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    以肝腎為中心的辨證與辨病結(jié)合論治中樞脫髓鞘疾病

    2018-01-31 06:43:44
    關(guān)鍵詞:中醫(yī)學(xué)多發(fā)性肝腎

    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腦病科,上海 201203

    中樞脫髓鞘疾?。╟entral demyelinated disease,CDD)是指發(fā)生在腦和脊髓的一組雖然病因和臨床表現(xiàn)各異、但有類同特征的急性發(fā)作或慢性損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其病理特征為神經(jīng)纖維的髓鞘脫失,而神經(jīng)元細(xì)胞體及其軸索保持相對完整[1]。CDD包括遺傳性和獲得性2大類。遺傳性CDD與突變基因有關(guān),無有效治療手段(不在本文討論之列)。獲得性CDD包括多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)、視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)、同心圓硬化(concentric sclerosis)和急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM) 等, 可由病毒感染引起自身免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)所致,臨床癥狀復(fù)雜多變。

    1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CDD臨床特征的認(rèn)識

    在獲得性CDD中,不同疾病的臨床特征既有個性也有共性。MS的首發(fā)癥狀常為視力障礙,其他癥狀可表現(xiàn)為一個或多個肢體的局部無力、麻木、刺痛感或束帶感,也可有脊髓橫貫性損害表現(xiàn)(出現(xiàn)“脊髓休克期”,病損平面以下深、淺感覺消失,植物神經(jīng)功能障礙),可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,病程較久還可出現(xiàn)肌肉痿弱無力和萎縮等。MS可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期,也可出現(xiàn)復(fù)發(fā)—緩解或進(jìn)行性加重。NMO好發(fā)于女性,常伴有其他自身免疫性疾病,如甲狀腺炎、干燥綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,可有單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊癥狀;單相病程表現(xiàn)為迅速進(jìn)展,并相繼出現(xiàn)視神經(jīng)炎和脊髓炎癥狀,少數(shù)慢性起病者病情可在數(shù)月內(nèi)穩(wěn)步進(jìn)展,呈進(jìn)行性加重。NMO與MS具有一些相同的癥狀。同心圓硬化好發(fā)于青壯年,國內(nèi)報道以女性患者居多,而國外報道以男性患者略多。同心圓硬化的臨床癥狀缺乏特異性,多數(shù)患者以精神障礙(如淡漠、反應(yīng)遲鈍等)發(fā)病,也可表現(xiàn)為與病灶對應(yīng)的神經(jīng)功能缺損或刺激癥狀(如失語、癇性發(fā)作等)。ADEM大多發(fā)生在感染、出疹和免疫接種之后,多見于兒童和青壯年,可表現(xiàn)為頭痛、頸項強直、嗜睡和腦病等癥狀,也可表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害的各種癥狀,包括癲癇、偏癱、截癱、共濟失調(diào)、失語和二便失禁等,可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)發(fā)生急性進(jìn)展,嚴(yán)重者可發(fā)生肢體強直和昏迷,大多為單相病程[2]。

    獲得性CDD共同的臨床特征總結(jié)如下:(1)大多有誘因,如感染、預(yù)防接種、出疹、分娩等免疫誘導(dǎo)因素;(2)有肢體感覺或運動障礙;(3)有高級神經(jīng)功能癥狀,如嗜睡、反應(yīng)遲鈍、癲癇、精神障礙和認(rèn)知功能障礙等;(4)病程由輕至重呈漸進(jìn)性進(jìn)展,或呈現(xiàn)復(fù)發(fā)—緩解病程;(5)可有脊髓感覺平面障礙或橫貫性損害表現(xiàn);(6)激素等免疫治療大多有效[3]。

    2 CDD的中醫(yī)診斷和治療

    2.1 中醫(yī)學(xué)對CDD的認(rèn)識

    CDD是一類疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機制尚未明確;而從中醫(yī)角度對CDD的病因和病機進(jìn)行闡述時就更為復(fù)雜,且這類疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,病證互不統(tǒng)一[4]。在中醫(yī)典籍中,無脫髓鞘疾病的相關(guān)描述,也無疑似病例的完整病案記錄,只能根據(jù)CDD共同的臨床表現(xiàn),將其歸為中醫(yī)的不同證候。

    在感染和預(yù)防接種等免疫刺激下出現(xiàn)以肢體無力和癱瘓為主的患者,在急性期或初發(fā)時可以按照中醫(yī)由外感入里的六經(jīng)辨證順序進(jìn)行辨證論治;在疾病的慢性期或復(fù)發(fā)—緩解階段,由于失神經(jīng)營養(yǎng)作用而出現(xiàn)的肢體肌肉萎縮無用,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“痿證”“風(fēng)痱”[5]。肢體痿弱無力并伴有肌肉僵硬或出現(xiàn)頸項強直者,可按照中醫(yī)學(xué)的“痙證”辨證論治;以語言障礙為主并伴有肢體無力、癱瘓的患者,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“喑痱”[6];出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知障礙者,可按照中醫(yī)學(xué)的“呆病”進(jìn)行辨證論治[7];以慢性頭暈為主者,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”;以走路不穩(wěn)、共濟失調(diào)為主者,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“痿蹙”或“骨繇”[8];以視力障礙為主者,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“視瞻昏渺”“青盲”等。近代以來,中醫(yī)學(xué)逐漸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合而發(fā)展為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)[9]。應(yīng)在CDD現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的診療特色,不斷完善CDD的中西醫(yī)結(jié)合診治[10]。

    2.2 以肝腎為中心對CDD辨證論治

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎臟精氣不足是導(dǎo)致CDD發(fā)病和疾病進(jìn)展的原因之一。腎為先天之本,腎的主要功能是藏精,主生長、發(fā)育和生殖,主水,主納氣,與機體的免疫力和抵抗力密切相關(guān)。鄭紹周根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·痿論》提出“腎虛氣熱”[11],認(rèn)為腎精不足、髓??仗撌荕S的發(fā)病基礎(chǔ)。先天稟賦不足或正氣虧虛時,五勞七傷或大病更進(jìn)一步損傷臟腑,腎精虧耗,精不化氣,導(dǎo)致腎氣虛弱;腎精虧虛,髓海失養(yǎng),則出現(xiàn)視物昏花、腦轉(zhuǎn)耳鳴,甚至健忘失聰。各種原因?qū)е履I陽虧虛,陽氣不足,肌肉百骸失與溫煦濡養(yǎng),則有畏寒肢冷、腰膝酸軟、肢體無力,甚至肌肉萎縮、強直癥狀;嚴(yán)重者失去矯健步態(tài),出現(xiàn)平衡障礙和步態(tài)不穩(wěn)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》提出“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久行傷筋,久坐傷骨,是謂五勞所傷”。五勞對應(yīng)五臟,但最終都傷及腎臟。腎為五臟之本、元氣之根;如果元氣不足,則推動、溫煦、防御能力低下,易于被外邪侵襲,謂之“邪之所湊,其氣必虛”。

    肝臟精氣不足是引起CDD各種癥狀的病因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“有諸內(nèi)必形于外”,通過對CDD臨床癥狀進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)許多癥狀與中醫(yī)肝功能失調(diào)有關(guān)。MS與NMO患者有多種不同的主訴及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)。由視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等引起的視神經(jīng)及其周邊病變,可伴有眼球癥狀如脹痛、眼震等,這些癥狀與中醫(yī)肝經(jīng)的循行部位以及肝臟的功能失調(diào)密切相關(guān)?!案伍_竅于目,肝和則目能辨五色”,從肝論治眼疾已是中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師常用的論治方法。肝氣疏泄調(diào)達(dá)、精血充足是眼目能視或眼目功能保持正常的物質(zhì)基礎(chǔ),肝之精血的有效循環(huán)與正常的新陳代謝是眼目能視的必要條件。肝主筋,又主控全身氣血的暢通,在一定意義上有協(xié)調(diào)全身平衡的功能。MS和NMO的小腦損傷可引起共濟失調(diào)、震顫等癥狀,大腦和脊髓損傷可引起肢體無力甚至癱瘓(截癱、偏癱、單癱、四肢癱等),均可由中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的肝臟功能損害予以解釋?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”?!度彘T事親》更進(jìn)一步指出“掉搖眩運,非風(fēng)木之象乎?迂曲勁直,非風(fēng)木之象乎?手足掣顫……筋急攣搐……皆是厥陰肝之用也”。中醫(yī)學(xué)從生理角度認(rèn)為,肝臟對機體運動功能具有調(diào)節(jié)和控制作用;從病理角度認(rèn)為,肝功能失調(diào)能夠影響人體的運動功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“肝主筋”。“筋”是人體的運動器官,為機體的運動提供動力,正如《釋名》所云:“筋,力也,肉中之力氣之元也,靳固于身形也”;筋又是人體運動的控制器官,在某種意義上具備類似神經(jīng)支配肌肉的功能[12]?!鹅`樞·經(jīng)筋》所述“足太陽之筋,起于足小趾……其病……項維筋急,肩不舉……”“足少陽之筋……頸維筋急,從左之右,右目不開……左絡(luò)于右,故傷左角,右足不用,名曰維筋相交”,這些描寫與神經(jīng)病學(xué)定位損傷相似,也表明了人體運動功能的損傷與肝臟功能的失調(diào)有關(guān)[13]。CDD患者還可出現(xiàn)認(rèn)知與精神異常,表現(xiàn)為情感淡漠、注意力不集中、情緒波動、抑郁等,嚴(yán)重者會發(fā)生癲癇和昏迷。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,主管精神與情緒的變化的臟器亦是肝臟?!鹅`樞》也提及“肝藏血,血舍魂”“隨神往來者,謂之魂”。“魂”是五臟精氣化生的精神情志活動,也是認(rèn)知反應(yīng)能力的一種表現(xiàn)狀態(tài)。精神狀態(tài)的變化與肝功能失調(diào)有關(guān),肝失疏泄可出現(xiàn)“令人喜怒”“善悲恐”“倡愷情不樂”“忿忿如怒”“恐畏”“精神驚悸不安”等癥狀。許多研究發(fā)現(xiàn),肝臟與機體的免疫能力和免疫調(diào)節(jié)密切相關(guān),肝臟還參與免疫物質(zhì)的生成[14-17]。

    國內(nèi)報道MS、NMO和同心圓硬化患者以青年女性居多[18],因女子陰氣盛而陽氣弱;并且發(fā)病多集中在高緯度的寒冷地區(qū)。高緯度地區(qū)陰寒之氣偏盛,同氣相求,則陽氣更易損耗。女子發(fā)病較多也與肝腎有關(guān)。肝為藏血之臟,女子以血為用,CDD易出現(xiàn)的麻木、拘攣等癥狀均為肝血虛損表現(xiàn)。肝虛日久,子盜母氣,必然耗傷腎精,形成腎精不足或腎陰虛;肝腎不足,水不涵木,陽亢內(nèi)動,則會出現(xiàn)肢體拘攣、麻木、頭暈、視物不清、潮熱煩躁;日久腎精不足,髓海空虛,各種中樞神經(jīng)癥狀也隨之出現(xiàn);癥狀可輾轉(zhuǎn)反復(fù),呈復(fù)發(fā)—緩解病程。

    2.3 以心脾為靶點對CDD進(jìn)行診治

    作者認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的CDD一類疾病與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的肝腎物質(zhì)基礎(chǔ)(精、氣、血)虧損和功能失調(diào)有關(guān)?!罢龤狻本哂械钟庑?、維護(hù)臟腑陰陽平衡的能力,相當(dāng)于人體的“免疫物質(zhì)”;而正氣的物質(zhì)基礎(chǔ)為“精、氣、血”,精血的正常輸布以及病理狀態(tài)下被運送至病變部位以對抗邪氣時,除了與肝腎相關(guān)外,也與心脾功能相關(guān)。心是人體的“君主”,對各臟器和物質(zhì)具有統(tǒng)領(lǐng)和主宰的作用,因此其在CDD所致的高級神經(jīng)功能損傷過程中顯得尤為重要。在治療情感障礙、淡漠、癲癇甚至昏迷時,要注意重視“心主神志”的功能[19]。心通過搏動將血液輸送至全身,為各組織器官的活動提供養(yǎng)分,并帶走代謝產(chǎn)物,可以維持正常的新陳代謝,以改善免疫功能。木得土而運,肝與脾胃共同完成衛(wèi)氣、營氣和津液的生成,并以水谷精微滋養(yǎng)先天之精,使元氣旺盛。血亦是人體正氣之一,其中也包含免疫物質(zhì)。肝與脾胃除了具備“中焦受氣取汁,變化而赤”的造血功能外,其本身亦能生血。CDD在機體免疫力低下或免疫刺激的情況下易于發(fā)生,并在初發(fā)期以急性起病,此后則以復(fù)發(fā)—緩解病程為特點呈現(xiàn)進(jìn)行性加重。作者認(rèn)為,應(yīng)以肝腎為中心,以心脾兩臟為靶點,診治CDD。

    3 小 結(jié)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的中樞神經(jīng)髓鞘物質(zhì)基礎(chǔ)可能是中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的肝腎之“精”,而髓鞘的營養(yǎng)和修復(fù)需要肝臟疏泄調(diào)達(dá)和輸布津液功能的正常運行。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CDD的病因為正氣虛于內(nèi)、外邪感于外而發(fā)病,并且按一定規(guī)律進(jìn)行性加重;其基本病機為正虛邪戀、虛實夾雜,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》提及的“正氣存內(nèi),邪不可干……”“邪之所湊,其氣必虛……”。在治療CDD這類急慢性病變時,中醫(yī)藥有著較為廣闊的應(yīng)用前景。本文總結(jié)了CDD發(fā)生和發(fā)展的中醫(yī)學(xué)理論。作者認(rèn)為,在治療CDD時,應(yīng)把握中醫(yī)辨證論治原則,在辨證論治用藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)添加辨病論治的經(jīng)驗用藥,以期達(dá)到更好的療效。

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