陽性預(yù)測值。盡管VTQ技術(shù)存在不足之處，但是相信隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，隨著后處理軟件的不斷更新，聲脈沖輻射力成像技術(shù)會不斷地強(qiáng)化，彌補(bǔ)不足，有效地診斷乳腺良惡性病灶，廣泛應(yīng)用于臨床工作中，成為診斷的有力助手，為患者生活質(zhì)量提供可靠保障。

剪切波速度比值可以較準(zhǔn)確的診斷出乳腺病灶的良惡性，聯(lián)合乳腺病灶SWV值可以更準(zhǔn)確診斷。VTQ為臨床提供一種簡便、無創(chuàng)定量判斷乳腺病灶良惡性的新方法，在臨床工作中，提供了多方面、有價(jià)值的診斷思路。

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